Механизмы развития диабетической нейропатии

Это осложнение встречается приблизительно у 60% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Различают несколько типов диабетической нейропатии:

1. Дистальную симметричную полинейропатию.

2. Автономную нейропатию.

3. Транзиторные асимметричные нейропатии.

Чаще всего у пациентов с СД1 или СД2 развивается дистальная симметричная полинейропатия. Она характеризуется преимущественным поражением периферической нервной системы с нарушением чувствительности – снижением чувствительности по типу «перчаток» или «носков», появлением чувства онемения конечностей, чувства «ползания мурашек» в конечностях. Расстройства чувствительности вначале затрагивают более дистально расположенные части конечностей, затем в патологический процесс вовлекаются и проксимальные их отделы. Морфологически дистальная симметричная полинейропатия характеризуется демиелинизацией нервных волокон, уменьшением количества нервных волокон в единице объема ткани, нарушениями процессов регенерации нервных волокон, а также повреждением сосудов микроциркуляторного русла, кровоснабжающих нервы. Патогенез симметричной дистальной диабетической полинейропатии представлен на рис. 17.

Автономная нейропатия чаще развивается у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа. Ее основным проявлением является недостаточность функционирования автономной нервной системы. Так, у пациентов отмечается тахикардия в покое, ортостатическая гипотензия, эректильная дисфункция у мужчин, недержание мочи, гастропарез, склонность к обстипации, или наоборот, к диарее, сухость кожи нижних конечностей, избыточная потливость верхней половины туловища, а также выраженная потливость во время приема пищи. Важнейшим следствием автономной нейропатии также является снижение ответа на действие глюкагона и адреналина при гипогликемии.

Транзиторные мононейропатии или множественные нейропатии чаще встречаются у пациентов, страдающих СД2, в результате окклюзии кровеносных сосудов и ишемии соответствующих нервов. Наиболее часто поражается III пара черепных нервов. Клинически такое осложнение характеризуется болью и снижением двигательной активности мышц, иннервируемых пораженным нервом.

 

 

 

Рис. 17. Механизмы развития дистальной симметричной

Полинейропатии при сахарном диабете

 

 

Диабетические макроангиопатии и вторичный иммунодефицит

Основным звеном патогенеза всех макроангиопатий, т.е. поражений крупных сосудов, является атеросклероз, т.е. хроническое воспалительное заболевание, поражающее сосуды преимущественно эластического и мышечно-эластического типов. У лиц, страдающих сахарным диабетом, скорость развития атерогенеза заметно возрастает. В настоящее время сахарный диабет считают одним из главных модифицируемых факторов риска развития атеросклероза.

Необходимо упомянуть и о частом осложнении сахарного диабета – «диабетической стопе». Оно развивается приблизительно у 15% пациентов, страдающих сахарным диабетом, а у 2% из них приводит к ампутации стопы. Развитие этого осложнения ассоциируется с высокой смертностью. Около половины пациентов, у которых развилась «диабетическая стопа», погибают в течение 3 лет после ее развития. Пусковыми факторами «диабетической стопы» являются различные микротравмы стоп, которые большинство пациентов не чувствуют из-за наличия у них симметричной дистальной полинейропатии. Далее в ответ на повреждение развивается воспаление, которое у пациентов с сахарным диабетом контролируется плохо из-за действия следующих факторов:

ü Макроангиопатий и микроангиопатий, приводящих к нарушение регионарного кровотока в очаге воспаления;

ü Вторичного иммунодефицита, характеризующегося угнетением реакций клеточного и гуморального иммунитета, а также нарушением фагоцитарной активности нейтрофилов. В результате вторичного, т.е. приобретенного иммунодефицита у пациентов с СД часто развиваются не только поражения мягких тканей стоп, но и грибковые инфекции различной локализации, периодонтит, туберкулез и др. инфекционные заболевания.

ü Нарушения механизмов заживления ран.

Поэтому у таких пациентов даже незначительная травма кожи стопы, например, неглубокий порез кожи при педикюре, может привести к развитию гангрены и послужить поводом для ампутации стопы или пальцев стоп. В связи с этим пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны правильно соблюдать технику гигиенического ухода за стопами.

 

1. Краткая патофизиологическая характеристика

Метаболического синдрома

Впервые термин «метаболический синдром» был предложен G.M. Reaven в 1988 г. К сегодняшнему моменту известно не менее 16 альтернативных названий этого синдрома, среди которых наиболее известны «синдром Х» и «смертельный квартет». Последнее название отражает, во-первых, четыре основных компонента метаболического синдрома (ожирение по андроидному типу, сахарный диабет или инсулинорезистентность, атерогеннная дислипопротеинемия и артериальная гипертензия), и во-вторых, высокую смертность этой группы лиц от заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь, от инфаркта миокарда и его осложнений, а также мозгового инсульта.

В последние годы распространенность метаболического синдрома в индустриально развитых странах постоянно возрастает, приобретая характер «эпидемии». Так, в США диагноз «метаболический синдром» установлен у 25% населения. Целесообразно привести ниже важнейшие диагностические критерии метаболического синдрома, предложенные экспертами в 2002 г. (National Cholesterol Education Program, NCEP, 3^rd report, табл. 4). Важнейшие звенья патогенеза метаболического синдрома изображены на рис. 18.

При центральном, или висцеральном ожирении, или ожирении по андроидному типу в крови пациента повышено содержание свободных жирных кислот (СЖК). Они способствуют развитию жирового гепатоза, повышению образования в печени ЛПНП, ЛПОНП и ТГ, а также снижению образования ЛПВП. Кроме того, под действием СЖК нарушается чувствительность гепатоцитов и скелетных мышц к действию инсулина. Образование гликогена в клетках печени уменьшается. В мышцах увеличивается содержание триглицеридов, что также способствует развитию инсулинорезистентности.

 

Рис. 18. Важнейшие механизмы развития метаболического синдрома (в соответствии с Fauci A.S., Kasper D.L., Braunwald E., et al., с дополнениями) См. объяснения в тексте

Гипергликемия, а также увеличение содержания в крови СЖК стимулируют секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы. При этом гиперинсулинемия сочетается с инсулинорезистентностью.

 

 

Таблица 2

Диагностические критерии метаболического синдрома

(в соответствии с NCEP, 2002)

Абдоминальное ожирение (окружность талии у женщин > 88 см, у мужчин > 102 см); Гипертриглицеридемия (> 1,5 г/л); Снижение содержания ЛПВП в крови (у женщин ˂0,4 г/л, у мужчин ˂0,5 г/л); Повышение АД >130/85 мм рт. ст. или ранее выявленная артериальная гипертензия, даже если АД поддерживается на более низком уровне с помощью лекарственной терапии; Гликемия натощак >6,1 ммоль/л.   Наличие у пациента 3 из 5 вышеперечисленных критериев позволяет диагностировать у него метаболический синдром.