Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999г.)

Тип СД	Характеристика заболевания
Сахарный диабет типа 1: n аутоиммунный; n идиопатический	Деструкция В-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной недостаточности инсулина
Сахарный диабет 2-го типа	От преимущественной резистентности к инсулину с относительной недостаточностью инсулина до преимущественного секреторного дефекта с резистентностью к инсулина или без нее
Гестационный сахарный диабет	Возникает во время беременности
Другие типы сахарного диабета*	n Генетические дефекты функции В-клеток n Генетические дефекты в действии инсулина n Болезни экзокринной части поджелудочной железы n Эндокринопатии n Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями n Диабет, индуцированный инфекциями n Необычные формы иммуно-опосредованного диабета n Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД

 

*Другие типы сахарного диабета

* Генетические дефекты функции р-клеток: MODY-1; МODY-2; MODY-3; МODY-4; митохондриальная мутация ДНК; другие.

* Генетические дефекты в действии инсулина: резистентность к инсулину типа А; лепречаунизм; синдром Рабсона-Менденхолла; липоатрофический диабет; другие.

* Болезни экзокринной части поджелудочной железы (ПЖЖ): панкреатит; травма/панкреатэктомия; неоплазии; кистозный фиброз; гемохроматоз; фиброкалькулезная панкреатопатия.

* Эндокринопатии: акромегалия; синдром Кушинга; глюкагонома; феохромоцитома; тиреотоксикоз; соматостатинома; альдостерома; другие.

* Лекарства или химикалии, индуцирующие диабет: вакор; тиазиды; пентамидин; дилантин; никотиновая кислота; a-интерферон; глюкокортикоиды; b-адреноблокаторы; тиреоидные гормоны; диазоксид; другие.

* Инфекции, индуцирующие диабет: врожденная краснуха; питомегаловирус; другие.

* Необычные формы иммунноопосредованного диабета: "Stiff-man"-синдром (синдром обездвиженности); наличие антител к рецепторам инсулина; наличие антител к инсулину; другие.

* Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД: синдромы Дауна, Клайнфелтера, Тернера, Вольфрама, Лоренса-Муна-Бидля, Прадера-Вилли; атаксия Фридрейха; хорея Гентингтона; миотоническая дистрофия; порфирия; прочие.

Определение сахарного диабета типа 1

Сахарный диабет типа 1 – органоспецифическое аутоиммунное заболевание, приводящее к деструкции инсулинпродуцирующих β-клеток островков поджелудочной железы (ПЖЖ), проявляющееся абсолютным дефицитом инсулина (Дедов И.И. и соавт., 2007).

 

Патогенез сахарного диабета типа 1

Для развития СД типа 1 необходимо наличие генетической предрасположенности, маркерами которой являются определенные гены системы HLA (наиболее часто - DR₃, DR₄). Для реализации генетической предрасположенности, то есть для развития СД типа 1 у человека с определенным генотипом, необходимо воздействие провоцирующих внешнесредовых факторов, к которым относятся вирусы, некоторые токсические вещества, белки коровьего молока. Манифестации СД типа 1 у генетически предрасположенных лиц способствуют некоторые вирусы (паротита, врожденной краснухи, цитомегаловирус, вирус Коксаки В₃ и В₄). Показано наличие генетической предрасположенности островкового аппарата к повреждению вирусной инфекцией. Веществами, оказывающими токсическое действие на β-клетки ПЖЖ, являются стрептозотоцин, пентамидин, вакор и некоторые другие.

Воздействие провоцирующего фактора вызывает аутоиммунное воспаление (инсулит) с лимфоцитарной инфильтрацией островков, выработку аутоантител к структурам b-клеток ПЖЖ. Наличие аутоантител к глутаматдекарбоксилазе (GAD65), антиинсулиновых и цитоплазматических аутоантител типично для «аутоиммунного» СД типа 1, который абсолютно превалирует в европейской популяции. Развивающаяся аутоиммунная деструкция b-клеток панкреатических островков приводит к прогрессирующему снижению инсулиновой секреции. При снижении остаточной секреции до 10-15% от нормальных значений, развивается развернутая клиническая картина синдрома абсолютной инсулиновой недостаточности.

В патогенезе СД типа 1 выделяется шесть стадий, которые достаточно медленно прогрессируют, переходя одна в другую.

1) Наличие генетической предрасположенности: наличие определенных генов системы HLA).

2) Триггирование (инициация) иммунных процессов: наличие в сыворотке крови только одного вида антител к антигенам островка ПЖЖ.

3) Стадия активных иммунологических процессов: наличие нескольких типов антител к антигенам островка ПЖЖ.

4) Прогрессивное снижение первой фазы инсулиновой секреции, стимулированной внутривенным введением глюкозы.

5) Манифестный (клинически явный) диабет, возникающий при деструкции 85-90% β-клеток (остаточная панкреатическая секреция сохраняется). Имеются гипергликемия, симптомы диабета, вызванные абсолютной инсулиновой недостаточностью.

6) Полная деструкция β-клеток.

Клинические проявления сахарного диабета типа 1

Диагностика манифестного СД типа 1 обычно не представляет затруднений в связи с яркой клинической картиной. Характерны жалобы на сухость во рту, снижение веса с развитием дефицита массы тела различной степени, чрезмерную жажду (полидипсию), полиурию и поллакиурию, выраженную общую и мышечную слабость, сонливость, резкое снижение трудоспособности, повышенный на начальных стадиях аппетит (полифагия) в случае развития диабетического кетоацидоза сменяет его снижение вплоть до развития анорексии. В типичных случаях клиническая картина развивается в течение нескольких недель

В большинстве случаев выявляется клиническая триада: полиурия, полидипсия и полифагия. При лабораторном обследовании выявляются гипергликемия и глюкозурия. Гипергликемия, вызванная ухудшением утилизации глюкозы тканями вследствие недостаточности инсулина, приводит к глюкозурии. Глюкозурия вызывает осмотический диурез, полиурию и последующую дегидратацию, а также, вследствие потери с мочой энергетических субстратов, снижение веса, несмотря на повышенный (до развития кетоацидоза) аппетит.

СД типа 1 дебютирует в молодом возрасте, преимущественно у детей и подростков (пик манифестации заболевания приходится на 14 лет, однако иногда оно дебютирует на 1-м году жизни). При отсутствии оптимальной компенсации углеводного обмена значительно повышается частота развития инвалидизирующих поздних осложнений СД и смертность у пациентов молодого, трудоспособного возраста. Многочисленными исследованиями, в том числе самым крупным - проводившимся в течение 11 лет и включившего около 10 тысяч пациентов - Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), показано, что поддержание гликемии в пределах, близких к нормальным, снижает риск развития и прогрессирования микроангиопатических осложнений СД типа 1 на 50-80 %.

 

Диагностика и дифференциальная диагностика

СД типа 1

В большинстве случаев СД типа 1 диагностируется на основании выраженной гипергликемии у пациентов с выраженными клиническими проявлениями синдрома абсолютной инсулиновой недостаточности.

В таблице 2 представлены основные дифференциально-диагностические отличия СД типов 1 и 2 (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2007)

Таблица 2.

Дифференциальная диагностика СД типов 1 и 2

Признак	СД типа 1	СД типа 2
Пик манифестации	12-14 лет	40-60 лет
Распространенность	0,2 % (в Европе)	5-7 % (10% лиц старше 60 лет)
Этиология	Аутоиммунная деструкция β-клеток островков ПЖЖ	Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток
Клиническая картина	Похудение, полиурия, полидипсия, кетоацидоз, кетоацидотическая кома	В 2/3 случаев протекает бессимптомно. Умеренная полиурия и полидипсия, зуд слизистых и кожи. В 50% при диагностике заболевания выявляются поздние осложнения
Лечение	Инсулин	Диета, таблетированные сахароснижающие препараты, инсулин