Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Баллард та фізичного розвитку дитини відповідно до терміну гестації

1. Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Баллард

Оцінка фізичного розвитку дитини (маса, зріст, окружність голови) відповідно до терміну гестації

Методологія оцінки гестаційного віку новонародженої дитини за шкалою Балард

- Оцінка за шкалою Балард базується на врахуванні сумарної оцінки показників нервово-м'язової і фізичної зрілості для встановлення гестаційного віку дитини у межах 20-44 тижнів гестації.

- Точність визначення віку як здорової, так і хворої дитини може коливатись в межах двох тижнів гестацїї.

Методика оцінки

 

1.1. Рекомендується позначати (закреслювати) ту клітинку в таблицях нервово-м'язової і фізичної зрілості (додаток №2), яка відповідає певній ознаці у дитини. Це полегшує і прискорює роботу з шкалою, оскільки позначивши клітинку, працівник рухається далі, не зупиняючись.

1.2. Кожен з показників, які входять у шкалу, оцінюють у балах, сума яких може коливатися від 0 до 50.

1.3. Після оцінки всіх ознак нервово-м'язової і фізичної зрілості медпрацівник, що проводив оцінку, підраховує загальну суму балів і за таблицею оцінки зрілості визначає гестаційний вік дитини (додаток №2).

1.4. Якщо неможливо об’єктивно оцінити нервово-м'язову зрілість (наприклад, дитина отримує седативні препарати, або знаходиться на примусовій ШВЛ), результат оцінки фізичної зрілості помножують на 2 і визначають гестаційний вік дитини за таблицею оцінки зрілості.

 

2. Оцінка показників нервово- м'язової зрілості

2.1. Поза новонародженого:

1) спостереження проводять, коли дитина перебуває в стані спокою і лежить на спині;

2) оцінка 0 балів - верхні і нижні кінцівки розігнуті;

3) оцінка 1 бал - початкове згинання нижніх кінцівок у кульшових і колінних суглобах, верхні кінцівки – розігнуті;

4) оцінка 2 бали - сильніше згинання нижніх кінцівок, верхні кінцівки – розігнуті;

5) оцінка 3 бали - верхні кінцівки злегка зігнуті, нижні кінцівки - зігнуті і розведені;

6) оцінка 4 бали - повне згинання верхніх і нижніх кінцівок.

2.2. Квадратне вікно:

1) кисть новонародженого, затиснуту між великим і вказівним пальцями лікаря, згинають у напрямку до передпліччя;

2) під час цієї маніпуляції не можна допускати ротації в променево-зап'ястковому суглобі новонародженого.

2.3. Реакція рук:

1) дитина лежить на спині;

2) верхні кінцівки згинають у ліктьовому суглобі й утримують в такому положенні протягом 5 секунд, а потім повністю розгинають шляхом потягування за кисті і різко відпускають і проводять оцінку;

3) оцінка 0 балів - верхні кінцівки залишаються розігнутими чи мають місце лише їх мимовільні рухи;

4) оцінка 2 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 100-180°;

5) оцінка 3 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90-100°;

6) оцінка 4 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90°.

 

2.4. Підколінний кут:

1) дитина лежить на спині, таз притиснутий до поверхні столу, лікар вказівним пальцем лівої руки утримує стегно в колінно-грудному положенні, а великим пальцем підтримує коліна новонародженого;

2) потім нижню кінцівку розгинають шляхом легкого натискання вказівним пальцем правої руки на задню поверхню надп'ятково-гомілкового суглоба і вимірюють підколінний кут.

2.5. Симптом комірця (косого руху):

1) дитина лежить на спині, верхню кінцівку беруть за кисть і намагаються завести як можна далі за шию над протилежним плечем;

2) здійсненню цього руху допомагають пересуванням ліктя вздовж тіла;

3) оцінка 0 балів - лікоть досягає передньої пахвової лінії;

4) оцінка 1 бал - лікоть знаходиться між серединною лінією тіла і протилежною пахвовою лінією;

5) оцінка 2 бали - лікоть досягає серединної лінії тіла;

6) оцінка 3 бали - лікоть не доходить до серединної лінії тіла.

2.6. Притягання п ятки до вуха:

1) дитина лежить на спині, стопу притягують як можна ближче до голови без особливих зусиль;

2) визначають відстані між стопою і головою, а також ступінь розгинання кінцівки в колінному суглобі;

3) результат оцінюють в балах.

 

Додаток 2 до Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

Рекомендовані об’єми ентерального і парентерального харчування в залежності від маси тіла дитини при народженні і доби життя (ВООЗ, ISBN 9241590351)

1. Добова загальна кількість молока (або рідини) в залежності від доби життя дитини

Маса при народженні, грами	Частота годувань	1 доба	2 доба	3 доба	4 доба	5 доба	6-13 доба	>14 доби
≥ 1500	Щонайменше кожні години	мл/кг	мл/кг	мл/кг	мл/кг	мл/кг	120-180 мл/кг	180-200 мл/кг

 

 

2. Приблизна кількість молока для одного годування в залежності від маси тіла і доби життя дитини кожні 2-3 години з моменту народження

 

 

Маса при народженні, грами	Кількість годувань	При народ-женні	1 доба	2 доба	3 доба	4 доба	доба	доба	≥ 7 доби
1500-1999	8-12	15 мл	17 мл	19 мл	21 мл	23 мл	мл	27 мл	27 і більше мл
2000-2499	8-12	20 мл	22 мл	25 мл	27 мл	30 мл	мл	35 мл	35 і більше мл
2500 і більше	8-12	25 мл	28 мл	30 мл	25 мл	35 мл	40 і більше мл	45 і більше мл	50 і більше мл

 

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко

 

 

Додаток 3 до Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

 

Догляд за новонародженими

з малою масою тіла при народженні за методом "Мати-кенгуру"

Догляд за дитиною за методом „мати-кенгуру” – це нетрадиційний метод догляду за недоношеними новонародженими і/або новонародженими з малою масою тіла при народженні після стабілізації їх стану.

 

1. Завдання методу ”Мати-кенгуру”

1.1. Забезпечити формування тісного психоемоційного зв’язку між матір’ю і дитиною.

 

1.2. Підвищити частоту та тривалість грудного вигодовування.

 

1.3. Знизити ризик нозокоміальних інфекцій.

 

1.4. Сприяти участі родини у виходжуванні дітей з малою масою тіла.

 

1.5. Забезпечити альтернативний підхід до збереження та підтримки температури тіла дитини.

 

1.6. Оптимізувати використання обладнання та людських ресурсів при виходжуванні новонароджених з малою масою тіла.

2. Переваги методу „Мати-кенгуру”

2.1. Покращення поведінки дитини: довше періоди спокою, менше плачу, довші періоди глибокого сну.

 

2.2. Зменшення частоти і важкості епізодів апное.

 

2.3. Скорочення термінів перебування дітей у лікарні.

 

2.4. Матері відчувають більшу компетентність, впевненість та відповідальність при кенгуру-догляді за дитиною.

 

3. Різновиди методу „Мати-кенгуру”

3.1. Пологовий:

- початок у перші хвилини на материнському животі або іншого члена сім’ї.

 

3.2. Надзвичайно ранній:

- початок у пологовому залі між 30-60 хвилинами життя.

 

3.3. Ранній:

- початок у першу добу або години життя після періоду стабілізації в інкубаторі, обстеження та огляду спеціалістів.

 

3.4. Проміжний:

- початок на 5-7 добу життя, коли стан дитини відносно стабільний або повністю стабільний при допоміжній вентиляції.

3.5. Пізній:

- початок після декількох тижнів після народження при повній стабілізації стану новонародженого.

4. Коли можливо розпочинати метод „Мати-кенгуру”

4.1. Організаційні передумови впровадження методу в стаціонарі:

1) наявність затвердженого плану заходів щодо використання методу в установі;

2) наявність підготовленого та навченого персоналу з питань використання методу;

3) створення умов для використання методу в установі: наявність спеціального одягу, приміщення, форм спостереження, обладнання тощо.

 

4.2. Критерії, які визначають готовність матері до використання методу „мати-кенгуру”:

1) бажання матері і родини використовувати метод;

2) фізична та психо-емоційна здатність використовувати метод;

3) наявність потрібного одягу для матері і дитини;

4) дотримання санітарно-гігієнічних вимог;

5) ідеальним вважається початок навчання матері індивідуально у материнський палаті або у неонатальному відділенні. Навчання рекомендовано продовжувати в маленьких групах у спеціальних приміщеннях, обладнаних для кенгуру-адаптації;

6) якщо матір не може виходжувати дитину за методом „мати-кенгуру” за станом свого здоров’я або з будь-яких інших причин, виходжувати дитину може батько або хто-небудь з членів родини за згодою матері.

4.3. Критерії, які визначають готовність дитини до використання методу „мати-кенгуру”:

1) скорегований вік дитини більше 32 тижнів;

2) маса тіла дитини більше 1000 грамів;

3) відносна соматична стабільність;

4) наявність ентерального харчування та встановленої толерантності до їжі;

5) здатність реагувати на зовнішні подразнення та стимуляцію;

6) бажана відсутність постійного внутрішньовенного введення рідини.

5. Дії медпрацівників для впровадження методу „Мати-кенгуру”

5.1. Підтримка і навчання матері:

1) інформувати матір про особливості поведінки та розвитку дітей з малою масою тіла і навчати навичкам догляду;

2) сприяти розвитку позитивних психоемоційних взаємовідносин у парах мати-дитина;

3) адаптувати мати та дитину до грудного вигодовування;

4) надати матері можливість лишати дитину на короткий термін для своїх потреб;

5) забезпечити вільне відвідування членами родини матері і дитини для участі в проведенні методу „мати-кенгуру”;

6) інформувати і навчати матір з питань загрозливих станів у дитини;

7) навчати матір і/або членів родини методам стимуляції та масажу дітей;

8) навчати матір і/або членів родини фізичним вправам та релаксації з дитиною у кенгуру-позиції;

9) демонструвати досвід жінок, які брали участь у попередніх програмах кенгуру-виходжування;

10) навчати матір доглядати її дитину вдома, використовуючи метод „мати-кенгуру”.

5.2. Догляд і спостереження за дитиною під час проведення методу „мати-кенгуру”:

1) допомагати вимірювати температуру тіла дитини щонайменше 4 рази на добу, а після стабілізації температури тіла дитини – не рідше 2 разів на добу;

2) допомагати стежити за станом дитини під час проведення методу „мати-кенгуру” для своєчасного виявлення загрожуючих ознак:

– нерегулярне і неадекватне дихання;

– епізоди апное;

– зниження активності дитини, пригнічення;

– знижений апетит;

– виникнення судом або збудливості;

– діарея;

– часті зригування.

3) допомагати прикладати дитину до грудей і догодовувати її в разі необхідності альтернативними засобами;

4) реагувати на будь-яку інформацію від матері про стан дитини;

5) спостерігати за дитиною в разі короткочасної відсутності матері.

 

 

6. Практичні аспекти впровадження методу „мати-кенгуру

6.1. Підготовка приміщення та обладнання:

1) температура приміщення повинна бути не меншою за 25°С;

2) підготуйте інкубатор або ліжко з підігрівом;

3) підготуйте базове обладнання для реанімації: мішок з маскою;

4) підготуйте кусок м’якої тканини або спеціальну „сумку” для підтримки дитини в позиції „кенгуру”.

6) Підготовка дитини:

1) одягніть на дитину шапочку, шкарпетки і памперс (Рис.8);

2) додатково одягніть на дитину сорочку, але не застібайте її, тому що повинен відбутися контакт «шкіра-до- шкіри» (Рис. 8).

Рис. 8. Підготовка дитини до проведення методу „мати- кенгуру”

6.4. Кенгуру-позиція:

1) розташуйте дитину в вертикальній позиції між грудьми матері (Рис.9 А);

2) голівка, шия, тулуб дитини повинні бути випрямлені;

3) руки дитини повинні знаходитися на грудях у матері;

4) ніжки дитини розташовуються під грудьми матері та є напівзігнуті: така позиція схожа на позицію „жабенятко”;

5) голівка дитини повинна знаходитись під підборіддям матері;

6) зафіксуйте дитину до тулуба матері тканиною або „сумкою” (Рис.9 В);

7) тканина повинна прикривати не всю голову дитини, а тільки її частину до вуха;

8) накрийте дитину одежею матері (Рис. 9 В);

9) необхідно підтримувати дитину під час проведення методу „мати-кенгуру” (рис. 9 В);

10) контакт „шкіра-до-шкіри” бажано підтримувати протягом 24 годин на добу з перервами (коли, наприклад, треба поміняти памперс, чи прийняти душ матері. Тоді батько, чи інший член родити може взяти дитину в контакт „шкіра-до-шкіри”).

А В

Рис.9. Практичні аспекти впровадження методу „мати-кенгуру”

6.5. Дії під час перерв в проведенні методу „мати-кенгуру”:

1) під час перерви в впровадженні методу необхідно взяти дитину однією рукою під шию, іншою рукою під спину (Рис. 10). Необхідно підтримувати нижню щелепу дитини для запобігання блокування дихальних шляхів;

2) швидко покладіть дитину на підігрітий пеленальний стіл і негайно одягніть в шапочку, теплу розпашонку і повзуни;

3) покладіть дитину в інкубатор або ліжко з підігрівом і ретельно контролюйте температуру тіла і загальний стан дитини.

Рис. 10. Положення дитини перед викладанням в ліжко або в інкубатор під час перервив методі „мати-кенгуру”

6.6. Вигодовування дитини під час проведення методу „мати-кенгуру”:

1) слід забезпечити виключно грудне вигодовування при можливості з догодовуванням в разі необхідності зцідженим грудним молоком (Рис. 11);

2) в разі, якщо дитина вигодовується через зонд, необхідно під час годування прикладати дитину до грудей (Рис.12 А);

3) грудне вигодовування може проводитися у декількох модифікаціях в залежності від стану дитини: грудьми матері при положенні дитини під пахвою; прикладання дитини до грудей з підведеним до соска зондом; вигодовування за допомогою шприца або з чашки (Рис.12 В);

4) якщо збільшення маси тіла дитини незадовільне (менше 15 г/кг/добу) внаслідок недостатньої кількості молока у матері, грудне вигодовування доцільно доповнити молочною сумішшю для недоношених дітей.

 

 

Рис. 11. Догодовування дитини з чашки, ложки при грудному вигодовуванні

 

 

 

 

А В

Рис. 12. Прикладання дитини до грудей під час проведення методу „мати-кенгуру” (А) і годування через зонд (В)

 

6.7. При проведенні методу „мати-кенгуру” рекомендовано:

1) в разі, якщо під час проведення методу „мати-кенгуру” матір лежить, необхідно слідкувати, щоб кут нахилу матрацу становив не менше 20° для запобігання гастроезофагального рефлюксу та аспірації у дитини;

2) не сповивати дитину;

3) не годувати/догодовувати дитину з пляшки і соски;

4) не контактувати з хворими новонародженими або дорослими;

5) не тримати дитину поза кенгуру-положення без забезпечення усіх вище перелічених вимог.

 

7. Використання методу „мати-кенгуру” вдома

Метод мати-кенгуру можливо використовувати вдома за умови наявності підтримки підготовленого медичного персоналу.

Література:

1. В.Д. Кохран. Анамнез та об’єктивний огляд новонародженого / Посібник з неонатології: Пер. з англ./ Джон Клоерті, Енн Старк (Ред.). –К.: Фонд допомоги дітям Чорнобиля, 2002. – C.31-36.

2. Знаменська Т.К., Куріліна Т.В. Еволюція кенгуру методу на Україні – проблеми та перспективи// Матеріали українсько-американського навчального семінару-тренінгу "Сучасні тенденції в неонатології: проблеми та перспективи". -Львів, 2003

3. Міжнародна класифікація хвороб та смертей 10 перегляду

4. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 676 від 31.12.2004 „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”

5. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 152 від 04.04.2005 „Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”

6. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 582 від 15.12.2003 „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”

7. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002.стр.138; стр. 60-63

8. Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002. стр.5--9. Модуль 18

9. „Практичний посібник з неонатології” за редакцією Судакара Г. Езутачана, Добрянського Д.О., Львів-Детройт – 2002 стор. 238-240

10. Фенілкетонурія, клініка, діагностика, лікування. МОЗ України. Український центр наукової медичної інформації і патентно - ліцензійної роботи. 2001.С.26-27

11. B. Erenz, M. Jerzykowska, E. Wieja, A. Smorawińska, E. Korman. Wyniki badań przesiewowych w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy u noworodków w Wielkopolsce [Результати скринінгу новонароджених щодо вродженої недостатності щитоподібної залози в Великопольщі] / Postępy w Neonatologii. Nr 9. problemy endokrynologiczne okresu noworodkowego. Poznań 1998.- S. 6

12. Вallard JL, Khoury JC, Weding K et al: New Ballard Score, еxpanded to include extremely premature infants. J Pediatr 1991; 119: 417-423.

13. British Journal of Obstetrics and Gynecology, 1986, V.93, N12, P.1236-1238

14. Brion LP, Bell EF et al “Vitamin E supplementation for preventing of morbidity and mortality in preterm infants”, Cochrane Review, Cochrane Library, 2, 2005

15. Backstrom MC, Maki R, Kuusela AL et al. ”Randomized controlled trial of vitamin D supplementation on bone density and biochemical indices in preterm infants”. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1999 May;80

16. Christensen K. et al. “Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy full-term newborns care versus skin-to-skin or in a cot”. Acta Paediatrica, 1992,81:488-493

17. Carl Kuschel “Ferrous Sulphate”, Newborn Services Drug Protocol, July 2005

18. Charpak N et al. Kangaroo mother versus traditional care for newborn infants ≤ 2000 grams: a randomized controlled trial. Pediatrics, 1997, 100:682-688.

19. Cattaneo N et al., Kangaroo mother for low birthweight infants: a randomized controlled trial in different settings. Acta Paediatrica, 1998, 87:976-985.

20. Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM “Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants”. Cochrane Review. Date edited: 26/02/2003

21. Charpak N et al. Kangaroo mother programme: an alternative way of caring for low birthweight infants one year mortality in two-cohort studies. Pediatrics, 1994,94:804-810.)

22. Charpak N et al. A randomized controlled trial of cangaroo mother care: results of follow-up at 1 year of corrected age. Pediatrics 2001;108:1072-9

23. Dennis E. Mayock, MD. University of Washington Academic Medical Center. Protocol “Apnea” 2000

24. Delange F. Neonatal screening for congenital hypothyroidism: results and perspectives. Horm Res. 1997; 48(2):51-61

25. Darlow BA, Graham PJ et al. “Vitamin A supplementation for preventing morbidity and mortality in very low birthweight infants”, Cochrane Review, Cochrane Library, 4, 2000

26. Essential newborn care. Report of a Technical Working Group Trieste, 25-29 April 1994/ WHO/FRH/MSM/96.13. Geneva, 1996

27. G.M.Gandy. Examination of the neonate including gestational age assessment / Textbook of Neonatology. Ed by N.R.C. Roberton. Churchill Livingstone. Edinburgh London Madrid Melbourne New York and Tokyo, 1992, - P. 199-215

28. „Guidelines for the management of Hypoglycemia”. Jane Harding July 2004, Newborn Services Clinical Guidline

29. Integreted Management of pregnancy and childbirth “Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: A guide for essential practice. WHO, Geneva 2003.Weigh and assess weight gain. K-7., Delivery and immediate postpartum care.D11

30. Fisher C. et al. “Cardiorespiratory stability of premature boys and girls during kangaroo care”. Early Human Development.1998,52:145-153

31. Gabriel Ruiz-Pelaez et al. «Kangaroo Mother Care, an example to follow from developing countries”. BMJ 2004; 329:1179-1181

32. Jane Harding. “Management of Small-or large-for Gestational Age infants on the Postnatal Ward”, newborn Services Clinical Guideline, July 2004

33. “Hepatitis B Vaccine and Hep B Immunoglobulin (HBIG) at Birth. Vaccination Schedule. July 2005. Newborn services Clinical Guideline

34. Hawes J, McEwan P, McGuire W “Nasal versus oral route for placing feeding tubes in preterm or low birth weight infants”. The Cochrane Databasae of Systematic Reviews 2005 Issue 2

35. Koo WW, Krug-Wispe S, Neylan M et al. “Effect of three levels of vitamin D intake in preterm infants receiving hidh mineral-containing milk”. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1995 Aug; 21(2):182-9

36. „Kangaroo mother care”. Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, Geneva, Practical Guide

37. Karlsson H. Skin-to-skin care: heat balance. Arch DisChild, 75: F 130-F 132, 1996/ “Early intervention in premature infants, Evidence Centre Critical Appraisal, Series 2002

38. McCall EM, Alderdice FA et al. ” Intervention to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight babies”. The Cochrane Databasae of Systematic Reviews 2005 Issue 2

39. Puckett RM, Offringa M. “Profylactic vitamiv K deficiency bleeding in neonates”, Cochrane Review, The Cochrane Library, Issue 3, 2005

40. Janet Tucker and William McGuire “Epidemiology of preterm birth ”, BMJ 2004; 329;675-678

41. Rabe H, Reynolds J, Diaz-Rossello J.Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. The Cochrane Database of Systematic Review 2005 Issue 2

42. Respiratory distress syndrome of newborn infants. I. New clinical scoring system with acid-base and blood gas correlations / J.J.Downes, D.Vidyasagar, G.M.Morrow, T.Boggs // Clin. Pediatr. – 1970. – V.9, №6. – P.325-331.

43. Radiant warmers versus incubators for regulating body temperature in newborn infants, Cochrane Review. Flenady VJ, Woodgate PG, The Cochrane Library, Issue 3, 2005

44. Red BOOK: American Academy of Pediatric, 2003

45. Rovet J, Daneman D. Congenital hypothyroidism: a review of current diagnostic and treatment practices in relation to neuropsychologic outcome. Paediatr Drugs. 2003; 5(3):141-9

46. Ruiz J., Charpak N., Figueroa Z. Predictional need for supplementing breastfeeding in preterm infants under Kangaroo Mother Care//Acta Paediatr.-2002.-91(10).-1130-1134

47. Shenai JP. “Vitamin A supplementation in birth weight neonates: rationale and evidence “. Pediatr 1999;104:1369-1374

48. Thermal protection of the Newborn: a practical guide. WHO/RHT/MSM/97.2. Geneva.1997

49. WHO, 1995, Report № 854

50. World Health Organization. Managing newborn Problems: A guide for doctors, Nurses and midwives. 2003

51. Znamenskaya T., Kurilina T. The optimization of neonatal adaptation in full-term born infants with the signs of immaturity//Abstr.book of 5th International Workshop on KMC.-Brasil,2004

52. Znamenskaya T., Kurilina T. The development of temperament in children of early age LBW born after the traditional and Kangaroo care//Abstr.book of 5th International Workshop on KMC.-Brasil,2004

 

[1]Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 152 від 04.04.2005 „Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”