Медичного догляду за новонародженою дитиною

Протокол

Медичного догляду за новонародженою дитиною

З малою масою тіла при народженні

Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо ефективної допомоги при вагітності, пологах та народженні дитини.

 

Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, розроблений з метою забезпечення практичної допомоги медичному персоналу щодо застосування сучасних ефективних технологій ведення новонароджених з малою масою тіла при народженні, підвищення ефективності догляду та виходжування цієї категорії новонароджених.

Протокол базується на даних досліджень з доказаною ефективністю з використанням систематичних оглядів, рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) та інших надійних досліджень, отриманих із електронних баз даних, даних періодичної літератури з оцінкою їх рівня доказовості, а при їх відсутності – на клінічному досвіді розробників протоколу.

 

При розробці рекомендацій та прийнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження оцінок (метод голосування).

 

Шкала рівнів доказовості досліджень, що лягли в основу клінічних рекомендацій:

 

А (I) – окреме високоякісне РКД, систематичний огляд РКД та/або високоякісний мета- аналіз. Рекомендації цього рівня є найбільш достовірними і науково обґрунтованими.

В (II-III) -високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”. Рекомендації цього рівня мають високий рівень достовірності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

С (IV) -дослідження серії випадків, когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль” без рандомізації. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних рішень за відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III).

D (V) – експериментальні дослідження абодумка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень в разі, якщо дослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV) не проводилися з етичних або інших причин.

При здійсненні медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні використовуються методики та технології усіх рівнів з обов’язковим урахуванням дотримання поінформованої згоди матері.

Вступ

 

Питома вага передчасних пологів в Україні становить біля 5%. Водночас 10-12% новонароджених в Україні мають масу тіла при народженні менш ніж 2500,0 грамів. Слід відзначити, що захворюваність дітей цієї категорії перевищує в 3 рази захворюваність новонароджених з масою тіла при народженні більше 2500 грамів, тому що саме новонароджені з малою масою тіла при народженні мають підвищений ризик порушення адаптації та розвитку патологічних станів, що зумовлює необхідність контролю та відповідної корекції щодо:

 

- дотримання нормальної температури тіла;

 

- становлення та стабілізації дихання і кровообігу;

 

- забезпечення оптимального вигодовування;

 

- метаболічних розладів;

 

- інфекцій;

 

- попередження патологічних наслідків жовтяниці.

 

Цілі та завдання клінічного протоколу

 

1. Покращення якості надання медичної допомоги новонародженим з малою масою тіла при народженні.

 

2. Оптимізація методик медичного догляду за новонародженим з малою масою тіла при народженні.

 

3. Зниження захворюваності і смертності новонароджених з малою масою тіла при народженні.

 

Визначення

 

1.1. Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні – дитина з масою тіла при народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ):

- мала маса тіла при народженні: < 2500 грамів;

- дуже мала маса тіла при народженні: < 1500 грамів.

 

1.2. Недоношена новонароджена дитина – дитина, яка народилася у термін вагітності з 22-го повного до 37 повного тижня (154-259 повних діб, рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту дитини при народженні.

 

1.3. Новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку - дитина, яка народилась у термін вагітності від 37 повних тижнів вагітності (259 повної доби) і має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями).

 

1.4. Недоношена новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного розвитку - дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності до 37 повного тижня (154- 259 доби) та має показники фізичного розвитку менші, за відповідні для даного гестаційного віку (<10 перцентиля за перцентильними таблицями).

 

1.5. Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, яка підлягає фізіологічному догляду – це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижні та масу тіла при народженні не менш ніж 1500 грамів, на момент огляду та оцінки стану має наступні ознаки:

- адекватно дихає або кричить;

- частота дихань 30-60 за хвилину та відсутні клінічні прояви дихальних розладів;

- частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину;

- рожевий колір шкіри та слизових оболонок;

- адекватна рухова активність;

- задовільний або помірно знижений м’язовий тонус;

- має здатність смоктати або годуватися з чашки (обов’язкова наявність ковтального рефлексу);

- за умови адекватного догляду має температуру тіла 36,5 – 37,5°С;

- відсутні вади розвитку, які потребують термінового медичного втручання;

- відсутні клінічні прояви інфекції.

 

Основні проблеми новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні

 

Слід визначити основні проблеми новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні з метою попередження і своєчасної діагностики розладів адаптації та патологічних станів (табл. 1) під час здійснення догляду за нею.

 

Таблиця 1. Основні розлади адаптації та патологічні стани у дітей з малою масою тіла при народженні

 

Недоношений новонароджений	Новонароджений з затримкою внутрішньоутробного розвитку
1.	Респіраторний дистрес-синдром	1.	Гіпотермія
2.	Гіпоглікемія	2.	Гіпоглікемія
3.	Гіпотермія	3.	Проблеми з вигодовуванням
4.	Проблеми з вигодовуванням	4.	Гіпербілірубінемія
5.	Гіпербілірубінемія	5.	Інфекції
6.	Інфекції	6.	Поліцитемія
7.	Апное	7.	Вроджені аномалії розвитку
8.	Гіпокальціемія	8.	Гіпокальціемія
9.	Анемія

 

 

Організація медичної допомоги новонародженій дитині з малою масою тіла при народженні

При передчасних пологах або пологах з пренатально діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку плода обов’язкова присутність лікаря– педіатра-неонатолога та наявність підготовленого обладнання для надання медичної допомоги новонародженому.

 

Пологова зала

3.1.1. За умови терміну гестації 34-36 тижнів і задовільного стану дитини при народженні (Табл. 2) акушерка викладає дитину на груди або живіт матері та обсушує сухою і теплою пелюшкою голову та тулуб дитини, потім вкриває іншою сухою теплою пелюшкою, вдягає шапочку і шкарпетки та накриває спільною з матір’ю ковдрою [А]^[1]. У недоношених новонароджених з гестаційним віком 32-33 тижні питання про викладання на груди або живіт матері вирішується індивідуально в кожному випадку.

 

3.1.2. Після закінчення пульсації або через 1 хвилину (але не раніше) акушерка перетинає пуповину [А].

 

3.1.3. На кінці 1 та 5 хвилини лікар-педіатр-неонатолог здійснює оцінку стану дитини за шкалою Апгар (під час контакту “шкіра-до-шкіри”).

 

3.1.4. Спостереження за дитиною триває протягом перебування дитини в контакті „шкіра-до-шкіри” в пологовій кімнаті. Спостереження за дитиною здійснює лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, акушерка, або медсестра. Спостерігають за кольором шкіри і слизових оболонок, характером і частотою дихання, частотою серцевих скорочень (ЧСС), руховою активністю кожні 15 хвилин протягом першої години, потім щонайменше кожні 30 хвилин протягом другої години відповідно до Протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”.

 

3.1.5. Контакт “шкіра-до-шкіри” триває не менше 2 годин в разі стабільного клінічного стану дитини.

 

3.1.6. При виявленні пошукового і смоктального рефлексів (дитина відкриває рот, повертає голівку, проявляє підвищену рухову активність) акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей матері. Якщо дитина не виявляє ознак пошукового і смоктального рефлексів, необхідно здійснити прикладання дитини до грудей матері з метою колонізації флорою матері і стимуляції лактації.

 

3.1.7. Лікар-педіатр-неонатолог надає матері інформацію про особливості спостереження за дитиною.

 

3.1.8. Через 30 хвилин після народження під час контакту „шкіра до шкіри” необхідно виміряти температуру тіла дитини електронним термометром в аксилярній області та занести дані у форму спостереження (карту розвитку новонародженого) [А]. Температуру тіла дитини слід контролювати щонайменше кожні 30 хвилин під час перебування в пологовій кімнаті, потім в динаміці кожні 4-6 годин в першу добу [А].

 

3.1.9. Під час проведення контакту “шкіра-до-шкіри” і після першого прикладання до грудей (але не пізніше першої години життя дитини) після відповідної обробки рук акушерка проводить новонародженому однократну профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції про застосування) [С].

 

3.1.10. У разі виявлення будь-яких патологічних ознак (Табл. 2) огляд дитини проводиться лікарем-педіатром-неонатологом негайно. Якщо адаптація дитини в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини.

 

3.1.11. Акушерка після відповідної обробки рук клемує пуповину; вимірює та зважує дитину; одягає в повзуни, розпашонку, шапочку, шкарпетки, рукавички (можна використовувати чистий домашній одяг).

 

3.1.12. Алгоритм обробки дитини та пуповинного залишку проводиться згідно пункту 1.9 протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”.

 

3.1.13. Дитина передається матері і переводиться до післяпологового відділення в контакті «шкіра-до-шкіри» або в кувезі [А].

 

3.1.14. Медична допомога недоношеним новонародженим в пологовій кімнаті і операційній з гестаційним віком менше 32 тижнів надається згідно з протоколом первинної реанімації новонароджених.

 

Таблиця 2. Оцінка адаптації новонародженої дитини з малою масою тіла після народження та алгоритм дій лікаря

 

Ознака	Фізіологічні показники
Частота серцевих скорочень	100-160 за хвилину
Частота дихання	30-60 за хвилину
Характер дихання	Відсутній експіраторний стогін і втяжіння податливих ділянок грудної клітки
Колір шкіри і слизових оболонок	Відсутній центральний ціаноз
Положення	Флексорне або полуфлексорне (помірна гіпотонія)
Рухи	Активні або помірно знижені (помірна гіпотонія)

 

Тепловий ланцюжок

Усі кроки теплового ланцюжка для дитини з малою масою тіла при народженні і/або гестаційним віком > 32 тижнів відповідають 10 крокам пункту 2 Протоколу “Медичний догляд за здоровою доношеною новонародженою дитиною”. Водночас догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні потребує більш ретельного дотримання теплового режиму та частішого контролю температури тіла дитини [А].

 

Рутинні медичні втручання

3.3.1. Діти з масою тіла > 1500 грамів і терміном гестації > 32 тижнів без ознак захворювання при народженні не потребують ніяких діагностичних лабораторних обстежень за відсутності показань. Тому догляд і лабораторні обстеження в пологовій кімнаті відразу після народження відповідають вимогам пунктів 3.1 - 3.5 Протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”.

 

3.3.2. Визначення рівня глюкози крові проводиться обов’язково новонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоглікемії. Повторне визначення рівня глюкози крові проводиться відповідно до клінічного стану дитини та результатів попереднього дослідження.

 

Висновок

3.4.5. У разі фізіологічної адаптації новонародженого (Табл. 2), яка перебігає в умовах раннього необмеженого контакту матері та дитини, можливості раннього початку грудного вигодовування, відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду.

 

Профілактичні заходи

6.1. Профілактика геморагічної хвороби новонародженого (ГХН):

1) вітамін К1 внутрішньом’язово вводиться в першу добу після народження одноразово всім новонародженим з малою масою тіла при народженні в кількості 1,0 мг [А];

2) при наявності пероральної форми вітаміну К₁ рекомендується доза препарату 2 мг, яку вводять в першу та сьому доби життя дитини [В].

 

6.2. Профілактичне призначення вітамінів А і Е:

1) новонароджені з малою масою тіла при народженні >1500 грамів не потребують рутинного призначення вітамінів А і Е [А];

2) своєчасне та повноцінне вигодовування дитини грудним молоком запобігає розвитку дефіциту вітамінів А і Е.

 

6.3. Профілактичне призначення вітаміну Д:

1) з кінця 1 тижня життя дитини при встановленому ентеральному годуванні слід розпочати профілактичне введення вітаміну Д в дозі 400-800 МО щоденно;

2) у разі годування сумішшю додатково призначати вітамін Д, щоб отримати загальну добову дозу 800 МО.

 

6.4. Профілактичне призначення заліза:

1) новонародженим з масою тіла при народженні < 1800 грамів і терміном гестації < 32 тижнів з початку 3 тижня життя при встановленому ентеральному годуванні і до кінця 1 хронологічного року життя дитини рекомендовано призначення 2-4 мг/кг елементного заліза внутрішньо на добу щоденно;

2) у разі необхідності паралельно з введенням елементного заліза може бути призначено введення фолієвої кислоти із розрахунку 50 мкг/добу щоденно.

 

Грудне вигодовування

 

7.4.1. Основні принципи грудного вигодовування новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні не відрізняються від принципів грудного вигодовування здорової доношеної новонародженої дитини і відповідають положенням пунктів 7.1-7.3 Протоколу „Медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”.

 

7.4.2. Грудне вигодовування новонародженого з малою масою тіла при народженні слід розпочинати як можна раніше залежно від стану дитини [А].

 

7.4.3. Не рекомендується використовувати розчини глюкози, фізіологічний розчин для першого годування новонародженого з малою масою тіла при народженні [А].

 

7.4.4. При проведенні грудного годування також необхідно оцінити ознаки правильного прикладання дитини до грудей:

1) підборіддя дитини торкається грудей;

2) рот дитини широко відкритий;

3) нижня губа дитини вивернута назовні;

4) дитина більше захоплює нижню частину ареоли.

 

7.4.5. Перед початком грудного годування необхідно оцінити:

1) здатність дитини до ссання;

2) якість ссання (чи кашляє і захлинається дитина під час годування);

3) наявність зригувань або блювання під час годування або після нього: дитина може кашляти і захлинатися із-за зниженого м’язового тонусу, а зригування можливі через наявність гастроезофагального рефлексу і схильність до заковтування повітря при смоктанні, тому матері і персоналу необхідно ретельно стежити за цими ознаками під час і після годування.

 

7.4.6. У разі, коли дитина кашляє або зригує під час годування, пропонують матері годувати деякий час у вертикальній позиції (рис. 3 А і В): матір підтримує грудну залозу і підборіддя дитини рукою, задня стінка шиї і горло дитини повинні знаходитись вище соска.

 

7.4.7. Годування дитини з малою масою тіла при народженні може продовжуватись довше, ніж доношеної і мати наступний вигляд: швидке смоктання→ уповільнення темпу → ковтання → відпочинок → повторення циклу.

 

7.4.8. Для впровадження ефективного грудного вигодовування новонароджених з малою масою тіла необхідно як можна раніше розпочати виходжування дитини за методом „мами-кенгуру” (додаток 2).

 

 

А В

 

Рис. 3. Годування дитини в вертикальній позиції

 

Годування дитини з чашки

7.5.1. Якщо дитина не може вигодовуватись грудьми за станом свого здоров’я або станом здоров’я матері, або вона отримує мало молока під час грудного годування, необхідно забезпечити годування дитини з чашки (рис.4).

 

7.5.2. Практичні аспекти годування дитини з чашки:

1) налийте в чашку необхідну розраховану кількість молока (додаток 3);

2) покладіть дитину на коліна в напіввертикальне положення;

3) піднесіть чашку до губ дитини і наклоніть її так, щоби молоко торкнулось губ дитини. В цей час дитина спробує всмоктати молоко і почне його „хлебтати” язиком;

4) не вливайте молоко в рот дитині: підносить чашку так, щоби молоко тільки торкалось губ дитини;

5) не припиняйте годування самі: дочекайтесь, коли дитина закриє очі і перестане „хлебтати” молоко самостійно;

6) оцініть кількість з’їденої дитиною їжі та сплануйте/розрахуйте кількість молока на наступне годування.

 

 

Рис. 4. Годування дитини з чашки

 

Годування дитини через зонд

7.6.1. Уразі неможливості грудного вигодовування або годування з чашки, необхідно розпочати годування дитини через зонд.

 

7.6.2. Використовують наступні способи введення зонду:

1) орогастральний (рис.5 А);

2) назогастральний у разі, якщо у дитини адекватне самостійне дихання регулярне
(рис. 5).

 

Рис. 5. Введення орогастрального (А) і назогастрального (В) зондів для вигодовування дитини з малою масою тіла при народженні

 

7.6.3. Практичні аспекти годування через зонд:

1) введення зонду– це стерильна процедура, яка вимагає дотримання належних вимог;

2) слід підготувати необхідне обладнання та матеріали для введення зонду:

а) зонд для дитини: з вагою < 2000,0 грамів № 5-F, з вагою > 2000,0 грамів - №8-F;

б) стерильні шприци 2 мл і 5 мл для аспірації вмісту шлунку;

в) сантиметрову стрічку;

г) лейкопластир;

д) ножиці;

ж) для ін’єкцій або стерильний розчин NaCl 0,9%;

е) чашку з грудним молоком.

3) обробіть руки та надягніть стерильні рукавички;

4) заміряйте довжину зонда:

– орогастрального: від кута рота до мочки вуха і мечоподібного відростка (схематичне зображення на Рис. 6 А);

– назогастрального: від кінчика носа до мочки вуха і мечоподібного відростка (схематичне зображення на Рис.6 В).

5) змочіть кінчик зонда стерильною водою для ін’єкцій або стерильним розчином NaCl 0,9%;

6) помірно зігніть шию дитини і повільно введіть зонд на відміряну довжину через рот або ніздрю;

7) в разі, якщо зонд не проходить легко через ніздрю, витягніть його і спробуйте ввести в іншу ніздрю;

8) в разі невдачі введіть зонд через рот. Ніколи не прикладайте зусиль для проштовхування зонда для запобігання травми;

9) зафіксуйте зонд за допомогою лейкопластиря (рис. 5 А і В);

10) перевірте місце знаходження зонду. Для цього шприцом введіть у зонд 1-2 мл повітря і стетоскопом вислуховуйте над шлунком рух повітря по зонду. Якщо шум вислуховується – кінчик зонда знаходиться в шлунку. В разі відсутності шуму повітря – негайно витягніть зонд і повторіть процедуру;

11) недоцільно встановлювати нового зонду на кожне годування, тому що це підвищує ризик травми, інфікування та апное; при дотриманні всіх положень зонд може функціонувати до 3 діб.

 

 

Рис. 6. Замірювання довжини зонда: орогастрального (А) і назогастрального (В)

 

7.6.4. Методика годування через зонд:

1) візьміть стерильний шприц і витягніть з нього поршень;

2) приєднайте шприц до зонду і налийте в нього розраховану кількість зцідженого грудного молока;

3) допоможіть матері правильно покласти дитину: рот дитини повинний бути на рівні соска і відкритий;

4) шприц з молоком тримайте на відстані 5-10 сантиметрів над дитиною;

5) продовжуйте годування протягом не менше 10-15 хвилин;

6) під час годування молоко повинно повільно стікати з шприца;

7) регулюйте швидкість стікання молока під час годування, поступово змінюючи відстань між шприцом і дитиною (піднімаючи і опускаючи його);

8) не використовуйте введення молока під тиском!;

9) при годуванні через зонд ретельно спостерігайте за станом дитини: кольором шкіри і слизових оболонок, частотою і характером дихання;

10) під час годування через зонд можливе прикладання дитини до грудей в залежності від її клінічного стану (рис.7);

11) як тільки дитина почне „підсмоктувати” зонд, необхідно якомога скоріше перейти на годування дитини з чашки або грудьми.

 

 

 

 

Рис. 7. Прикладання дитини до грудей під час годування через зонд

 

Методика оцінки

 

1.1. Рекомендується позначати (закреслювати) ту клітинку в таблицях нервово-м'язової і фізичної зрілості (додаток №2), яка відповідає певній ознаці у дитини. Це полегшує і прискорює роботу з шкалою, оскільки позначивши клітинку, працівник рухається далі, не зупиняючись.

1.2. Кожен з показників, які входять у шкалу, оцінюють у балах, сума яких може коливатися від 0 до 50.

1.3. Після оцінки всіх ознак нервово-м'язової і фізичної зрілості медпрацівник, що проводив оцінку, підраховує загальну суму балів і за таблицею оцінки зрілості визначає гестаційний вік дитини (додаток №2).

1.4. Якщо неможливо об’єктивно оцінити нервово-м'язову зрілість (наприклад, дитина отримує седативні препарати, або знаходиться на примусовій ШВЛ), результат оцінки фізичної зрілості помножують на 2 і визначають гестаційний вік дитини за таблицею оцінки зрілості.

 

2. Оцінка показників нервово- м'язової зрілості

2.1. Поза новонародженого:

1) спостереження проводять, коли дитина перебуває в стані спокою і лежить на спині;

2) оцінка 0 балів - верхні і нижні кінцівки розігнуті;

3) оцінка 1 бал - початкове згинання нижніх кінцівок у кульшових і колінних суглобах, верхні кінцівки – розігнуті;

4) оцінка 2 бали - сильніше згинання нижніх кінцівок, верхні кінцівки – розігнуті;

5) оцінка 3 бали - верхні кінцівки злегка зігнуті, нижні кінцівки - зігнуті і розведені;

6) оцінка 4 бали - повне згинання верхніх і нижніх кінцівок.

2.2. Квадратне вікно:

1) кисть новонародженого, затиснуту між великим і вказівним пальцями лікаря, згинають у напрямку до передпліччя;

2) під час цієї маніпуляції не можна допускати ротації в променево-зап'ястковому суглобі новонародженого.

2.3. Реакція рук:

1) дитина лежить на спині;

2) верхні кінцівки згинають у ліктьовому суглобі й утримують в такому положенні протягом 5 секунд, а потім повністю розгинають шляхом потягування за кисті і різко відпускають і проводять оцінку;

3) оцінка 0 балів - верхні кінцівки залишаються розігнутими чи мають місце лише їх мимовільні рухи;

4) оцінка 2 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 100-180°;

5) оцінка 3 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90-100°;

6) оцінка 4 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90°.

 

2.4. Підколінний кут:

1) дитина лежить на спині, таз притиснутий до поверхні столу, лікар вказівним пальцем лівої руки утримує стегно в колінно-грудному положенні, а великим пальцем підтримує коліна новонародженого;

2) потім нижню кінцівку розгинають шляхом легкого натискання вказівним пальцем правої руки на задню поверхню надп'ятково-гомілкового суглоба і вимірюють підколінний кут.

2.5. Симптом комірця (косого руху):

1) дитина лежить на спині, верхню кінцівку беруть за кисть і намагаються завести як можна далі за шию над протилежним плечем;

2) здійсненню цього руху допомагають пересуванням ліктя вздовж тіла;

3) оцінка 0 балів - лікоть досягає передньої пахвової лінії;

4) оцінка 1 бал - лікоть знаходиться між серединною лінією тіла і протилежною пахвовою лінією;

5) оцінка 2 бали - лікоть досягає серединної лінії тіла;

6) оцінка 3 бали - лікоть не доходить до серединної лінії тіла.

2.6. Притягання п ятки до вуха:

1) дитина лежить на спині, стопу притягують як можна ближче до голови без особливих зусиль;

2) визначають відстані між стопою і головою, а також ступінь розгинання кінцівки в колінному суглобі;

3) результат оцінюють в балах.

 

Додаток 2 до Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

Рекомендовані об’єми ентерального і парентерального харчування в залежності від маси тіла дитини при народженні і доби життя (ВООЗ, ISBN 9241590351)

1. Добова загальна кількість молока (або рідини) в залежності від доби життя дитини

Маса при народженні, грами	Частота годувань	1 доба	2 доба	3 доба	4 доба	5 доба	6-13 доба	>14 доби
≥ 1500	Щонайменше кожні години	мл/кг	мл/кг	мл/кг	мл/кг	мл/кг	120-180 мл/кг	180-200 мл/кг

 

 

2. Приблизна кількість молока для одного годування в залежності від маси тіла і доби життя дитини кожні 2-3 години з моменту народження

 

 

Маса при народженні, грами	Кількість годувань	При народ-женні	1 доба	2 доба	3 доба	4 доба	доба	доба	≥ 7 доби
1500-1999	8-12	15 мл	17 мл	19 мл	21 мл	23 мл	мл	27 мл	27 і більше мл
2000-2499	8-12	20 мл	22 мл	25 мл	27 мл	30 мл	мл	35 мл	35 і більше мл
2500 і більше	8-12	25 мл	28 мл	30 мл	25 мл	35 мл	40 і більше мл	45 і більше мл	50 і більше мл

 

Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню

Р.О. Моісеєнко

 

 

Додаток 3 до Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

 

Догляд за новонародженими

з малою масою тіла при народженні за методом "Мати-кенгуру"

Догляд за дитиною за методом „мати-кенгуру” – це нетрадиційний метод догляду за недоношеними новонародженими і/або новонародженими з малою масою тіла при народженні після стабілізації їх стану.

 

1. Завдання методу ”Мати-кенгуру”

1.1. Забезпечити формування тісного психоемоційного зв’язку між матір’ю і дитиною.

 

1.2. Підвищити частоту та тривалість грудного вигодовування.

 

1.3. Знизити ризик нозокоміальних інфекцій.

 

1.4. Сприяти участі родини у виходжуванні дітей з малою масою тіла.

 

1.5. Забезпечити альтернативний підхід до збереження та підтримки температури тіла дитини.

 

1.6. Оптимізувати використання обладнання та людських ресурсів при виходжуванні новонароджених з малою масою тіла.

2. Переваги методу „Мати-кенгуру”

2.1. Покращення поведінки дитини: довше періоди спокою, менше плачу, довші періоди глибокого сну.

 

2.2. Зменшення частоти і важкості епізодів апное.

 

2.3. Скорочення термінів перебування дітей у лікарні.

 

2.4. Матері відчувають більшу компетентність, впевненість та відповідальність при кенгуру-догляді за дитиною.

 

3. Різновиди методу „Мати-кенгуру”

3.1. Пологовий:

- початок у перші хвилини на материнському животі або іншого члена сім’ї.

 

3.2. Надзвичайно ранній:

- початок у пологовому залі між 30-60 хвилинами життя.

 

3.3. Ранній:

- початок у першу добу або години життя після періоду стабілізації в інкубаторі, обстеження та огляду спеціалістів.

 

3.4. Проміжний:

- початок на 5-7 добу життя, коли стан дитини відносно стабільний або повністю стабільний при допоміжній вентиляції.

3.5. Пізній:

- початок після декількох тижнів після народження при повній стабілізації стану новонародженого.

4. Коли можливо розпочинати метод „Мати-кенгуру”

4.1. Організаційні передумови впровадження методу в стаціонарі:

1) наявність затвердженого плану заходів щодо використання методу в установі;

2) наявність підготовленого та навченого персоналу з питань використання методу;

3) створення умов для використання методу в установі: наявність спеціального одягу, приміщення, форм спостереження, обладнання тощо.

 

4.2. Критерії, які визначають готовність матері до використання методу „мати-кенгуру”:

1) бажання матері і родини використовувати метод;

2) фізична та психо-емоційна здатність використовувати метод;

3) наявність потрібного одягу для матері і дитини;

4) дотримання санітарно-гігієнічних вимог;

5) ідеальним вважається початок навчання матері індивідуально у материнський палаті або у неонатальному відділенні. Навчання рекомендовано продовжувати в маленьких групах у спеціальних приміщеннях, обладнаних для кенгуру-адаптації;

6) якщо матір не може виходжувати дитину за методом „мати-кенгуру” за станом свого здоров’я або з будь-яких інших причин, виходжувати дитину може батько або хто-небудь з членів родини за згодою матері.

4.3. Критерії, які визначають готовність дитини до використання методу „мати-кенгуру”:

1) скорегований вік дитини більше 32 тижнів;

2) маса тіла дитини більше 1000 грамів;

3) відносна соматична стабільність;

4) наявність ентерального харчування та встановленої толерантності до їжі;

5) здатність реагувати на зовнішні подразнення та стимуляцію;

6) бажана відсутність постійного внутрішньовенного введення рідини.

5. Дії медпрацівників для впровадження методу „Мати-кенгуру”

5.1. Підтримка і навчання матері:

1) інформувати матір про особливості поведінки та розвитку дітей з малою масою тіла і навчати навичкам догляду;

2) сприяти розвитку позитивних психоемоційних взаємовідносин у парах мати-дитина;

3) адаптувати мати та дитину до грудного вигодовування;

4) надати матері можливість лишати дитину на короткий термін для своїх потреб;

5) забезпечити вільне відвідування членами родини матері і дитини для участі в проведенні методу „мати-кенгуру”;

6) інформувати і навчати матір з питань загрозливих станів у дитини;

7) навчати матір і/або членів родини методам стимуляції та масажу дітей;

8) навчати матір і/або членів родини фізичним вправам та релаксації з дитиною у кенгуру-позиції;

9) демонструвати досвід жінок, які брали участь у попередніх програмах кенгуру-виходжування;

10) навчати матір доглядати її дитину вдома, використовуючи метод „мати-кенгуру”.

5.2. Догляд і спостереження за дитиною під час проведення методу „мати-кенгуру”:

1) допомагати вимірювати температуру тіла дитини щонайменше 4 рази на добу, а після стабілізації температури тіла дитини – не рідше 2 разів на добу;

2) допомагати стежити за станом дитини під час проведення методу „мати-кенгуру” для своєчасного виявлення загрожуючих ознак:

– нерегулярне і неадекватне дихання;

– епізоди апное;

– зниження активності дитини, пригнічення;

– знижений апетит;

– виникнення судом або збудливості;

– діарея;

– часті зригування.

3) допомагати прикладати дитину до грудей і догодовувати її в разі необхідності альтернативними засобами;

4) реагувати на будь-яку інформацію від матері про стан дитини;

5) спостерігати за дитиною в разі короткочасної відсутності матері.

 

 

6. Практичні аспекти впровадження методу „мати-кенгуру

6.1. Підготовка приміщення та обладнання:

1) температура приміщення повинна бути не меншою за 25°С;

2) підготуйте інкубатор або ліжко з підігрівом;

3) підготуйте базове обладнання для реанімації: мішок з маскою;

4) підготуйте кусок м’якої тканини або спеціальну „сумку” для підтримки дитини в позиції „кенгуру”.

6) Підготовка дитини:

1) одягніть на дитину шапочку, шкарпетки і памперс (Рис.8);

2) додатково одягніть на дитину сорочку, але не застібайте її, тому що повинен відбутися контакт «шкіра-до- шкіри» (Рис. 8).

Рис. 8. Підготовка дитини до проведення методу „мати- кенгуру”

6.4. Кенгуру-позиція:

1) розташуйте дитину в вертикальній позиції між грудьми матері (Рис.9 А);

2) голівка, шия, тулуб дитини повинні бути випрямлені;

3) руки дитини повинні знаходитися на грудях у матері;

4) ніжки дитини розташовуються під грудьми матері та є напівзігнуті: така позиція схожа на позицію „жабенятко”;

5) голівка дитини повинна знаходитись під підборіддям матері;

6) зафіксуйте дитину до тулуба матері тканиною або „сумкою” (Рис.9 В);

7) тканина повинна прикривати не всю голову дитини, а тільки її частину до вуха;

8) накрийте дитину одежею матері (Рис. 9 В);

9) необхідно підтримувати дитину під час проведення методу „мати-кенгуру” (рис. 9 В);

10) контакт „шкіра-до-шкіри” бажано підтримувати протягом 24 годин на добу з перервами (коли, наприклад, треба поміняти памперс, чи прийняти душ матері. Тоді батько, чи інший член родити може взяти дитину в контакт „шкіра-до-шкіри”).

А В

Рис.9. Практичні аспекти впровадження методу „мати-кенгуру”