Методы исследования во время беременности.

Во время бфеменности при обследовании женщины применяют общепринятые в медицине клинические методы исследования, а также специальные методы акушфекого исследования, дополнительные лаборагорно-инструментальные методы: 1.Опрос:

паспортная часть - особое внимание уделяют возрасту: жалобы:

характфные для наступления бфеменности (прекращение менструаций, изменение вкуса, обоняния, тошноту, рвоту и другие):

характфные.зля осложнения бфеменности (кровянистые выделения из влагалища, головная боль, отеки и другое): 3) анамнез жизни:

условия труда и быта;

наследственность и пфенесенные заболевания (выясняют возможность развития осложнений во время офеменносги или родов);

менструальная функция - в каком возрасте была менархе; чфез какой промежуток времени установились регулярные менструации: тип и характф менструаций; изменения характфа менструаций после начала половой жизни, абортов, родов; когда была последняя менструация;

секреторная функция - наличие выделений из влагалища;

половая функция - в каком возрасте началась половая жизнь, нет ли болей и выделений при половых сношениях: здоровье мужа - наличие вредных привычек, наследственных и инфекционных заболеваний:

детородная функция - какая по счету бфеменность. течение и исходы ттредыдущих беременностей, характф предыдущих родов, наличие послфодовых заболеваний:

фок от начала половой жизни до наступления пфвой бфеменности. 2.Объективное исследование: г 1) " осмотр:

рост;

телосложение; упитанность: кожные покровы:

2)" общепринятое исследование по органам и системам:

"3") исследование таза - крестцовый ромб, тазомером измфяют наружные размеры таза.

71-тя суждения о толщине костей таза имеет значение величина индекса Соловьева (окружность лучезапястного сустава). Если индекс больше 14 см. можно предположить, что кости газа массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать поданным измерения большого газа.

4л исследование молочных желез (осмотр, пальпация);

5} осмотр наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище:

6) исследование при помощи зфкал (створчатых, ложкообразных) - можно выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, заболевания шейки и влагалища:

7) влагалищное (пальцевое) исследование - исследуется состояние мышц газового дна. стенок влагалища, сводов влагалища.

шейки матки и наружного зева канала шейки матки: • • Я) двуручное (бимануальное) исследование - пальцы одной руки вводят во влагалище, пальцы другой бережно надавливают на

переднюю брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам пфвой руки, находящимся в переднем своде. При двуручном исследовании определяют положение, форму, величину, консистенцию матки, вфояшые признаки бфеменности (см вопр 3). состояние груб и яичников: состояние внутренней поверхности коегей газа.

9) наружное акушфское исследование беременной (во второй половине бфеменности):

_|<26,

первый прием - врач стоит справа от беременной лицом к ее лицу. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают. С помощью этого приема определяют высоту стояния дна матки и приблизительно судят о сроке беременности; часть плода, располагающуюся в дне матки;

второй прием - врач стоит справа от беременной лицом к ее лицу. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки, пальпацию частей плода производят поочередно сначала правой, а затем левой рукой. С помощью этою приема определяют спинку и мелкие части плода, и. таким образом, судят о позиции и виде; определяют тонус матки и ее возбудимость; прощупывают круглые связки матки, их толщину и расположение, по которому судят о месте прикрепления плаценты (если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке матки, если сходятся - на задней);

третий прием - врач стоит справа от беременной лицом к ее лицу. Одну руку кладут немного выше лобкового соединения так. чтобы 1 палец находился на одной стороне, а 4 остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки; медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть плода, определяют подвижность головки плода (если предлежит она);

четвертый прием - врач встает справа от беременной лицом к ее ногам. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза; вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости газа. Этот прием позволяет определить характер предлежащей части, уровень ее стояния по отношению ко входу в малый таз;

',,10,) аускультация живота - производится акушерским стетоскопом. При этом выявляются сердечные тоны плода, другие звуки, исходяптие из организма матери (биение брюшной аорты, дующие маточные шумы, неритмичные кишечные шумы); шум пуповины; неритмичные толчкообразные движения плода. Сердечные тоны плода стетоскопом прослушиваются с начала второй половины беременное! и.

3.Донолднительные исследования: ~Т) гематологические методы (ОАК. биохимический анализ крови, исследование гемосгаза);

2) исследование мочи (общий анализ, исследование по Нечипоренко. Зимницкому);

3) иммунологические методы (для определения изосерологической несовместимости крови матери и плода, установления факта беременности);

4) ЭКГ;

5) ФКГ;

6) КТГ;

7) УЗИ;

8) амниоскопия - осмотр оболочек и околоплодных вод через неповрежденные оболочки (амнион и гладкий хорион), прилегающие к внутреннему зеву;

9) амниоцентез - прокол оболочек плодного пузыря и извлечение вод.для исследования;

10) электрогистерография и механогистерография - с целью изучения характера сократительной деятельности матки;

11) радиотелеметрия - с целью получения информации о внутриматочном давлении с помощь радиопередатчика, введенного внутриматочно или при излитии околоплодных вод за предлежащую часть плода;

12) рентгенологические методы исследования;

13) доплерометрические методы исследования кровотока в системе ^;'мать-плацента-плод";

14) кородоцентез - пункция пуповины под контролем УЗИ с целью оценки состояния плода на основании изучения различных параметров крови плода.

9.Методы определения предполагаемой даты родов и времени предоставления декретного отпуска. Длительность беременности - 10 акушерских (лунных) месяцев или 40 недель.

Декретный отпуск предоставляется за 70 дней до родов и на 70 дней после родов, т.е. в 30 недель беременности. Методы определения предполагаемой даты родов и времени предоставления декретного отпуска:

1.По первому дню последней нормальной менструации:

дата родов - к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней или 40 недель;

дата предоставления декретного отпуска - к первому дню последней менструации прибавляют 210 дней или 30 недель.

2.По первому шевелению плода:

дата родов - к дате первого шевеления плода прибавляют 140 дней или 20 недель у первородящих и 154 дня или 22 недели у повторнородящих;

дата предоставления декретного отпуска - к дате первого шевеления прибавляют 70 дней или 10 недель у первородящих и 84 дня или 12 недель у повторнородящих;

3.По сроку беременности, определенной при первой ранней (до 10 - 12 недель) явке к врачу женской консультации:

дата родов — к дате первого посещения женской консультации прибавляют количество дней или недель, недостающее до 280 дней или 40 недель;

дата предоставления декретного отпуска - к дате постановки на учет прибавляют количество дней или недель, недостающее до 210 дней или 30 недель.

4.По сроку беременности, установленному при ультразвуковом исследовании, проведенном в первом триместре беременности:

дата родов - к дате проведения УЗИ прибавляют количество дней или недель, недостающих до 280 дней или 40 недель; дата предоставления декретного отпуска — к дате проведения УЗИ прибавляют количество дней или недель, недостающее до 210 дней или 30 недель.

З.По высоте стояния дна матки и окружности живота - с 18 по 30 неделю беременности существует четкая связь между размерами матки и сроком беременности (см вопр 3).

Наиболее вероятным будет определение даты родов и предоставления декретного отпуска всеми указанными выше способами с последующим определением среднего арифметического из полученных результатов.

.Биомеханизм родов.

Биомеханизм родов - совокупность движений плода в процессе родов, которые определяются формой родового канала. Размерами плода, характером родовой деятельности.

Проводная точка - точка, находящаяся на предлежащей части плода, первой опускающаяся во вход таза, идущая впереди во время.-внутреннего поворота и первой показывающаяся из половой щели.

Точка фиксации (точка вращения, гипомохлион) - точка опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение рождающейся части плода (головки, плечиков, газа).

Биомеханизм родов при различных видах предлежания:

1.Передний вид затылочного предлежания:

ТГрпроводная точка — малый родничок;

б) 1-й момент сгибание головки.

Сагиттальный шов стоит в поперечном или слетка косом размере плоскости входа в малый таз.

Сила внутриматочного и внугрибрюшного давления передается через позвоночник на область затылка. Который опускается, а подбородок приближается к грудной клетке.

В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9.5 см). Этой наименьшей окружностью головка проходит через все плоскости таза в половую щель.27

в) 2-й момент -- внутренний поворот головки затылком и малым родничком кпереди, а лбом и большим родничком кзади (правильная ротация) за счет поступательно-вращательного движения головки. В полости таза сагиттальный шов находится в косом размере: правом ггри первой позиции, левом при второй позиции. В выходе таза сагиттальный шов находится в прямом размере, а малый родничок обращен к симфизу.

г) 3-й момент -разгибание головки.

Область подзатылочной ямки (точка фиксации) фиксируется на лобковой дуге. Под влиянием сокращений матки и брюшного пресса. направляющих плод книзу, и мышц таза, оказывающих сопротивление продвижению головки в данном направлении, головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Последовательно рождается теменная область, лоб. лицо и подбородок, то есть вся головка.

Головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер.

д) 4-й момент- внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Плечики поперечным размером вступают в малый таз в поперечном или слегка косом размере, в полости малого таза - в косом размере, в плоскосги выхода из малого таза - в прямом размере.

Поворот плечиков передается головке. Которая совершает наружный поворот. Лицо плода при этом поворачивается к бедру матери: к правому - при первой позиции, к левому при второй позиции.

^

1) проводная точка — середина расстояния между большим и малым родничком;

2) 1-й момент -сгибание головки;

3) 2-й момент— внутренний поворот головки. Сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер: в левый при первой позиции, в правый при второй позиции. В выходе таза сагиттальный шов находится в прямом размере. Малый родничок и затылок при этом обращены к крестцу, а большой родничок - к симфизу;

4) 3-й момент - дополнительное сгибание головки. Граница волосистой части лба (1-я точка фиксации упирается в лобковую дугу. вокруг этой точки головка сильно сгибается — прорезываются теменные и затылочные бугры;

5) 4-й момент - разгибание головки. Областью подзатылочной ямки (2-я точка фиксации) головка упирается в крестцово-копчиковое соединение и проделывает разгибание. Головка при этом прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру; ($3 С*Л.г-} ~!О б<-Ц.

6) 5-й момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднением, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил. Тазовое дно подвергается более значительному растяжению, чаще возникают разрывы промежности. Со стороны плода нередко возникают нарушения газообмена, достигающие степени асфиксии.

З.Переднеголовное предлежание:

1) проводная точка — большой родничок;

2) 1-й момент - незначительное разгибание головки. Сагиттальный шов во входе в таз стоит в поперечном или слегка косом размере;

3) 2-й момент - внутренний поворот головки по мере опускания в полость таза. На газовом дне сагиттальный шов устанавливается в прямом размере, лоб и большой родничок обращены к симфизу, затылок - копчику;

4) *2-сгибание головки вокруг 1-й точки фиксации (области надпереносья). После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края симфиза и сгибается - рождаются теменные буфы;

5) 4-й момент - разгибание головки вокруг 2-й точки фиксации (затылка). Головка фиксируется затылком в области промежности. и из-под лобка освобождаются лицо и подбородок;

6) 5-й момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. При переднеголовном предлежании второй период родов затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода; головка прорезывается окружностью, соответствующей

•Г/

у размеру головки, что сопровождаегся чрезмерным растяжением промежности и травмой.

4.Ло5ное предлежание.

проводная точка — лоб;

1-й момент - разгибание головки во входе в малый таз. Лобный шов располагается в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз;

2-й момент - внутренний поворот головки по мере опускания ее в полость малого таза. На газовом дне головка поворачивается лицом кпереди и затылком кзади;

3-й момент - сгибание головки вокруг 1-й точки фиксации (области верхней челюсти). После врезывания лба. корня носа и части темени головка фиксируется обласгью верхней челюсти под лобковой дутой и слегка сгибается - рождается затылок:

4-й момент - разгибание головки вокруг 2-й точки фиксации (области затылка). Область затылка фиксируется под промежностью, происходит легкое разгибание - рождаются нижняя часть лица и подбородок. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, соответствующей большому косому размеру головки; /3- Л3_/«57'^г'~ </ <&/ с±4/

5-й момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма, гипоксия).

5.Лицевсюпр_едлежание^__..

1) проводная точка - подбородок;

2) ^[ первый момент - разгибание головки во входе в малый таз. Лицевая линия стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом его размере;

3) 2-й момент - опускание головки в полость таза и ее внутренний поворот (только на тазовом дне). Головка поворачивается подбородком кпереди;

4) 3-й момент - сгибание головки вокруг точки фиксации (область подъязычной кости).

После прорезывания рта, губ под лобком фиксируется область подъязычной кости, головка сгибается - рождается лоб, темя и затылок.

Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру;

5) 4-й момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

При лицевом предлежании роды длятся дольше, часто отмечается несвоевременное излитое околоплодных вод. В связи с этим значительно увеличивается процент родовых травм и гипоксии плода, мертворождений.

При переднем виде переднеголовного и лобного предлежания, заднем виде лицевого предлежания (подбородок после внутреннего поворота головки устанавливается кзади) роды живым плодом невозможны, так как головка не может пройти через таз.

6. Тазовые предлежания:_

-1) передний вид тазовых предлежании:

проводная точка - ягодица, обращенная кпереди;

1-й момент - уменьшение размеров и опускание газового кольца плода в полость газа. Межвертельная линия ягодиц (поперечный размер) устанавливается в косом размере входа в полость газа: в левом - при 1 позиции, в правом - при 2 позиции;

2-й момент - внутренний поворот ягодиц. На дне таза межвертельная линия устанавливается в прямом размере. Передняя ягодица подходит к лобку, задняя - к крестцу.

3-й момент - врезывание и прорезывание ягодиц.

Область подвздошной кости плода между большим вертелом и краем подвздошной кости (1-я точка фиксации) упираегся в лобковую дугу. Вокруг этой точки происходит сильное боковое сгибание туловища по проводной оси таза - рождасгся сначала задняя ягодица, а затем и весь тазовый конец плода.

Посте рождения тазового конца рождается туловище до нижнего утла лопаток: '__ '

4-й момент - рождение плечевого пояса.

Плечики вступают поперечным размером в косой размер таза: в левый при 1-й позиции, в правый при 2-й позиции.

В выходе газа плечики переходят в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом, заднее выкатывается под промежностью. Рождается плечевой пояс:

5-й момент - рождение головки.

Головка в согнутом состоянии устанавливается в косой размер плоскости входа в малый таз: в правый - при 1 позиции, в левый при 2-й позиции.,., { В полости таза головка совершает поворот затылком кпереди (к лобку) и личиком кзади. Упираясь в нижний край лобкового симфиза областью подзатътлочной ямки (точка фиксации). головкаГразгибаетсд- рождается лицо. лоб. темя, затылок. Головка при этом прорезывается окружность. еоотвегетв\тощей малому косому размеру;

-2) задний вид тазовых предлежании:

если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок;

при разгибании головки подбородок задерживается над симфизом, головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания:

-3) ножные предлежания:

первыми из половой щели показываются одна или обе ножки: впереди идущей оказывается передняя ножка, обращенная к симфизу: когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз.

При тазовых предлежаниях нередко возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям главным образом для плода (запрокидывание ручек, задний вид с предлежанием головки).

.Пособия при тазовых предлежаниях.

1.Ручное пособие при чистом ягодичном предлежании по методу Цовьянова - метод основанный на сохранении нормального членорасположения плода во время родов с целью предупреждения таких неблагоприятных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

При пособии по Цовьянову нормальное членорасположение плода (ножки вытянуты по длине туловища и прижимают скрещенные ручки к грудной клетке, стопа вытянутой ножки достигает \ровня лица и поддерживает сгибание подбородка по направлению к грудной клетке) поддерживается посредством того, что ножки прижимают к туловищу, не дают им прелсдевременно родиться.

Сохранение нормального членорасположения чрезвычайно важно в том отношении. Что происходит достаточное расширение родовых путей для рождения последующей головки. На уровне грудной клетки объем туловища месте со скрещенными ручками и вытянутыми ножками значительно больше объема головки, поэтому рождение ее происходит без препятствий. Техника ручного пособия по Цовьянову:

как только прорезались ягодицы, их захватывают руками таким образом, чтобы большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца. Такое расположение рук предупреждает преждевременное выпадение ножек, свисание туловища вниз:

рождающееся туловище направляется вверх. По продолжению оси родового канала:

по мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по направлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стремиться к тому, чтобы ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами:

если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают следующим приемом. Не меняя положение рук. устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода кзади (книзу). При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают вперед (кпереди) и над промежностью рождается вторая ручка. Одновременно с ней выпадают ножки (пятки):

при рождении головки туловище следует направлять кверху.

2.Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова - метод, основанный на удержании ножек во влагалище до полного раскрытия зева с целью предупреждения осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки и ущемление ее в судорожно сократившейся шейке матки).

Возникновение вышеназванных осложнений связано тем. что рождающиеся ножки не могут расширять родовые пути для беспрепятственного прохождения объемистого плечевого пояса и головки. Техника пособия:

уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание. покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонью, приложенной к вульве. препятств\тог преждевременному выпадению ножек из влагалища. Задерживание ножек способствует полном}' раскрытию зева потому, что при этом плод как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание;

плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги;

на полное раскрытие зева указывает сильное выпячивание промежность напирающими ягодицами, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги и стояние пограничного кольца на 4 - 5 поперечных пальца выше симфиза;

под напором опускающихся ягодиц половая щель раскрывается и ножки плода, несмотря на противодействие, показываются из-под краев ладони;

при наличии признаков, указывающих на полное раскрытие зева, противодействие продвижению ножек прекращают: в дальнейшем роды ведут по общим правилам, принятым для тазовых предлежании.

3.Клаесичесое ручное пособие при газовом предлежании - совокупность приемов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в газовом предлежании.

Показанием к ручному пособию является замедленное изгнание плода. Ести посте рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 минут, приступают к ручному пособию.

Техника пособия:

освобождение ручек -- освобождают первой заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода в области голеностопных суставов и поднимают их резко вперед и в сторону, противоположное спинке плода. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят 2 пальца (второй и третий) соответствующей руки (для освобождения правой руки плода - пальцы правой руки акушера, для освобождения левой - пальцы левой руки) и. идя по спинке, а затем по плечику плода. Доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб и опускают ручку гак. чтобы она совершила "умывательное"' движение. Из влагалища показывается вначале локоть, а затем предплечье и кисть. Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переводя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками (4 пальца спереди. 1 - сзади) плод за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так. чтобы спинка (и затылок) прошла под лобковым симфизом. Вторую ручку также освобождают, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противоположную спинке, и введя два пальца до. локтевого сгиба:

освобождение головки (способ Морисо-Левре) ' туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки; 2 или 3 пален руки. На которой находится плод, вводят во влагалище по задней его стенке, а затем в рог плода, надавливая на нижнюю чедюсп,. Вторая рука охватывает плод за плечи. Головку выводят соответственно родовому механизму. Если головка стоит во входе в газ. вначале рукой, охватывающей шею. плечи, производят влечение регжо кзади (акушер сидит). Когда головка опустится в полость газа. " делают тракпии кзади и книзу. Если головка опустилась настолько, что область большого затылочного отверстия находится у нижнего края лобковой дуги, туловище плода приподнимают реш> кпереди (акушер встает). и из-под половой щели показывается подбородок, лицо. лоб. затем затылок. Рука, охватившая вилообразно плечи и -производящая влечение, не должна сдавливать область надключичной ямки.