Документация к осуществлению сестринского процесса лист сестринской оценки состояния пациента

I.

1. Фамилия И.О. ребенка ______________, в том числе имя, к которому он привык __________

2. Фамилия И.О врача ______________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________________

4. Адрес _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Состав семьи (мама, папа, сестры, братья, бабушка, дедушка, няня и др.) ________________

_________________________________________________________________________________

6. Социальные данные: воспитывается дома, в детском учреждении, посещает детский сад, школу____________________________________________________________________________

Дополнительная занятость (кружки, секции, спецшколы)________________________________ _________________________________________________________________________________

7. Кто будет находиться с ребенком в больнице ________________________________________

Или как часто навещать его _______________________________________________________

8. Причина поступления ребенка в больницу __________________________________________

Опыт предыдущего пребывания в больнице _________________________________________

Мнение пациента о причинах нахождения его в больнице _____________________________

Мнение родителей о причинах нахождения ребенка в больнице ________________________

_________________________________________________________________________________

9. Особенности речи (как обозначает свои потребности в еде, питье, физиологических отправлениях и д.т.)________________________________________________________________

10. Данные антрометрии:

Масса тела_______ Рост ________ Окружность головы ________ Окружность груди______

11. Аллергические и другие необычные реакции:

На пищу ______________________________________________________________________

На лекарства __________________________________________________________________

Замечания _____________________________________________________________________

I I.

1. Дыхание

ЧДД _________ вынужденное или особое положение, облегчающее дыхание _____________

Ритм __________________________________________________________________________

Носовое дыхание ________________________________________________________________

Одышка _______________________________________________________________________

Кашель ________________________________________________________________________

Оксигенотерапия ________________________________________________________________

Замечание ______________________________________________________________________

2. Питье:

Рекомендовано врачом ___________ Фактически получает ____________________________

Питание:

Режим питания дома _________________ Запрещенные продукты_______________________

_____________________________________ Особенности (что не любит) ___________________

Нуждается ли в помощи при приеме пищи __________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

3. Физиологические отправления:

Мочеиспускание (кратность, цвет, прозрачность, запах) _______________________________

Особые замечания _______________________________________________________________

Дефекация (частота, цвет, консистенция, объем) _____________________________________

Осуществление личной гигиены после физиологических отправлений (осуществляет сам, требуется помощь) ________________________________________________________________

Замечания ________________________________________________________________________

4. Движение (объем движений в суставах) _____________________________________________

Двигательная активность (сохранена, ограниченна) ___________________________________

Зависимость пациента при движении (нуждается ли в посторонней помощи или приспособлениях) _________________________________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

5. Сон, отдых:

Продолжительность дневного сна ___________ Продолжительность ночного сна __________

Засыпание ______________________________________________________________________

Просыпается ли ночью (да, нет, сколько раз, возможные причины)______________________

Замечания ______________________________________________________________________

6. Способность одеваться, раздеваться, выбрать одежду. Личная гиена

Зависимость при одевании и раздевании ____________________________________________

Имеются ли трудности при раздевании, одевании_____________________________________

Пользуется ли помощью __________________________________________________________

Замечания (какая помощь необходима) _____________________________________________

Заботиться ли о своей внешности __________________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

Способность самостоятельно:

Выполнять мытье тела ___________________________________________________________

Принимать ванну _______________________________________________________________

Ухаживать за полостью рта _______________________________________________________

Состояние кожи _________________________________________________________________

Произвести оценку риска развития пролежней _______________________________________

Иметься ли давление на костные выступы ___________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела:

Температура тела ______________ Температура в помещении __________________________

Замечания ______________________________________________________________________

8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду:

Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность __________________________

_________________________________________________________________________________

Имеются ли какие-либо трудности в понимании _______________________________________

Ориентирован ли во времени и пространстве _________________________________________

Замечания _______________________________________________________________________

9. Потребность трудиться и отдыхать:

Способность учиться сохранена ____________________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

Есть ли возможность отдыхать _____________________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

10. Возможность общения:

Разговорный язык _______________________________________________________________

Особенности речи _______________________________________________________________

Нарушение слуха ________________________________________________________________

Нарушение зрения _______________________________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

Заботиться ли о своей внешности __________________________________________________

Замечания ______________________________________________________________________

 

 

Лист учета работы студентов по квалификационной практике (стажировке)

Цикл «Сестринское дело в педиатрии»

 

№ пп

Наименование манипуляций

дата

все го

Практика в стационаре.

Утренний туалет.

Смена нательного и постельного белья.

Пеленание.

Профилактика опрелостей и пролежней.

Обработка опрелостей и пролежней.

Термометрия и антрометрия.

Определение АД и регистрация.

Определение ЧСС и регистрация.

Определение ЧД и регистрация.

Кормление.

Контрольное кормление.

Заполнение экстренного извещения.

Мазки: из носа, носоглотки, зева.

Взятие мокроты на бактериологическое обследование.

Взятие кала на бактериологическое обследование.

Взятие кала на яйца гельминтов.

Взятие соскоба на энтеробиоз, дисбактериоз.

Проведение профилактики педикулеза.

Туалет и закапывание капель: в глаза, нос, уши.

Дача лекарственных средств через рот.

Инъекции в/м.

Инъекции п/к.

Инъекции в/в.

Инъекции в/к.

Согревающий компресс на ухо.

Оксигенотерапия.

Обработка полости рта при стоматите.

Постановка очистительной клизмы.

Постановка газоотводной трубки.

Подача судна.

Измерение суточного диуреза.

Сбор мочи на общий анализ.

Сбор мочи по Аддис-Каковскому.

Взятие мочи по Зимницкому.

Взятие мочи по Нечипоренко.

Подготовка к различным методам исследования.

Проведение антропометрии.

Ведение медицинской документации.

Санитарно- противоэпидемический режим отделения процедурного кабинета: влажная уборка палат и других помещений; приготовление дезрастворов.

Обучение родственников элементам ухода за ребенком

Оценка

Подпись непосредственного руководителя

Работа в детской поликлинике

Определение АД.

Термометрия.

Определение ЧСС.

Определение ЧД.

Антрометрия.

Выполнение всех видов инъекций (в/к, п/к, в/м)

Заполнение учетно-отчетной документации.

Оценка

Подпись непосредственного руководителя

 

 

ВИДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛИСТОВ НАБЛЮДЕНИЯ.

Дополнительные листы	Отражаемые в них показатели
1. Лист наблюдения за кожей и слизистыми оболочками.	Цвет, тургор, влажность, дефекты.
2. Лист наблюдения за ожогами.	Боль, гиперемия, пузыри, состояние струпа, пересадка кожи, состояние повязки, характер отделяемого.
3. Лист наблюдения за пациентом с механической травмой	Вид иммобилизации, комфортность иммобилизации, изменения в области повреждения, нарушение целостности кожного покрова.
4. Лист наблюдения за пациентом с послеоперационной раной.	Боль, дренаж, функционирование дренажа, состояние повязки, характер и количество отделяемого.
5. Лист наблюдения за пациентом с нарушением дыхания	Наличие дыхательного монитора, ЧДД, патологическое дыхание, боль при дыхании, кашель, количество мокроты, характер мокроты.
6. Лист наблюдения за пациентом с рвотой	Тошнота, частота рвоты, количество рвотных масс, запах рвотных масс.
7. Лист наблюдения за пациентом с нарушением стула	Колостома, иелостома, частота стула, характер стула, боль при дефекации, патологические изменения.
8. Лист наблюдения за пациентом с нарушением мочевыделения	Цистостома, катетер, частота мочеиспускания, количество мочи, цвет мочи, характер мочеиспускания.
9. Лист наблюдения за пациентом с изменением сознания и психики	Сознание, состояние психики, зрачки, тонус мышц.
10. Лист наблюдения за пациентом с отеками	Локализация, количество выпитой жидкости, количество выделенной жидкости, суточный диурез, масса тела, водный баланс.

 

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №2

РЕЦЕНЗИЯ.

Работа представляет собой обследование пациента, в которой выявлены его основные порблемы. Да (нет)

Разработан план сестринского вмешательства и документированы те действия сестры, которые она сочла адекватными случаю. Да (нет)

История болезни содержит (не содержит) необходимые данные для постановки сестринского диагноза.

Основные проблемы пациента определены, верно (не верно).

Действия медицинской сестры в данной ситуации правильны (не правильны).

Представленная история болезни соответствует задачам деятельности сестры, написана в полном (не полном) объеме.

ОЦЕНКА: _________________

ПОДПИСЬ РЕЦЕНЗЕНТА: _________ ДАТА: _______________

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Фамилия Имя Отчество пациента ___________________________________________________________________________________________________

Отделение ________________________________________________________________________________________________________________________

№ палаты _________________________________________________________________________________________________________________________

дата	Проблемы пациента	Цели (ожи-даемые ре- зультаты)	Вмешательства, действие мед. сестры	Периодичность, краткость, частота оценки	Конечная дата достижения цели	Итоговая оценка эффективности

Согласованно с лечащим врачом _____________________________________________________________________

Сестра (подпись) ____________________________________________________________________________________

Подпись студента ____________________________________________________________________________________

Государственное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

Медицинский колледж № 2

Департамента здравоохранения города Москвы

 

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Выполнил(а) студент(ка):

Ф.И.О.:

_________________________

Курс:

Группа:

Общий руководитель:

___________________________

Непосредственный руководитель:

___________________________

Методический руководитель:

__________________________

 

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

 

 

Отделение	Дата поступления
№ палаты	Дата выписки

 

 

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

 

Ф.И.О. пациента

Врачебный диагноз:

Аллергия: Лекарственная ð Пищевая ð Бытовая ð Другая ð

Домашний адрес: Телефон:

Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон):

Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение: благоприятное ð удовлетворительное ð неблагоприятное ð

Факторы риска: Профессиональные ð Экологические ð Наследственные ð Вредные привычки ð Другие ð

Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.)

Увлечение, хобби:

 

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

 

Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания:	Да ð Нет ð
Одышка: Замечания:	Да ð Нет ð
АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания:
Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания:
Является ли курильщиком Замечания:	Да ð Нет ð
Кашель Замечания:	Да ð Нет ð
Требуется ли кислород? Замечания:	Да ð Нет ð
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания:	Да ð Нет ð

Питание и питье

 

Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета ð Инсулин ð Сахаропонижающие таблетки ð Замечания:	Да ð Нет ð
Хороший ли аппетит? Замечания:	Да ð Нет ð
Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания:	Да ð Нет ð
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания:	Да ð Нет ð
Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания:	Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð
Водный баланс (оценка) Замечания:	Да ð Нет ð
Употребление алкоголя Замечания:	Да ð Нет ð
Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания:	Да ð Нет ð
Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания:	Да ð Нет ð

 

Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания:
Функционирование кишечника (регулярность): Замечания:
Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания:	Да ð Нет ð
Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания:	Да ð Нет ð
Постоянный катетер: Замечания:	Да ð Нет ð
Недержание мочи: Замечания:	Да ð Нет ð
Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания:	Да ð Нет ð

 

Двигательная активность

 

Зависимость Замечания:	Полностью ð Частично ð Независим ð
Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания:	Да ð Нет ð
Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания:	Да ð Нет ð
Как далеко может ходить по отделению? Замечания:
Передвижение: Замечания:	С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð
Ходьба пешком Замечания:	С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð

 

 

Сон. Отдых.

 

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть ð Нет ð Замечания: Спит: Замечания:

В кровати ð В кресле ð