I этап Сестринское обследование

Практическое занятие

I этап Сестринское обследование

Субъективное обследование: расспрос пациента; беседа с родственниками.

предварительное заключение о причине болезни; оценка и течение заболевания, аллергические реакции; оценка дефицита самообслуживания.

Из жалоб пациента выделить:

• актуальные (приоритетные - больше всего беспокоят пациента, более резко выражены, определяют проблемы пациента и особенности ухода);

• главные; • дополнительные.

II этап Сестринская диагностика Цели:

1. анализ проведенных обследований;

2. определение проблем здоровья пациента;

3. определить направление сестринского ухода.

Все проблемы пациента делятся на:

o актуальные; промежуточные (неопасные для жизни); потенциальные;

o первичные (требующие оказания неотложной помощи); вторичные (не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу);

o соматические; психологические; социальные.

Проблема пациента (сестринский диагноз)– это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.

III этап Планирование сестринского вмешательства

Цели сестринских вмешательств	План сестринских вмешательств
	1. 2. 3. …….

IV этап Сестринское вмешательство.

Цель - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.

Существуют три системы помощи пациенту:

1. Полностью-компенсирующая (бессознательное состояние, не разрешено двигаться, не в состоянии сами принимать решения)

2. Частично-компенсирующая - распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия;

3. Консультативная (поддерживающая) - пациент может осуществлять само уход и обучаться соответствующим действиям, но при наличии помощи медсестры (амбулаторное обслуживание).

Виды сестринских вмешательств:

• Зависимые сестринские вмешательства – действия медсестры, выполняемые по назначению врача, но требующие знания и умения среднего медперсонала (забор биологических жидкостей);

• Независимые сестринские вмешательства – действия медсестры, осуществляемые в меру ее компетентности; медсестра руководствуется собственными соображениями (подача утки в постель).

Практическое занятие

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

I. Жалобы пациента:

1. Кашель;

2. Выделение мокроты;

3. Одышка;

4. Кровохарканье;

5. Приступы удушья;

6. Боль в грудной клетке;

7. Повышение температуры тела.

II. Анамнез болезни:

1. Причины;

2. Начало заболевания;

3. Динамика и продолжительность болезни;

4. Проведенные исследования;

5. Проводившееся лечение.

III. Анамнез жизни:

1. Факторы риска (переохлаждения);

2. Профессия, условия работы;

3. Социальные условия;

4. Вредные привычки;

5. Аллергологический анамнез;

6. Наследственность.

IV. Непосредственное обследование:

1. Осмотр (общее состояние - положение в постели, цианоз, одышка, удушье, форма пальцев и ногтей, форма грудной клетки);

2. Пальпация (голосовое дрожание, болезненные точки на грудной клетке);

3. Перкуссия (границы легких, подвижность нижних краев легких, изменения перкуторного звука);

4. Аускультация (характер дыхания, дистанционные хрипы, бронхофония, хрипы (сухие влажные), крепитация, шум трения плевры).

V. Лабораторные исследования:

1. ОАК;

2. ОА мокроты;

3. Биохимическое исследование крови;

4.Бактериологический анализ мокроты;

5. Исследование мокроты на чувствительность к антибиотикам;

6. Цитологическое исследование мокроты, экссудата.

VI. Инструментальное обследование:

1. Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография);

2. Бронхоскопия;

3. Спирометрия;

4. Спирография;

5. Пневмотахометрия.

 

КИСЛОРОДНАЯ ТЕРАПИЯ (ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ).

Оксигенотерапия — лечение кислородом. Этот метод применяют при многих заболеваниях органов кровообращения и дыхания, чистый кислород не применяется, так как он угнетает дыхательный центр.

Оксигенотерапию чаще осуществляют ингаляционным методом. Оксигенотерапия проводится также с помощью барокамер (гипербарическая оксигенация - введение кислорода под повышенным давлением 2—3 атм.). Барокамера может быть локальная (для верхней или нижней конечности) и общая.

Подача кислорода при помощи кислородной подушки

1) взять заполненную кислородную подушку, мундштук, влажную марлевую салфетку;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции, помочь пациенту принять удобное полусидячее положение;

3) надеть на свободный конец резиновой трубки кислородной подушки продезинфицированный мундштук;

4) обернуть мундштук влажной марлевой салфеткой;

5) приложить мундштук ко рту пациента;

6) открывать кран на резиновой трубке на вдохе пациента и закрывать на выдохе;

7) регулировать скорость поступления кислорода краном на резиновой трубке;

8) свободной рукой нажимать на подушку или скручивать ее, когда кислорода в подушке останется мало;

9) следить за состоянием пациента и эффективностью процедуры.

10) продезинфицировать мундштук.

Последовательность действия при введении носового катетера.

1. Прокипятить катетер и смазать его вазелином.

2. Ввести катетер в нижний носовой ход и далее в глотку на глубину 15 см - кончик введенного катетера должен быть виден при осмотре зева.

3. Наружную часть катетера прикрепить к щеке, виску или лбу больного лейкопластырем, чтобы он не выскользнул из носа или не прошел в пищевод.

4. Открыть вентиль дозиметра и подавать кислород с назначенной врачом скоростью, контролируя её по шкале дозиметра.

 

Практическое занятие

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМ О.БРОНХИТОМ

ПРОБЛЕМЫ

ДЕЙСТВИЯ М/С

Слабость Лихорадка Озноб Першение в горле Кашель сухой, а затем с мокротой Боль в грудной клетке Одышка.

При амбулаторном лечении: 1. Обучить родственников: · Уходу за больным при повышении температуры · Правилам постановки горчичников · Рациональному питанию и соблюдения питьевого режима больным · При наличии мокроты – правилам сбора мокроты в индивидивидуальную плевательницу · Дыхательная гимнастика, позиционный дренаж для освобождения от мокроты · Соблюдение гигиенического режима (уборка и проветривание) · Объяснить правила приема лекарственных препаратов. · ФТ при стихании воспалительного процесса, по окончании – санаторно- курортное лечение 2. Провести беседы: · О значении соблюдения постельного режима в период высокой температуры. · О значении расширения двигательного режима и занятий ЛФК в восстановительный период. · Об отрицательном влиянии вредных привычек на выздоровление.

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМ ХР.БРОНХИТОМ ПРИ ОБОСТРЕНИИ

ПРОБЛЕМЫ

ДЕЙСТВИЯ М/С

Слабость Лихорадка Кашель с мокротой Астматический компонент Одышка Снижение работоспособности потливость.

1. Обеспечить соблюдение пациентом предписанного врачом двигательного режима, а также режима питания. 2. При повышении температуры – уход как за лихорадящим больным. 3. Дыхательная гимнастика, позиционный дренаж для освобождения от мокроты 4. Четко и своевременно выполнять назначения врача. 5. Разъяснить больному правила приема лекарственных препаратов (по отношению к еде). 6. Обеспечить больного индивидуальной плевательницей. 7. Обучить больного дренажным положениям. 8. Следить за ЧДД, характером дыхания, пульсом, Ад 9. Следить за количеством и характером отделяемой мокроты. 10. При возникновении астматического компонента – оказать доврачебную помощь. 11. Следить за гигиеническим состоянием палаты, сменой постельного и нательного белья. 12. Проводить беседы с больными по предупреждению обострений хронического бронхита: А) о значении переохлаждения организма; Б) о вреде вредных привычек; В) о питании больного хр.бронхитом; Г) о значении дыхательных и общеукрепляющих упражнений.

III этап Планирование сестринских вмешательств.

Цели сестринских вмешательств	План сестринских вмешательств
В течение суток одышка значительно уменьшится	1. Придать пациенту удобное возвышенное положение в сухой постели. 2. Обеспечить приток свежего воздуха. 3. Наблюдать за общим состоянием пациента, цветом кожных покровов, характером дыхания. 4. Регулярная влажная уборка помещения. Температура воздуха – 18-200 С. 5. Следить за физиологическими отправлениями. 6. При наличии мокроты – правилам сбора мокроты в индивидивидуальную плевательницу
Пациент не будет испытывать боль в нижних отделах грудной клетки при дыхании и кашле	1. Обеспечить полный покой, научив его мышечной релаксации в первые дни болезни. 2. По назначению врача – анальгетики (баралгин, трамал и пр.), противокашлевые (кодтерпин, либексин). Объяснить правила приема лекарственных препаратов. 3. Дыхательная гимнастика, позиционный дренаж для освобождения от мокроты
Температура тела будет постепенно снижаться не вызывая осложнений	1. На высоте лихорадки – влажное обтирание раствором воды со спиртом, холодная примочка на лоб. 2. Обеспечить проветривание помещения и обнажение пациента. 3. Пузыри со льдом на проекции крупных сосудов через тканевые прослойки. 4. Вводить лекарственные препараты в строго назначенное время. 5. Регулярно измерять Ад, Ps, ЧДД, оценивать внешний вид пациента 6. Организовать обильное питье 7. Соблюдение гигиенического режима (уборка и проветривание)
Сухой кашель в течение 3х дней перейдет во влажный со свободным откашливанием мокроты	1. Теплое щелочное питье. 2. По назначению врача – постановка банок, горчичников, противокашлевых, отхаркивающих средств, муколитиков (мукалтин, амброксол, ацетилцистеин), бронхолитиков (эуфиллин) 3. При влажном кашле – массаж грудной клетки. 4. Обучить пациента комплексу упражнений дыхательной гимнастики (проводить 2 р/сут). При амбулаторном лечении: Обучить родственников: oУходу за больным при повышении температуры oПравилам постановки горчичников oРациональному питанию и соблюдения питьевого режима больным
Профилактика развития осложнений (бронхопневмонии, бронхиальной астмы, гнойных осложнений)	1. Выполнение назначений врача. 2. Диета сбалансированная по калорийности и потребностям организма, витаминизированное, обильное питье. 3. Дренажные положения, дыхательные гимнастики для лучшего отхождения мокроты, профилактики застойных явлений. 4. Исключение факторов, предрасполагающих к развитию заболевания и осложнений 5. ФТ при стихании воспалительного процесса, по окончании – санаторно- курортное лечение Провести беседы: · О значении соблюдения постельного режима в период высокой температуры. · О значении расширения двигательного режима и занятий ЛФК в восстановительный период. 6. Об отрицательном влиянии вредных привычек на выздоровление.

Практическое занятие

III этап Планирование сестринских вмешательств.

Цели сестринских вмешательств	План сестринских вмешательств
В течение суток одышка значительно уменьшится	1. Придать пациенту удобное возвышенное положение в сухой постели. 2. Обеспечить приток свежего воздуха. 3. Подавать увлажненные кислород (через 2% раствор натрия гидрокарбоната) по назначению врача каждый час по 5-10 мин. 4. Наблюдать за общим состоянием пациента, цветом кожных покровов, характером дыхания. 5. Регулярная влажная уборка помещения. Температура воздуха – 18-200 С. 6. Следить за физиологическими отправлениями (не допускать запоров, метеоризма).
Через 2-3 часа пациент не будет испытывать боль в груди при дыхании и кашле	1. Удобно уложить пациента на больной бок в возвышенном положении. 2. Обеспечить полный покой, научив его мышечной релаксации в первые дни болезни. 3. При снижении температуры – применять круговые горчичники. 4. По назначению врача – анальгетики (баралгин, трамал и пр.), противокашлевые (кодтерпин, либексин)
Температура тела будет постепенно снижаться не вызывая осложнений	1. На высоте лихорадки – влажное обтирание раствором воды со спиртом, холодная примочка на лоб. 2. Обеспечить проветривание помещения и обнажение пациента. 3. Пузыри со льдом на проекции крупных сосудов через тканевые прослойки. 4. Приготовить 2,0 50% р-ра анальгина и 1,0 1% р-ра для в/м введения (без назначения врача). 5. Вводить а/бактериальные препараты в строго назначенное время. 6. Регулярно измерять Ад, Ps, ЧДД, внешний вид. 7. Организовать дробное питание малыми порциями и обильное питье. 8. Постоянно следить за психическим состоянием пациента – индивидуальный пост (возможен психоз)
Сухой кашель в течение 3х дней перейдет во влажный со свободным откашливанием мокроты	1. Теплое щелочное питье. 2. По назначению врача – постановка банок, горчичников, противокашлевых, отхаркивающих средств, муколитиков (мукалтин, амброксол, ацетилцистеин), бронхолитиков (эуфиллин) 3. При влажном кашле – массаж грудной клетки. 4. Обучить пациента дыхательной гимнастике (проводить 2 р/сут).

Практическое занятие

Практическое занятие

I этап Сестринское обследование

Субъективное обследование: расспрос пациента; беседа с родственниками.

предварительное заключение о причине болезни; оценка и течение заболевания, аллергические реакции; оценка дефицита самообслуживания.

Из жалоб пациента выделить:

• актуальные (приоритетные - больше всего беспокоят пациента, более резко выражены, определяют проблемы пациента и особенности ухода);

• главные; • дополнительные.

II этап Сестринская диагностика Цели:

1. анализ проведенных обследований;

2. определение проблем здоровья пациента;

3. определить направление сестринского ухода.

Все проблемы пациента делятся на:

o актуальные; промежуточные (неопасные для жизни); потенциальные;

o первичные (требующие оказания неотложной помощи); вторичные (не имеющие отношения к данному заболеванию или прогнозу);

o соматические; психологические; социальные.

Проблема пациента (сестринский диагноз)– это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.

III этап Планирование сестринского вмешательства