Для какого заболевания характерна данная гистологическая картина биоптата?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной Л., 45 лет, заболел остро после употребления алкоголя, обильной и острой пищи, появилась ноющая боль в правом подреберье и эпигастральной области. К врачу обратился через 3 суток, когда заметил иктеричность склер, желтушность кожных покровов. Кроме того, беспокоили постоянная тошнота, отрыжка воздухом, выраженная слабость, отсутствие аппетита. Ранее к врачу не обращался.

Объективно: больной пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки субиктеричны, на коже груди, шеи – телеангиэктазии, по типу сосудистых «звездочек». Тремор пальцев рук. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 115/60 мм. рт.ст. ЧСС 68 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, зоне Шофара. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее острый плотный, поверхность гладкая.

Лабораторное обследование: АсаТ – увеличена до 2 норм, АлаТ – увеличена до 2 норм; ЩФ – в пределах нормы; ГГТП – увеличина до 5 норм; в общем анализе крови – умеренно выраженная анемия, лейкоциты – 10,2 *10⁹/л; вирусные маркеры (HbsAg, HbeAg, а-HCV) - отрицательные. В стационаре пациенту проведена биопсия печени под УЗИ контролем.

ВОПРОСЫ:

Для какого заболевания характерна данная гистологическая картина биоптата?

Укажите характерные морфологические критерии.

 

Какой диагноз можно поставить данному пациенту? Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо провести?

Укажите перечень симптомов, позволивших Вам поставить диагноз?

Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Какова тактика ведения больного?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная Р., 50 лет. Жалуется на неприятные ощущения и тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, кожный зуд, слабость, похудание, кроме того, отмечается снижение памяти, раздражительность.

При объективном осмотре – больная пониженного питания, субиктеричность склер, кожных покровов, следы расчесов на коже различной давности. На коже щеки, плеча – сосудистые «звездочки». Выражена пальмарная эритема. Пальпаторно определяется увеличенная плотная печень (+ 4 см), плотная селезенка (+ 2 см). Умеренно выраженный асцит.

Лабораторные данные: б/х анализ крови - билирубин 96 мкмоль/л, прямой 80 мкмоль/л, щелочная фосфатаза – 5 норм, АсАТ – в пределах нормы, АлАТ – 1,5 нормы, гипоальбуминемия. Общий анализ крови - умеренно выраженная анемия.

 

ВОПРОСЫ:

 

1. Какой предварительный диагноз можно поставить пациентке?

Наличие каких симптомов позволило предположить данный диагноз?

Для уточнения диагноза проведена пункционная биопсия печени. Какие морфологические изменения характерны для II стадии этого заболевания?

 

 

Какие методы лабораторной диагностики помогут в верификации диагноза?

Какова тактика лечения больной?

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная Н., 62 лет, доставлена в приемное отделение бригадой скорой помощи. При поступлении предъявляет жалобы на боли сильной интенсивности, локализующиеся в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правое плечо и поясничную область справа; тошноту, повторную рвоту съеденной пищей с примесью желчи, которая не приносила облегчения, повышение t⁰ тела до 37,8 С; выраженную общую слабость. Накануне вечером ела жареную баранину с рисом, после чего появились выше перечисленные жалобы. Вместе с ней данную пищу употребляли еще 3 члена семьи, все здоровы. Ранее больная отмечала периодическое появление болей в правом подреберье после приема жирной или жареной пищи, однако, интенсивность болевого синдрома была выражена значительно меньше. До настоящего времени не обследовалась, за медицинской помощью не обращалась.

Объективно: язык суховат, умеренно обложен желтовато-белым налетом. Живот мягкий, при пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, (+) симптомы Кера, Мерфи. Печень по краю правой реберной дуги. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, со слов больной, без особенностей.

По данным УЗИ желчного пузыря: размеры 80 мм* 25 мм, стенка утолщена до 5 мм, уплотнена, в полости анэхогенное содержимое, холедох 4 мм в диаметре.

ВОПРОСЫ:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить данной пациентке?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной С., 52 лет, обратился к гастроэнтерологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на затруднение глотания на уровне нижней трети грудины, при приеме любой пищи, но преимущественно свежих фруктов, хлеба и кисломолочных продуктов. Проглатывание пищи облегчается после предварительной задержки дыхания. Нарушение глотания впервые возникло более 2 лет назад, однако оно значительно усилилось около месяца назад наряду с появлением неприятного запаха изо рта, слюнотечения, жжения за грудиной после еды. Ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 125/85 мм. рт.ст. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких без патологии. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Печень по краю правой реберной дуги, край ровный, при пальпации безболезненный. Стул, со слов больного, без особенностей.

Больному выполнено рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием сульфатом бария и эзофагогастродуоденоскопия. После проведения эндоскопического исследования пациент обратил внимание на уменьшение дисфагии, сохранявшееся в течение нескольких дней.

 

ВОПРОСЫ:

1. Какой диагноз можно поставить данному пациенту? С какими заболеваниями в первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику?

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной З., 23 лет, студент ВУЗа, обратился к врачу поликлиники по месту жительства с жалобами на боли и дискомфорт в подложечной области, возникающие через 1,5 – 2 часа после приема пищи и в ночное время, эпизодически изжогу. Тошноты и рвоты не было. Аппетит не изменен. Из анамнеза – считает себя больным около 3-х месяцев, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, не обследовался, не лечился. Курит по пачке сигарет в день в течение 2-х лет. Алкоголь употребляет по праздникам (со слов больного). Дядя страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной повторными кровотечениями.

Объективно: правильного телосложения, слегка пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и зоне Шоффара. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. При проведении ЭГДС в луковице ДПК выявлена следующая эндоскопическая картина:

 

 

«Хелпил – тест» - положительный

ВОПРОСЫ:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить данному пациенту?

2. Каков план обследования больного с целью окончательной верификации диагноза?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной В., 68 лет поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на тупые, ноющие боли в животе, преимущественно в левой подвздошной области, вздутие, урчание в животе. Стул - запоры, ощущение неполного опорожнения кишечника. При объективном обследовании отклонений от норм не обнаружено.

При ирригоскопии в области сигмовидной кишки выявлены выпячивания типа «карманов».

При проведении колоноскопии выявлена следующая эндоскопическая картина:

ВОПРОСЫ:

1. Каков предварительный диагноз у данного пациента? С какими заболеваниями в первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной М., 35 лет обратился с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, схваткообразные боли в животе преимущественно в левой половине, похудание, жидкий стул до 5 раз в сутки. Жидкий стул около 3–х лет с периодами ухудшения и улучшения. Последнее ухудшение около 1,5 месяцев, в стуле появилась примесь крови и слизи. Ранее не лечился, к врачу не обращался.

Объективно: правильного телосложения, несколько пониженного питания. Кожные покровы бледноваты, периферические лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Сердце и легкие - патологии не выявлено. В анализе крови: анемия, ускорение СОЭ до 25мм/час. При колоноскопии в левых отделах толстой кишки следующая эндоскопическая картина:

ВОПРОСЫ:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить данному пациенту?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной Л., 42 лет, обратился в приемное отделение с жалобами на боли сильной интенсивности, которые локализуется в подложечной области с иррадиацией в левое подреберье и поясничную область слева. Боли сопровождаются тошнотой, многократной рвотой, не приносящей больному облегчения; однократным жидким стулом. Из анамнеза известно: заболел накануне вечером после «погрешности» в диете. Боли в подложечной области периодически беспокоят в течение последних трех лет, иногда носят опоясывающий характер и провоцируется приемом алкоголя и жирной пищи. До настоящего времени за медицинской помощью не обращался, не обследовался.

Объективно: больной пониженного питания; температура - 37,3 ⁰ С; АД – 120/ 70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации определяется выраженная болезненность в точке Де Жардена, эпигастрии. Печень по краю реберной дуги. В общем анализе крови: эритроциты – 4,8 *10⁹/л; Нв –130 г/л; лейкоциты – 11,8 * 10⁹/л; лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ – 20 мм/час. Б/х исследование крови: амилаза крови –120 ЕД/л, АсАт – 29 ЕД/л, АлАт – 30 ЕД/л, билирубин общий – 17,3 мкмоль/л. При УЗ-исследовании поджелудочной железы получены следующие данные:

 

ВОПРОСЫ:

1. Какой предварительный диагноз у данного пациента?

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Пациент П., 45 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на увеличение в объеме живота, отеки нижних конечностей, частые носовые кровотечения, общую слабость, снижение работоспособности. Работает плотником, не отрицает, злоупотребление алкоголем.

Ухудшение состояния в течение 3-х месяцев: появились отеки, асцит в течение последних дней нарастала общая слабость. При обследовании: кожные покровы бледные, легкая иктеричность склер и кожных покровов. Живот увеличен в объеме, напряжен, не доступен глубокой пальпации из-за большого количества свободной жидкости, голени пастозны. УЗИ: печень 164 мм, селезенка 123 мм; портальная вена 15 мм в диаметре, б/х крови - альбумин сыворотки - крови 42%.

 

ВОПРОСЫ:

1. Каков предварительный диагноз у данного пациента?

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная В., 47 лет, находилась в гинекологическом отделении, где оперирована по поводу фибромиомы матки. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом глубоких вен левой нижней конечности. Через 10 дней после операции состояние больной внезапно ухудшилось, появилась одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Отечность левой голени. ЧДД до 28 дыхательных движений в минуту, одышка усиливается при переходе пациентки в вертикальное положение. При перкуссии легких: легочный звук. Аускультация легких: везикулярное дыхание. Пульс 120 в минуту, ритмичен. Тоны сердца звучные, чистые. Усиление II тона над легочной артерией. АД 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Температура тела 37,1°С. Анализ крови: Нв – 120 г/л, Эр- 4,6 ·10 ¹²/л, Лц – 9,9·10⁹/л, эозинофилы-1%, юные – 2%, палочкоядерные –18%, сегментоядерные –59%, лимфоциты – 22%, моноциты –6%, СОЭ – 20 мм/час. Анализ мочи без патологии. Протромбиновый индекс 98%. Время свертывания 2 мин. 10 сек. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо. Глубокие зубцы SI, QIII; ТIII (отрицательный). В правых грудных отведениях картина блокады правой ножки пучка Гиса.

Компьютерная томография грудной клетки Больной В., 47 лет.

 

КТ – ангиография Больной В., 47 лет.

 

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Определите тактику лечения.

5. Назовите методы профилактики (хирургические и терапевтические).

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной А., 40 лет доставлен в клинику машиной «скорой помощи» с жалобами на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель. Болен 3 года. Первый приступ возник после перенесенного острого бронхита. Приступам удушья предшествует короткий эпизод мучительного кашля, а в конце приступа он усиливается и начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота. В настоящее время: при осмотре кожные покровы больного бледные, с синюшным оттенком. Тело покрыто испариной. Больной сидит наклонясь вперед. Разговаривает отдельными словами, возбужден. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте дыхания. Дыхание шумное, свистящее – 32 дыхательных движений в минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук по всем легочным полям, особенно в нижних отделах. При аускультации легких: рассеянные громкие свистящие сухие хрипы. Тоны сердца чистые, приглушены. Пульс > 120 ударов в минуту, ритмичный. АД - 100/70 мм рт.ст.

 

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте диагноз.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной И., 21 год, доставлен «Скорой помощью» в приемное отделение больницы с жалобами на сухой кашель, сильную слабость, одышку, подъем температуры тела до 38,5–39°С. Заболел остро, после переохлаждения, появилась боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе. К вечеру повысилась температура тела, появилась одышка. ЧДД – 28 в минуту, кожные покровы бледные, на губах высыпания герпеса. При дыхании пациент щадит левую половину грудной клетки. Перкуторно – притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки слева. Там же при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. Справа дыхание везикулярное. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. АД - 90/60 мм рт.ст. Рентгенограмма органов грудной клетки представлена ниже. Общий анализ крови: Эр – 3,5 ·10 ¹²/л, Нв - 120 г/л, лейкоциты - 12,0 · 10 ⁹/л, палочкоядерные - 13%, сегментоядерные -65%, лимфоциты -13%, моноциты -9%, СОЭ - 41 мм/ч.

Рис. 1 Рентгенограмма грудной клетки Больного И., 21 г.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте диагноз.

Предполагаемый возбудитель.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной Т., 45 лет, страдает бронхиальной астмой 13 лет. Приступы наступают без видимой причины, обострения бронхиальной астмы на фоне ОРЗ. Постоянно принимает глюкокортикостероиды внутрь (преднизолон 3-4 таблетки в сутки), а также использует теофедрин. При приступах пользуется ДАИ сальбутамолом. Несмотря на лечение, практически ежедневно ощущает заложенность в грудной клетке, приступы удушья часты (4-5 раз ежедневно), преимущественно в ночное время. В течение последних двух лет прибавил в весе 7 кг, наблюдается синдром Кушингоида. Объективно: ЧДД - 21 в мин. Грудная клетка увеличена в поперечнике. В легких при аускультации: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. При перкуссии грудной клетки над областью легких – легочный звук с коробочным оттенком. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичен. АД 130/80 мм рт.ст. При спирографии: ОФВ1<60%, колебание ОФВ1>30%.

Рис. 1. Пнемотахограмма пациента. Опишите тип нарушений.

ВОПРОСЫ.

1. Сформулируйте диагноз.

Определите ступень терапии.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная Е., 26 лет, в течение 8 лет страдает бронхиальной астмой. Приступы возникают 1-2 раза в неделю при вдыхании сильных запахов, при контакте с домашними животными. 2-3 раза в месяц просыпается от ночного удушья. Обострения заболевания отмечаются в осенне-весенний период во время цветения растений. Из анамнеза: бабушка по линии отца страдала бронхиальной астмой. Спирография: ОФВ1, и ПСВ > 80%; колебания ПСВ 20-30% от должного. Во время приступов больная пользуется сальбутамолом. Объективно: грудная клетка обычной формы, при аускультации дыхание жесткое, при пробе с форсированным выдохом выслушиваются единичные сухие хрипы по передней поверхности грудной клетки.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте диагноз.

План обследования данной пациентки должен включать.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

У больного К. 40 лет, находящегося в отделении реанимации после тяжелой полостной операции, на 3-и сутки – повышение температуры тела до 39°С, появление кашля с мокротой желтого цвета. ЧДД - 26 в мин. В легких: перкуторно - легочный звук с притуплением в нижних отделах справа. Там же при аускультации - разнокалиберные влажные хрипы. Пульс 90 в мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенны, ритмичные. При пальпации живота симптомов раздражения брюшины не выявлено. Ниже представлена рентгенограмма данного пациента. Общий анализ крови: Эритроциты- 3,4 ·10¹²/л, Нв- 105 г/л, Лейкоциты - 9,0 ·10⁹/л, Палочкоядерные – 9%, Сегментоядерные - 60%, Эозинофилы -2%, Лимфоциты - 20%, Моноциты -9%, СОЭ - 38 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

Сформулируйте диагноз.

Патогенетическая терапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной З., 58 лет обратился в поликлинику с жалобами на одышку постоянного характера, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Курит в течение 25 лет по 1,5 - 2 пачки в день. В начале беспокоил кашель с отделением небольшого количества светло-серой мокроты, периодически – зеленоватого цвета. 5 лет назад стала появляться одышка. В течение последнего месяца, после перенесенного ОРЗ, одышка усилилась, мокроты стало выделяться больше, она приобрела желто-зеленый цвет. Объективно: грудная клетка расширена в поперечнике, при перкуссии грудной клетки - легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких - дыхание жесткое, по всем легочным полям рассеянные сухие низкотембровые хрипы. Рентгенограмма органов грудной клетки представлена ниже. Общий анализ мокроты: Лейкоциты – 150 в поле зрения. Эпителий - плоский – много.

Рис. Рентгенография грудной клетки больного З., 58 лет.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной Г., 35 лет. В течение двух недель беспокоит слабость, утомляемость, потливость, одышка, боли в правом боку при дыхании, повышение температуры тела 38,0-38,4°С. При поступлении в приемное отделение: пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД - 28 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии легких - интенсивное притупление перкуторного звука справа. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание справа внизу не проводится. При аускультации: дыхание над нижними отделами правого легкого ослаблено. При перкуссии сердца: левая граница сердца смещена влево. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. В анализе крови: лейкоциты 12 ·10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 13%, моноциты- 9%, СОЭ - 38 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

1.Каков предварительный диагноз?

Основные принципы лечения.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной К., 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на выраженную одышку, отеки ног, кашель, преимущественно сухой, периодически с отделением мокроты, плохой сон, общую слабость.

Из анамнеза: курит на протяжении 35 лет по 1,5 пачки папирос в день (последний месяц по 1 пачке в день). Кашель появился около 20 лет назад, сначала беспокоил, в основном, по утрам. 15 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, последние 5 лет – в покое. За медицинской помощью не обращался, лечился народными средствами, при резком ухудшении состояния принимал антибиотики. Объективно: состояние средней степени тяжести. Отмечается пульсация сосудов шеи, пульсация в эпигастральной области, под мечевидным отростком. Кожные покровы теплые на ощупь, диффузный серо-пепельный цианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии: над областью легких коробочный звук, сердце увеличено влево (на 1 см влево от срединно-ключичной линии). При аускультации легких – рассеянные сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. ЧДД – 23 в мин. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичны, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 104 уд./мин. АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках. При пальпации живота – мягкий, безболезненный, нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см (мягкий, эластичный, безболезненный). Отечность голеней обеих ног.

Рис.1 Внешний вид больного. Рис. 2. ЭКГ пациента.

При рентгенографии легких: признаки эмфиземы, пульмосклероза, выбухание дуги легочной артерии. Общий анализ крови: эритроциты – 6,5•10¹² /л, лейкоциты – 6•10¹² /л, гемоглобин – 185 г/л, СОЭ – 2 мм/ч. Гематокрит – 0,55%. Анализ мочи без патологии.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная Ш., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боли в мелких и крупных суставах конечностей, ограничения подвижности в них, утреннюю скованность до обеда. Кроме того, ее беспокоили боли в области сердца сжимающего характера, одышка при незначительной физической нагрузке. По ночам нередко просыпалась от ощущения удушья. Последнее время стала замечать отеки на ногах, чувство тяжести в правом подреберье лечилась в стационаре. Постоянно принимала 7,5 мг преднизолона в сугки, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен по 50-75 мг в сутки или напроксен по 0,5 г в сутки).

При осмотре: состояние тяжелое, выраженная одышка в покое, цианоз губ, кончика носа, щек. Дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов. ЧД-28 в 1 мин. Над задненижними отделами легких определяется притупление перкуторного звука, под зоной притупления - мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Пульс 120 в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения. Дефицит пульса 30 ударов в минуту. АД 120/20 мм.рт.ст. Сердце увеличено в размерах (левая граница достигает передней подмышечной линии). Верхушечный толчок разлитой, ослаблен. 1 тон ослаблен. Над верхушкой выслушивается грубый систолический шум. Над аортой - протодиастолический шум, 11 тон ослаблен. Печень выступает из-под реберного края на 5-6 см, уплотнена, болезненна при пальпации. Отеки голеней, стоп.

Анализ крови: эритроциты 3,6 х10¹² /л, НЬ 116 г/л, лейкоциты 9х10⁹ /л, СОЭ 50 мм/час. РФ +. На ЭКГ: отсутствие предсердного комплекса, нерегулярно появляющиеся желудочковые комплексы, неодинаковая величина R во всех отведениях. Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Ваша врачебная тактика.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная Р. 46 лет, поступила в клинику с жалобами на боль в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суставов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пораженных суставах до 12 часов дня. Заболевание возникло 7 лет назад после перенесенной ангины.

При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кистей. Пульс ритмичный, 84 удара в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

Анализ крови: СОЭ 36 мм/ч, СРП +++, а 2 - глобулины 11,6 %, серомукоид 0,60 ед. РФ+.

Rh-графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пястно-фаланговых суставов, сужение суставной щелей проксимальных межфаланговых суставов, кистозные просветления в области эпифизов.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Ваша врачебная тактика.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная Ш., поступила в клинику по направлению ревматолога с жалобами на слабость, похудание, плотный отек кожи тыла кистей, предплечий, потемнение кожи, зябкость в кончиках пальцев, побеление пальцев на холоде, боли в крупных суставах. Болеет 3 года. В начале появилась зябкость пальцев, цианоз и побеление на холоде. В течение последних 3 месяцев беспокоит слабость, плотный отек кистей, предплечий, температуру 37,5.Обратилась к терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу.

При осмотре: пониженного питания, кожа смуглая, уплотнена. Лимфоузлы увеличены. PS 96 в 1 мин., ритм., АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. Дыхание в легких везикулярное. Живот при пальпации мягкий, печень у края реберной дуги.

При обследовании в ревматологическом центре: анализ крови: эритроциты 3,1х10¹²/л, НЬ 90 г/л, цв. пок.0,7, Лейкоциты 8,2x10%, СОЭ 53 мм/ч. Общий белок 86 г/л, глобулины 40%, АНФ+ периферическое свечение.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Что такое CREST-синдром

Ваша врачебная тактика.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная М., 21 год, заболела после переохлаждения. Заболевание началось с повышения температуры до 39 С^◦, рефрактерной к антибиотикам, слабости, похудания, боли и припухлости в коленных, голеностопных, и локтевых суставах, увеличения и болезненности подчелюстных лимфоузлов.

При осмотре: состояние тяжелое. На лице эритема - «бабочка». На слизистой ротовой полости- язвы. Подчелюстные лимфоузлы увеличены. Припухлость коленных, голеностопных, локтевых суставов. Кожа над суставами гиперемирована и горячая на ощупь. Движения в суставах болезненны. Пульс 118 в 1 мин., ритмичный, АД 90/40 мм.рт.ст. Границы сердца: правая смещена на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая на 2 см левее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены. В нижних отделах легких жесткое дыхание. Печень на 2 см выступает из-под реберного края, мягкая, чувствительная при пальпации.

Анализ крови: эритроциты 2,8 х10¹²/л, лейкоциты 3,2 х10⁹/л, тромбоциты 90x10⁹/л, общий белок 56 г/л альбумины 35%, а ₂-глобулины- 12 %, у-глобулины 28%, фибриноген 5,5 г\л. Анализ мочи: белок 5,0 г/сутки, уд.вес 1020, лейкоциты 6-8 в поле зрения, эритроциты 20-25 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 3-5 в поле зрения.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Ваша врачебная тактика.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная П., 30 лет, жалуется на зябкость, похолодание и посинение кончиков пальцев, тугоподвижность в мелких суставах кистей рук. Болеет 5 лет. Заболевание возникло после обморожения кистей рук, стали появляться на холоде ощущение онемения и болезненность в кончиках пальцев рук. Через 3 года, осенью появился плотный отек тыла кистей и пальцев, уплотнение кожи лица, предплечий, больная стала худеть. Последнее время появились сгибательные контрактуры в пальцах рук и изъязвления на кончиках пальцев. Госпитализирована впервые с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больная пониженного питания.

Кожные покровы цвета «загара». Кожа лица, предплечий уплотнена. Пальцы «муляжные». Телеангиоэктазии на лице, красной кайме губ. Пальцы бледные, холодные на ощупь, на дистальных фалангах симптом «крысиных укусов». Мышцы гипотрофичны. Пульс ритмичный 90 в 1 мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. Дыхание везикулярное. Печень селезенка не пальпируются.

Анализ крови: эритроциты 4,7х10¹²/л, лейкоциты 4,7 х10⁹/л, СОЭ 25 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1020, лейкоциты 1-2 в поле зрения, белка нет.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Что такое CREST-синдром?

Ваша врачебная тактика.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная М., 18 лет, госпитализирована в клинику с диагнозом инфекционного эндокардита. Заболевание началось после купания в реке и пребывания на солнце. В начале появилась боль в горле при глотании и повышение температуры до 39° С, затем боль и припухлость в коленных суставах, боль в мышцах, сильная общая слабость. Госпитализирована в ЦРБ, где проводилось лечение антибиотиками без эффекта.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, яркий румянец на щеках и спинке носа, участки облысения на голове. Увеличены подчелюстные и шейные лимфоузлы. Коленные и межфаланговые суставы пальцев рук отечны, движения в них болезненны.

В нижнезадних отделах легких притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, в подлопаточной области справа определяется плевральная крепитация. Пульс 130 в мин. ритмичный. АД 110/60 мм. рт. ст. Левая граница сердца, смещена на 2,5 см влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка - на 1 см. R- графия грудной клетки: сердце расширено преимущественно влево, выпот в плевральную полость справа. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки перегрузки левого желудочка, диффузные изменения в миокарде.

Анализ крови: Эр. 1,8х10¹²/л, НЬ 55 г/л, Лейк. 4x10 ⁹ /л, мон. 8%, ю- 1%, п 14% с-54%, Лимф. 22%, плазм, кл. 1%, СОЭ 55 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес 1010, белок о,33 г/л, Лейк. 3-5 в п/зр., Эр. 16-20 в п/зр., ед. гиалиновые и зернистые цилиндры. СРП (-), общий белок 67 г/ л, глобулины 35,3 %.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Ваша врачебная тактика.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная И., 27 лет, обратилась к врачу с жалобами на сердцебиение, одышку при физической нагрузке. 2 недели назад перенесла ОРВИ, после чего появились вышеперечисленные жалобы. В детстве часто болела ангиной.

Объективно:незначительный акроцианоз. Границы относительной сердечной тупости: правая на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3-го ребра, левая - на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке 1 тон хлопающий, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, пресистолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. АД - 115/75 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 96 в мин., живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

На рентгенограмме сердца в прямой проекции: сглаживание "талии" сердца и смещение вправо правого контура сердца, рентгенологические признаки венозного застоя и легочной артериальной гипертензии.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная Е., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на интенсивные боли, припухлость и ограничение движения в мелких суставах кисти, лучезапястных, голеностопных суставах, повышение температуры до 38°С, общую слабость, похудание.

Заболевание началось пять лет назад, когда после перенесенного ОРВИ появились боли и припухлость проксимальных межфаланговых суставах кисти, повысилась температура тела до 37,7°С. Затем постепенно появилась утренняя скованность. Принимала аспирин, ортофен после чего боли несколько уменьшились, однако утренняя скованность сохранялась. Самочувствие ухудшилось около 1,5 месяца назад, когда после охлаждения усилились боли в мелких суставах кисти, появились боль и припухлость лучезапястных, голеностопных суставов, слабость, повысилась температура тела.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,3°С. Пальпируются периферические лимфоузлы, размером с фасоль. Значительная деформация суставов кисти по типу "шеи лебедя", "пуговичной петли", ульнарная девиация кистей. Гиперемия кожи над мелкими суставами кисти, лучезапястными, голеностопными суставами. Объем движений в пораженных суставах ограничен. Мышцы предплечья, кисти, голени атрофированы. На разгибательной поверхности предплечья в области локтевых суставов пальпируются плотные подвижные безболезненные узелки размером 1,5 см. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, пульс ритмичный, 80 в мин.

OAK: Эр 3,4-10'²/л, Нь 85 г/л, L 15,4-10°/л, СОЭ 50 мм/ч.

Рис.1 Рентгенография кустей рук больной Е., 34 г.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии, подтверждающие достоверность диагноза.

3. Составьте план обследования.

4. Назначьте лечение с указанием препаратов.

5. Назовите возможные варианты течения заболевания?

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной К., 63 года, руководитель крупного предприятия, обратился к врачу с жалобами на нестерпимую боль, покраснение и припухание 1-м правом плюснефаланговом суставе, повышение температуры тела. Боли в суставе возникли внезапно ночью, среди полного благополучия. При опросе выяснилось, что деловые встреч