Нейросифилис. Врожденный нейросифилис. Нейроспид. Клиника, диагностика, лечение.

Под сифилисом нервной системы объединяют ряд заболеваний, связанных с проникновением в нервную систему бледной трепонемы и выражающихся в первичном (поздний, эктодермальный, или паренхиматозный, нейросифилис) или вторичном (ранний, мезодермальный, или мезенхимный, нейросифилис) поражении нервной ткани. Классификация. Клинические формы, возникающие в течение первых 3—5 лет после заражения, относят к раннему нейросифилису. Общим для них является поражение тканей мезенхимного (мезодермального) происхождения — сосудов, оболочек мозга, поэтому ранний нейроспфилис называют еще менинговаскулярным. Поздний нейросифилис возникает спустя 15—25 лет после первичного заражения. При нем поражается паренхима головного и спинного мозга, т. е. ткани эктодермального происхождения. Выделяют следующие формы раннего и позднего сифилиса. Ранний нейросифилис: сифилитический менингит, менингоэнцефалит, менингомиелит, менингоэнцефаломиелит, моно- и полиневрит, эндартериит, гумма головного и спинного мозга. Поздний нейросифилис: спинная сухотка, прогрессивный паралич, миотрофический спинальный сифилис, спинномозговой спастический паралич Эрба (комбинированный склероз). Диагноз нейросифилиса может быть установлен в тех случаях, когда у больного, зараженного сифилисом, обнаруживают единичные симптомы поражения нервной системы, не укладывающиеся в определенную клиническую форму, например симптом Аргайла-Робертсона, снижение или отсутствие рефлексов на ногах, корешковые зоны чувствительных расстройств и т. п. Наиболее частыми симптомокомплексами являются сифилитический менингит, сифилитический эндартериит, гумма головного и спинного мозга, спинная сухотка, прогрессивный паралич. Сифилитический менингит. Клиника. Сифилитический менингит может протекать скрыто, в виде острого и хронического заболевания. Скрытая форма менингита протекает без клинических проявлений или со стертой симптоматикой. Больные могут жаловаться на головную боль, головокружение, легкое нарушение зрения, слуха. О поражении оболочек свидетельствуют изменения спинномозговой жидкости, в которой обнаруживается небольшое увеличение количества лимфоцитов и белка, положительные глобулиновые реакции, изменение реакции Ланге. Скрытый, или асимптомный, сифилитический менингит развивается в первичном и вторичном периоде сифилиса и встречается особенно часто у больных, которые не лечились или не завершили курс лечения, через год-полтора после заражения. Острая форма сифилитического менингита возникает обычно во вторичном периоде, когда трепонемы поступают в большом количестве в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Заболевание начинается остро, повышается температура тела до 38 °С, появляется головная боль, головокружение, шум в ушах, светобоязнь, тошнота, рвота. На глазном дне иногда обнаруживается гиперемия или отек диска зрительного нерва. Менин-геальные симптомы бывают нерезко выражены. При локализации воспалительного процесса на нижней поверхности головного мозга нарушаются функции черепных нервов, чаще всего глазодвигательных, что сопровождается птозом, двоением в глазах. Нередко наблюдается анизокория, вялость зрачковых реакций. В спинномозговой жидкости, вытекающей под повышенным давлением, увеличивается число клеток до 200х10⁶ в 1 л и более, количество белка до 6000—12000 мг/л, положительны глобулиновые реакции, а также реакции Вассермана и Ланге. Хроническая форма сифилитического менингита развивается в третичном периоде сифилиса, через 3—5 лет после первичного заражения. Основным его симптомом является головная боль различной локализации, усиливающаяся в ночное время. Иногда головная боль сочетается с головокружением, рвотой. Менингеальные симптомы выражены обычно незначительно. Характерно поражение черепных нервов. Чаще страдает глазодвигательный нерв, что сопровождается двоением в глазах, птозом, расходящимся косоглазием, нарушением подвижности глаза, мидриазом. При поражении отводящего нерва наступает двоение в глазах и сходящееся косоглазие. При поражении зрительного пути может возникнуть гемианопсия. Нередко в процесс вовлекаются лицевой и преддверно-улитковый нервы. Поражение последнего может иногда быть единственным симптомом заболевания. При этом возникает шум в ухе, сопровождающийся снижением слуха, вплоть до полной глухоты. Поражение преддверной части нерва сопровождается головокружением. Очень тягостным для больных бывает вовлечение в процесс тройничного нерва. Его поражение вызывает невралгию с приступами интенсивной лицевой боли, расстройства чувствительности в области лица, снижение роговичного рефлекса и в ряде случаев — трофический нейрокератит. В спинномозговой жидкости находят лимфоцитарный плеоцитоз до 300х10⁶ в 1 л и увеличение количества белка до 6000—10000 мг/л, положительные глобулиновые реакции, реакцию Вассермана. Сифилитический менингоэнцефалит. Клиника. Сифилитический менингоэнцефалиг развивается в первые 3—5 лет после заражения. Он чаще протекает остро. К головной боли, головокружению, иногда рвоте и менингеальным симптомам присоединяются признаки поражения вещества мозга. Могут возникнуть моно- и гемипарезы, расстройства речи, альтернирующие синдромы, ядерные поражения различных черепных нервов, расстройства чувствительности, координации движений и другие очаговые симптомы. В спинномозговой жидкости обнаруживают те же изменения, что и при сифилитическом менингите. Сифилитический менингомиелит. Клиника. Заболевание развивается через несколько лет после заражения сифилисом. Начинается с парестезии и корешковой боли, локализующихся соответственно уровню поражения оболочек и вещества спинного мозга. К боли присоединяются расстройства рефлексов, глубокой чувствительности, что соответствует преимущественному поражению задних отделов спинного мозга. В спинномозговой жидкости обнаруживают те же изменения, что и при менингите. Сифилитический менингоэнцефаломиелит. Клиника. Заболевание может протекать остро, подостро или хронически. Наряду с более или менее выраженными менингеальными симптомами отмечаются моно- и гемиплегии, поражение черепных нервов, генерализованные и джэксоновские судорожные приступы, расстройства функции тазовых органов, исчезновение глубоких рефлексов на ногах. В клинике могут преобладать церебральные или спинальные симптомы. У некоторых больных они распределяются равномерно. В спинномозговой жидкости обнаруживаются умеренные изменения, свидетельствующие о серозном воспалении, положительная реакция Вассермана. Лечение бывает успешным при своевременной диагностике. Сифилитический моно- и полиневрит. Клиническая картина сифилитического моно- и полиневрита, развивающегося во вторичном периоде заболевания, не отличается от клиники неврита другой этиологии. Сифилитический эндартериит. Клиника. Заболевание начинается в первые 2—3 года после заражения сифилисом и характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Вначале возникает головная боль, которая может приступообразно усиливаться, иногда сопровождаясь рвотой. К ней присоединяются нарушения памяти, снижение интеллекта. Затем появляются очаговые симптомы, зависящие от локализации сосудистого поражения. Чаще страдает бассейн средней мозговой артерии, поэтому характерно возникновение геми- или моноплегии, сопровождающейся афазией при поражении левого полушария, расстройств чувствительности по геми- или монотипу, апракто-агностического синдрома при поражении теменной доли. Иногда возникают коматозные формы инсульта с резко выраженными общемозговыми симптомами. Инсульту при облитерирующем эндартериите обычно предшествуют предвестники в виде преходящих очаговых неврологических расстройств. Гумма головного и спинного мозга. Клиника. Гумма головного мозга развивается в третичном периоде сифилиса, через 3—5 лет после заражения, и, как и другие формы третичного периода, встречается у нас в стране крайне редко. Клинически она характеризуется в первую очередь головной болью, нарастающей с течением времени. Кости черепа обычно бывают чувствительны к поколачиванию. К головной боли присоединяются другие симптомы повышенного внутричерепного давления: застойные диски зрительных нервов, брадикардия, рвота, оглушение. Гипертензионный синдром сочетается с очаговой симптоматикой. В связи с частым расположением гумм на верхнебоковой поверхности полушарий возникают джексоновские эпилептические припадки. Прорастая твердую мозговую оболочку, гумма может нарушить и целостность костей черепа. При локализации гуммы на нижней поверхности мозга чаще всего подвергается сдавлению зрительный перекрест, в связи с чем возникает битемпоральная гемианопсия. ПОЗДНИЙ НЕЙРОСИФИЛИС - Спинная сухотка. Клиника. Сухотка спинного мозга относится к поздним сифилитическим поражениям нервной системы. Первые ее признаки появляются через 10—15 лет после заражения, а иногда и позже. Симптоматология спинной сухотки зависит от поражения различных анатомических структур нервной системы и последовательности этих поражений. В зависимости от преобладания тех или иных анатомо-клинических проявлений выделяют три стадии заболевания: невралгическую, атактическую, паралитическую. Невралгическая стадия. Заболевание обычно начинается с корешковой боли, которая носит острый, “стреляющий”, “пронизывающий” характер. Болевые приступы бывают молниеносными, непродолжительными, длящимися всего 1—2 с. Чаще всего такая боль локализуется в нижних конечностях, иногда ограничиваясь сегментом одного корешка. Она может появляться как в одной, так и одновременно в двух конечностях. Возникает вначале в связи с изменением погоды, переохлаждением и другими внешними причинами: в поздних стадиях ее появление становится беспричинным. Не менее редким симптомом начальной стадии сухотки спинного мозга являются парестезии. Больные ощущают чувство онемения, жжения, стягивания как в конечностях, так и в области туловища. При появлении расстройства чувствительности у больных исчезает болезненность при сдавлении локтевого нерва в области локтевого отростка (симптом Вернадского) и при сильном сжатии пяточного сухожилия (симптом Абади). Нередким симптомом являются приступы боли во внутренних органах — табетические кризы. Последние сопровождаются нарушением функций того органа, в котором возникает боль. Довольно ранним симптомом сухотки спинного мозга являются изменения рефлексов. Глубокие рефлексы постепенно снижаются и полностью выпадают. Чаще других не вызываются коленные и ахилловы рефлексы, в поздних стадиях заболевания утрачиваются также рефлексы на верхних конечностях. Брюшные рефлексы и кремастерные при этом долго сохраняются. Уже в первой стадии заболевания наблюдается изменение зрачков. Наиболее характерным признаком является вялость или отсутствие реакции зрачков на свет, при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию (симптом Аргайла Робертсона), наблюдается их сужение (паралитический миоз), неравномерность (анизокория), изменение форм зрачков, которые приобретают неправильные или угловатые очертания. У 10—15 % больных в процесс вовлекаются зрительные нервы. Из других черепных нервов могут страдать глазодвигательные, слуховой, подъязычный. Атактическая стадия. Переход заболевания во вторую стадию характеризуется преобладанием в клинической картине признаков прогрессирующей спинальной атаксии. Вначале больные утрачивают способность ходить в темноте, сохранять равновесие стоя с закрытыми глазами. Днем они ходят уверенно, однако вскоре и при свете появляется шаткость, неуверенность при ходьбе. Больные начинают пользоваться палкой. Из-за шаткости они расставляют широко ноги, не чувствуя опоры под ногами, высоко поднимают стопу при каждом шаге и затем с размаху ставят ее на пол, как бы “штампуя” пятками. Паралитическая стадия характеризуется усугублением атаксии. Последняя достигает такой степени, что больные утрачивают возможность самостоятельно передвигаться даже с помощью палки. Они теряют привычные трудовые навыки, перестают обслуживать себя. Из-за атаксии и резко выраженной мышечной гипотонии они бывают прикованы к постели. В этой стадии возникают и трофические расстройст-ва. Наиболее характерны костные дистрофии. Они выражаются в атрофии костной ткани, являющейся причиной частых патологических переломов. Резким изменениям подвергаются суставы. Суставные изменения — артропатии особенно поражают коленные суставы. Последние резко увеличиваются в объеме, достигая размеров детской головы, бывают отечны, деформированы. Их ощупывание, пассивные движения и надавливание не вызывают особой боли. При ощупывании может определяться крепитация в связи с наличием в суставе множества костных отломков. В диагностике спинной сухотки определенное значение имеет исследование спинномозговой жидкости. Она бесцветна, прозрачна, вытекает под слегка повышенным давлением. Количество белка нормально, но плеоцитоз наблюдается в большинстве случаев. Количество клеточных элементов при этом невелико, 20—30-10⁶ в 1 л. Реакция Вассермана с небольшим количеством спинномозговой жидкости отрицательна, с большим — положительна в 80—90 %. При исследовании крови в начальной стадии заболевания реакция Вассермана положительна в 60—70 % случаев. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОСИФИЛИСА. Основой диагностики нейросифилиса являются клинические данные. Большое значение следует придавать анамнезу. Следует уделять также внимание последовательности развития патологических симптомов, их динамике. Среди неврологических признаков нейросифилиса особое место занимают изменения зрачков. Неправильная их форма, миоз, анизокория и особенно симптом Аргайла Робертсона в неясных случаях свидетельствует о сифилитической природе процесса. Из лабораторных исследований основное значение имеет изучение спинномозговой жидкости. Почти при всех клинических формах, особенно в ранние сроки после заражения сифилисом, в спинномозговой жидкости отмечаются изменения, указывающие на серозное воспаление: небольшой плеоцитоз, состоящий преимущественно из лимфоцитов, увеличение количества белка, положительные глобулиновые реакции и специфические изменения коллоидных реакций Ланге. Во вторичном и несколько реже в третичном периоде, т. е. при раннем, реже позднем нейросифилисе, в спинномозговой жидкости бывает положительна реакция Вассермана. Еще более ценна для диагностики реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ), особенно для выявления скрытых форм сифилиса, а также для исследования больных с колеблющимися показателями стандартных серологических реакций. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) чувствительнее РИБТ, но чаще дает неспецифические результаты. При серологической диагностике сифилиса нервной системы рекомендуется одновременная постановка реакции Вассермана, осадочных реакций Кана и цитохолевой пробы, а также РИБТ и РИФ. Положительный характер этих реакций можно рассматривать как доказательство сифилиса. Основным методом лечения больных всеми формами нейросифилиса является специфическая противосифилитическая терапия, включающая применение пенициллина, висмута, мышьяка, йода. Примерная схема курсового лечения: 1) бийохинол по 2 мл внутримышечно через день (можно пентабисмол в той же дозировке) или бисмоверол по 1,5 мл 2 раза в течение одной недели; 2) пенициллин вводится внутримышечно каждые 3 ч в разовых дозах в зависимости от массы тела больного (при массе до 60 кг — по 50 000 ЕД, при массе от 60 до 80 кг — по 75 000 ЕД, при массе свыше 80 кг—по 100000 ЕД); курсовая доза определяется из расчета по 170000 ЕД на 1 кг массы тела, но не менее 10200000 ЕД; 3) пенициллин назначается в сочетании с постепенно нарастающими дозами пирогенала от 50 до 1000—1500 МПД; оптимальной температурой при пиротерапии является 37,5—37,8 °С; при отсутствии температурной реакции допустимо увеличение дозировки: бийохинол или пентабисмол по 2 мл (из расчета 40— 50 мл на курс) или бисмоверол по 1,5 мл (курсовая доза 16— 20 мл). В перерывах между курсами следует назначать препараты йода. Помимо специфической терапии широко используется и неспецифическое лечение, зависящее от патогенеза и симптомов заболевания при раннем и позднем нейросифилисе. Во всех случаях показаны биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол и др.), витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, средства, стимулирующие центральную нервную систему (пантокрин, настойки лимонника, стеркулии, заманихи, аралии, экстракт левзеи жидкий), рекомендуется лечебная физкультура. Врожденный нейросифилис. Диагностика врожденного сифилиса особенно трудна, поскольку у новорожденных нетрепонемные реакции на сифилис и РИФ-АБС с сывороткой и нетрепонемные реакции на сифилис с СМЖ могут быть положительными даже в отсутствие инфекции - в результате переноса материнских антител. Может помочь рентгенография трубчатых костей, при которой выявляются метафизит и другие костные поражения.У новорожденных проводят РИФ-АБС с IgM и определяют общее содержание IgM в крови пуповины. Однако если мать заболела сифилисом в поздние сроки беременности, то серологические реакции у нее и у ребенка могут быть отрицательными.Люмбальная пункция показана всем детям с риском врожденного нейросифилиса. Цитоз в СМЖ(при соответствующей клинической картине и в отсутствие иных причин) может рассматриваться как доказательство врожденного нейросифилиса. Следует учитывать, что у здоровых новорожденных на первом месяце жизни содержание лейкоцитов в СМЖ может быть повышено до 30-40 мкл^–1, а концентрация белка - до 150 мг%. Лечение. Вторичный врожденный сифилис рекомендуют лечить по той же схеме, что и нейросифилис. Прив/ввведении бензилпенициллина в дозе 250 000 МЕ/кг/сут в течение не менее 10 сут вСМЖсоздается терапевтическая концентрация препарата.

НейроСПИД. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) может протекать в виде латентного вирусоносительства и в виде синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), являющегося конечной стадией ВИЧ. Выделяют 2 группы неврологических проявлений, связанных с ВИЧ-инфекцией. Первая группа – следствие непосредственного, прямого поражения ЦНС и периферической нервной системы ретровирусом. Вторая группа включает патологические состояния, являющиеся следствием иммунодефицита. Это оппортунистические (вторичные или параллельные) инфекции с поражением центральной и периферической НС, саркома Капоши с локализацией в ткани мозга, первичные лимфомы ЦНС. Клиника. 1) ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс. В этот комплекс, обозначаемый ранее как СПИД-деменция, включают три заболевания: а) ВИЧ-ассоциированная деменция (больные страдают от нарушений познавательной способности, у них наблюдаются проявления слабоумия (деменции) субкортикального типа, которое хар-ся замедлением психомоторных процессов, невнимательностью, снижением памяти, нарушением процессов анализа информации – забывчивость, медлительность, снижение концентрации внимания, затруднения при счете и чтении; могут наблюдаться апатия, ограничение мотиваций; редко болезнь может проявляться аффективными расстройствами (психозом) или припадками; при осмотре – тремор, замедление быстрых, повторяющихся движений, пошатывание, атаксия, гипертонус мышц, генерализованная гиперрефлексия, симптомы орального автоматизма); б) ВИЧ-ассоциированная миелопатия (преобладают двигательные расстройства, преимущественно в нижних конечностях, связанные с поражением спинного мозга – вакуольная миелопатия, но могут затрагивать и верхние конечности; отмечается значительное снижение силы в ногах, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, атаксия; часто выявляются и расстройства познавательной деятельности; хар-но отсутствие болей); в) ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства (часто наблюдается забывчивость, замедление мыслительных процессов, снижение способности концентрировать внимание, нарушение походки, иногда неловкость в руках, изменения личности с ограничением мотивации). Диагностика. В начальных стадиях заболевания деменция выявляется только с помощью специальных нейропсихологических тестов. При дополнительном исследовании отмечаются симптомы подострого энцефалита. При КТ и МРТ выявляют атрофию мозга с увеличением борозд и желудочков. 2) Другие поражения ЦНС, связанные с ВИЧ-инфекцией. У детей первичное поражение ЦНС часто является наиболее ранним симптомом ВИЧ-инфекции и обозначается как прогрессирующая ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия детей (хар-но: задержка развития, мышечная гипертония, микроцефалия и кальцификация базальных ганглиев; симптомы острого асептического менингита, который возникает сразу после инфицирования и проявляется симптомами острого воспаления оболочек (умеренно выраженный общемозговой и менингеальный синдромы), иногда с поражением черепных нервов). 3) ВИЧ-ассоциированные симптомы поражения периферической НС. (наблюдаются воспалительные полинейропатии в виде подострой мультифокальной множественной полиневропатии или множественных невритов с преимущественным поражением нижних конечностей; реже встречаются тяжелая форма подострой сенсомоторной полиневропатии или быстро развивающиеся периферические параличи при преимущественно моторных полиневропатиях; наиболее часто ВИЧ-инфекция сопровождается дистальными полиневропатиями с преобладанием чувствительных нарушений в виде парестезий и дизестезий преимущественно в области свода стопы и пальцев ног, иногда с легкой слабостью и снижением коленных рефлексов). ВИЧ-инфекция иногда сопровождается миопатическим синдромом – характерно подострое развитие проксимальной мышечной слабости с миалгиями, повышением утомляемости мышц и увеличением уровня креатинкиназы в сыворотке. Лечение основано на использовании противовирусных препаратов, останавливающих размножение вируса в инфицированных клетках (ретровир – зидовудин, AZT, азидотимидин). Для уменьшения выраженности гематоксических эффектов препарат часто сочетают с эритро- и гемопоэтином, витамином В₁₂. В некоторых случях эффективны кортикостероиды и цитостатики, плазмаферез. Для коррекции иммунодефицита – иммуностимуляторы: цитокины (альфа- и бета-интерфероны, интерлейкины и др), иммуноглобулины, гемопоэтические факторы роста. Оппортунистические заб-я НС при ВИЧ-инфекции. К ним относятся: 1) прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия (отмечаются многоочаговые поражения белого в-ва головного мозга в виде гемипарезов и гемигипестезий, гемианопсий, статической и динамической атаксии, которые могут сопровождаться снижением интеллекта, припадками); 2) церебральный токсоплазмоз (явл-ся следствием реактивации латентной инфекции мозга внутриклеточным паразитом; клиническая картина обусловлена локализацией и активностью воспалительного процесса); 3) криптококковые менингиты (хар-ся выраженным менингеальным и общемозговым синдромами; диагноз устанавливается при посеве цереброспинальной жидкости на криптококк); 4) энцефалиты и полирадикулоневриты, вызванные цитомегаловирусом и вирусами рода Herpesvirus; 5) туберкулез с поражением мозга (туберкулезный менингит, абсцессы мозга); 6) первичная лимфома ЦНС (специфичное для СПИДа проявление; опухоль распространяется периваскулярно, а клиническая картина зависит от локализации и объема опухоли) и саркома Капоши. Лечение. Борьба с ретровирусом + специфическое лечение того или иного инфекционного заб-я, развивающегося на фоне иммунодефицита. Активно используются комбинации иммуномодуляторов и противовирусных препаратов (рекомбинантный альфа-интерферон самостоятельно или в комбинации с ретровиром или винбластином – используют при лечении саркомы Капоши). Наиболее эффективным противовирусным препаратом является ацикловир, реже используют видарабин. При грибковых инфекциях (криптококковые менингиты, гистоплазмоз) используют амфотерицин В. При токсоплазмозе ЦНС используют сочетание хлоридина (пириметамина) и сульфаниламидов короткого д-я (сульфазин, сульфадиазин, сульфадимезин); эти пр-ты влияют на обмен фолиевой кислоты, оказывая совместное бактерицидное д-е. При туберкулезных поражениях используются обычные дозировки противотуберкулезных препаратов (изониазид – хорого проникает через ГЭБ, реже рифампицин). Лимфома ЦНС поддается агрессивной радиационной терапии. Медикаментозное лечение больных нейроСПИДом должно сочетаться с полноценным питанием для поддержания массы тела.