Врожденная мышечная кривошея (ВМК).

По частоте встречающихся случаев занимает 2-3 место после врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости.

Врожденная мышечная кривошея - это неправильное положение головы, вызванное укорочением и функциональной неполноценностью одной из грудинно-ключично-сосцевидных мышц вследствие ее врожденного недоразвития или в результате действия интранатальных повреждающих факторов, сопровождающееся вторичными изменениями шейного отдела позвоночника и костей черепа.

Клиническая картина при ВМК следующая: голова наклонена в сторону пораженной мышцы и повернута в противоположную сторону с одновременным отклонением назад. Надплечье и лопатка при выраженной кривошеи на стороне поражения выше. Затылок со здоровой стороны нередко скошен. К вторичным изменениям при ВМК относятся асимметрия лица.

При средней и тяжелой степенях ВМК (II-III) отмечаться отставание ребенка в психомоторном развитии.

С ростом детей, перенесших ВМК отмечается сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, отставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, явления остеохондроза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное восстановление нарушений в шейном отделе.

При комплексном консервативном и оперативном лечении детей с ВМК первостепенное место занимает ЛФК, используемая с первых дней установки диагноза.

Задачи ЛФК при врожденной мышечной кривошеи.

1. улучшение трофики пораженной и здоровой грудино-ключично-сосцевидных мышц;

2. уравновешивание мышечного тонуса, за счет устранения мышечной контрактуры пораженной мышцы и укрепления мышцы на здоровой стороне;

3. нормализация объема движений в шейном отделе позвоночника;

4. профилактика вторичных изменений (асимметрия лица, шеи, искривления позвоночника);

5. предупреждение или устранение отставания в психомоторном развитии;

6. повышение неспецифической сопротивляемости организма.

Для решения поставленных задач используются следующие средства: лечение положением, массаж, физические упражнения, упражнения в воде.

Лечение положением применяют по 2-3 раза по 1,5-2 ч в день поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении.

1. И.п. лежа на спине, без подушки, затылок ребенка укладывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове правильное положение, надплечье удерживают с помощью мешочка с песком.

2. И.п. лежа на спине, без подушки, под голову подкладывают сложенную в четверо толстую пеленку. При этом расположение кровати должно быть таковым, чтобы пораженная сторона была обращена к свету, игрушкам, звукам.

3. И.п. лежа, сидя, стоя - используется картонно-ватно-марлевый воротник Шанца.

Массаж проводится в и.п. лежа на спине. Массажист стоит у изголовья ребенка. Осуществляют массаж пораженной и здоровой мышцы, при массаже больной стороны голова слегка повернута в сторону поражения для достижения наибольшего расслабления мышцы. Приемы выполняют подушечками пальцев в направлении от уха к ключице.

На пораженной стороне используют приемы поглаживания, растирания и непрерывной вибрации. Все приемы выполняются мягко, нежно и пластично, не вызывая у ребенка болевых ощущений. На здоровой стороне используют те же приемы, но добавляют разминание и прерывистую вибрацию. Приемы выполняются более интенсивно с целью укрепления и повышения тонуса данной мышцы.

Можно выполнять массаж в теплой воде (t 36⁰С). Массаж пораженной и здоровой мышцы сочетается с приемами общего поглаживания верхних и нижних конечностей, мышц спины, живота и шеи.

Ловейко И.Д.; Фонарев М.И. предлагают попеременно сочетать приемы массажа с физическими упражнениями. Страковская В.Л. рекомендует физические упражнения проводить после массажа.

Примерные пассивные и рефлекторные упражнения для детей с кривошеей в периоды новорожденности и грудного возраста.

1. И.п. - лежа на спине на кушетке или столе, голова лежит на руках методиста. Родители удерживают надплечья в фиксированном положении. Мягко, с легкой вибрацией выполняется поворот головы в пораженную сторону, затем здоровую.

2. И.п. - то же, наклоны головы.

3. И.п. - то же. Сгибание и разгибание головы в строго вертикальном направлении.

Упражнения 1-3 выполняются большое количество раз, с учетом возраста до 16-20 раз.

4. И.п. - лежа на боку. Рефлекторное упражнение (рефлекс Галанта). Методист подушечками пальцев (III и IV) проводит по паравертебральным зонам ~ 1 см от позвоночника снизу-сверху. При этом разгибается спина, голова, таз. Упражнение выполняется на каждом боку, для придания наибольшей коррекции можно сочетать выполнение упражнений на здоровом и больном боку 2:1. Повторяется 3-4 раза.

5. И.п. - лежа на животе. Методист стоит у ножек ребенка, захватывает за кисти руки ребенка и выполняет имитацию плавания «брассом».

6. И.п. - то же. Мягкое приподнимание головы, придерживая надплечье с поврежденной стороны. Повторяется 2-3 раза.

7. И.п. - то же. Рука находится под животом, другая удерживает ноги за голеностопный сустав, приподнимание ног и нижней части туловища. Руки ребенка вытянуты вперед. Побуждение к передвижению на руках. Повторяется 4-6 раз.

В более старшем возрасте добавляются и.п. сидя и стоя.

Курс ЛФК составляет 15-20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день с перерывом между курсами 1-1,5 месяца (в это время основными упражнениями занимаются родители). До года ребенок должен получить 3-4 курса комплексной терапии и 2-3 курса до 7-летнего возраста. Кроме того, ежедневно до 2-х лет родители должны заниматься с ребенком 3-4 раза в день по 5-15 мин. После 2-х лет консервативное лечение не эффективно, т.к. к этому возрасту асимметрия лицевой части черепа становится необратимой.

С раннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в бассейне при t воды 35-36 ^о.

Специальные упражнения используемые в воде

При врожденной мышечной кривошеи.

1. И.п. - лежа на спине, руки методиста или родителей под затылком ребенка, подушечками больших пальцев выполняется поглаживание грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (шея ребенка в воде).

2. И.п. - то же. Плавное перемещение ребенка за голову то в правую, то в левую сторону.

3. И.п. - тоже. Круговое движение тела ребенка, придерживая его за голову так, чтобы пораженная сторона была на наружной части круга.

4. И.п. - ребенок в пенопластовом чепчике, ножки вниз. Методист выполняет движение руками в стороны, вниз, осуществляя плавную коррекцию кривошеи, усиливая тягу со стороны повреждения.

5. И.п. - лежа на животе, придерживая ребенка под подбородок, вести его по ширине бассейна, при этом другой рукой плавно придерживать пружинящими движениями приподнятое надплечье.

При легких формах ВМК рекомендуется использовать ортопедические аппараты разработанные Мироедовым В.Б. (1996), основанные на принципе дистракции мягких тканей на стороне поражения.

При невозможности коррекции кривошеи консервативным методом прибегают к операции и выделяют пред- и послеоперационный период.

На поликлиническом этапе реабилитации занятия продолжаются до 9-12 месяцев. Главная задача ЛФК - полное восстановление функции оперированной мышцей. С этой целью используются различные упражнения головой с сопротивлением и отягощением из различных и.п. Продолжается коррекция осанки (особенно ее грудного отдела).

До 14 лет дети с ВМК находятся на диспансерном учете.

Врожденная косолапость.

Врожденная косолапость распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата у детей, встречается в 0,1% случаев у новорожденных, преимущественно у мальчиков, чаще двухстороннее. Косолапость- это стойкая приводяще-разгибательная контрактура стопы.

Этиология. Врожденное нарушение развития голеностопного сустава и мышечно-связочного аппарата его формирующего.

Патогенез. Больше всего подвержены патологическому процессу мышцы и связки. Отмечается недоразвитие и укорочение внутренней и задней группы связок и сухожилий сгибателей стопы. Большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально, наблюдаются добавочные мышцы. Таранная кость выдвинута кнаружи и вперед.

Клиническая картина характеризуется:

n опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинацией голеностопного сустава);

n положением подошвенного сгибания стопы (эквинус или конская стопа);

n приведением переднего отдела стопы (аддукция);

n образованием «натоптышей» на наружном крае стопы;

n асимметрией объема средней трети голени;

n снижением тонуса мышц, кожной температуры и электровозбудимости (на больной ноге).

Лечение ребенка должно начинаться сразу же после выписки из родильного дома. Оно может быть консервативным и оперативным. При легкой косолапости используются корригирующие бинтовые повязки, в других случаях гипсовые повязки с последующей заменой гипсовыми лонгетами. При значительных дефектах голеностопного сустава используют оперативное лечение.

Лечение положением. Особенности физиологии новорожденных, а также детей 1 года, особенно первых месяцев жизни: пластичность, податливость, растяжимость тканей - обеспечивают возможность удержания патологически измененной стопы в корригированном положении. Это дает возможность костям правильно фиксированной стопы расти и развиваться нормально. В течение поэтапной коррекции гипсовыми повязками (проводится ортопедом) в занятиях ЛФК сочетаются средства общеукрепляющего воздействия на весь организм ребенка с упражнениями и приемами массажа для больной ноги. В легких случаях косолапость ограничивают корригирующими повязками (Рис.27).

После снятия гипсовой повязки и заменой ее фиксирующей съемной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и упражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения фиксируют положение стопы гипсовой лонгетой.

Большая эффективность коррекции косолапости достигается тепловыми процедурами: теплые ванн для ног (+36...+37⁰С); физиотерапевтические процедуры. Полезно заниматься дома после сна ребенка.

Лечение с использованием гипсовых повязок носит этапный характер.

Первый этап лечения (период применения этапных гипсовых повязок), проводится в течение года со сменой повязки 1 раз в неделю и начинается с 1-2 месячного возраста.

Задачи ЛФК и физиотерапии 1 этапа:

n предупреждение развития мышечной атрофии и вегето-сосудистых расстройств;

n улучшение трофики;

n поддержание общего тонуса организма.

Средства: лечение положением (гипсовая иммобилизация), массаж, физические упражнения и физиотерапия.

Массаж. Проводится массаж тела, верхних конечностей, живота, свободных от иммобилизации сегментов иммобилизированной ноги (бедро, верхняя треть голени).

Физические упражнения: общеразвивающие и специальные. К специальным относятся пассивные упражнения в нижних конечностях, выполняемые безболезненно и с полной амплитудой.

Второй этап лечения (после окончательного снятия иммобилизации) длится до полного восстановления функции голеностопного сустава.

Задачи:

n закрепление результатов коррекции и восстановление опорной и двигательной функции стопы;

n борьба с атрофией и контрактурой в суставах;

n создание необходимых условий для полноценного роста и развития стопы;

n адаптация к повышающимся физическим нагрузкам;

n профилактика «порочной» походки и нарушений осанки.

Средства: массаж и физические упражнения, упражнения в воде, физиотерапия.

Массаж. На фоне общего массажа, применяется специальный массаж голени и стопы для нормализации мышечного тонуса. Расслабляющие приемы используются на внутренней и задней группе мышц (поглаживание, потряхивание, вибрация). Укрепляющие (стимулирующие) приемы используются на растянутых мышцах - передней и наружной группах мышц (поглаживание, растирание, разминание). Этой методикой пользуются при использовании корригирующих повязок.

Физические упражнения проводятся после массажа и физиопроцедур. Используются специальные упражнения лежа (пассивно-активные): сгибание и разгибание стопы, сидя - перекаты с пятки на носок, стоя у гимнастической стенки приседания. Круговые вращения в тазобедренном суставе, сгибание и разгибание нижних конечностей. Также применяют общеразвивающие упражнения, упражнения игрового характера, дыхательные упражнения.

Упражнения в теплой воде. После гипсовой иммобилизации хорошо использовать раннюю осевую нагрузку - ходьбу по дну бассейна, скольжение на воде (для старших дошкольников, школьников), все возможные движения в голеностопном суставах (отталкивания, прыжки, подскоки).

При использовании корригирующих бытовых повязок можно использовать упражнения, что и на суше при t 36-37⁰С. Это позволит более эффективно расслабить спастические мышцы.

Физиотерапия. Влажные укутывания голени и стопы больной конечности при t 39-41⁰С в течении 25-30 мин ежедневно или через день. Курс 20-25 процедур. Электростимуляция пронаторов стопы в течение 10-15 мин с прерыванием по 2 мин, через каждые 3 мин воздействия, ежедневно. Курс 15-25 процедур.

Повторные курсы физиотерапии при развивающейся мышечной атрофии целесообразно проводить с перерывом в 2-3 месяца.

Пупочная грыжа.

Это чаще врожденной дефект.

Этиология. Ослабленный мышечный тонус передней брюшной стенки, неполное замыкание пупочного кольца, внутриутробные аномалии развития брюшной стенки. Длительный плач.

Патогенез. Из пупочного кольца (над пупком) выходят подвижные внутренние органы - сальник, петли тонкой кишки.

Клиническая картина. Выпячивание кожи из пупочного кольца. При легком надавливании на данный участок ощущается «бульканье». Формы пупочной грыжи - округлая, продолговатая. В раннем возрасте грыжа легко вправляется и при постоянных занятиях ЛГ и массажем проходит бесследно.

Соматически ослабленные дети со слабо выраженным подкожным жировым слоем, гипотоничной мышечной системой и пониженной резистентностью в наибольшей степени подвержены пупочной грыже.

Задачи ЛФК при врожденной пупочной грыже:

n общеукрепляющее воздействие на организм ребенка

n укрепление мышечного корсета, особенно мышц брюшного пресса,

n нормализация нервно-рефлекторной возбудимости для предупреждения повышения внутрибрюшного давления

n поддержание психомоторного развития на соответствующим возрастном уровне.

Средства: лечение положением, массаж и физические упражнения.

Лечение положением используется как во время сна, так и в период бодрствования. И.п. - лежа на животе уменьшает боли в животе (т.к. способствует отхождению газов), увеличивает возможность активных движений конечностями и туловищем, препятствует выпячиванию грыжи.

Массаж. Общий массаж начинают со 2-3 недели жизни ребенка. Приемы выполняются легко и безболезненно, не вызывая плача у ребенка. Обязательно перед использованием специальных приемов осуществляют вправление грыжи легким надавливанием пальцев. При невозможности удержать грыжу во время массажа одна рука ее утапливает, другая выполняет приемы.