Полная поперечная блокада(av- блокада III степени).

При этом отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка. Может развится выраженная брадикардия с неэффективной гемодинамикой. На ЭКГ наблюдается полная диссоциация между зубцами Р и комплексамиQRS. Полная блокада нередко сочетается с блокадой ножек пучка Гиса, экстрасистолией.

Парокси́зм (от др.-греч. παροξυσμός «раздражение, озлобление; поощрение») — усиление какого-либо болезненного припадка (лихорадка, боли, одышка) до наивысшей степени; иногда этим словом обозначают также периодически возвращающиеся приступы болезни, например болотной лихорадки, подагры. Пароксизмы отражают наличие дисфункции вегетативной нервной системы и могут быть проявлением ряда заболеваний. Наиболее частая причина их — неврозы. На втором месте стоят органические (обычно не грубые) поражения мозга: гипоталамические расстройства, стволовые (особенно дисфункция вестибулярных систем). Нередко кризы сопровождают приступы височной эпилепсии, мигрень. Могут возникать они и на фоне выраженной аллергии. Церебральные вегетативные пароксизмы следует дифференцировать от первичного поражения эндокринных желез.

 

 

54. Электрокардиография: холтеровское (суточное) мониторирование, проба с физической нагрузкой, дефибрилляция, электроимпульсная терапия(ЭИТ).

 

Су́точное монитори́рование ЭКГ, хо́лтеровское монитори́рование, или длительная регистрация ЭКГ — метод электрофизиологической инструментальной диагностики, предложенный американским биофизиком Норманом Холтером.

Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГосуществляется при помощи специального портативного аппарата — рекордера (регистратора), который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Запись ведется по 2, 3, или более каналам (до 12 каналов). До сих пор наиболее распространены именно 2- и 3-канальные регистраторы. В ряде случаев имеется возможность при трехканальной записи получить математически восстановленную ЭКГ 12 каналов, что может быть полезно в топической диагностике экстрасистол. Однако такая "восстановленная" ЭКГ, и запись 12-канального регистратора может не совпадать с поверхностной ЭКГ 12 отведений, снятой стандартным методом, поэтому данные любой холтеровской записи (в т.ч. истинной 12-канальной) не могут заменить снятие обычной ЭКГ.

Для осуществления контакта с телом пациента используются одноразовые клейкие электроды. Важна для качественной записи подготовка поверхности кожи: ее обезжиривают и слегка скарифицируют. Это лучше всего выполнять специальной абразивной пастой. Затем кожу протирают спиртом, просушивают и наклеивают электроды. Наилучшие результаты дают специальные электроды для длительного мониторирования с т.наз. "твердым гелем", т.е. с электролитным гелем, который под действием тепла тела пациента уменьшает вязкость.

 

Проба с динамической физической нагрузкой (ФН) является одним из наиболее широко используемых методов функционального исследования сердечно-сосудистой системы; многие лечебно-профилактические учреждения проводят ее для диагностики коронарной недостаточности. Разработка эффективных способов ранней диагностики артериальной гипертонии с использованием этой пробы позволяет без дополнительных затрат решать обе задачи. Вопрос о преимуществах динамической и статической физической нагрузки при диагностике артериальной гипертонии однозначно не решен. Величины сдвигов сердечного выброса и частота сердечных сокращений при статической нагрузке заметно меньше по сравнению с динамической.
Преимуществами динамической субмаксимольной физической нагрузки при диагностике ранних стадий артериальной гипертонии являются значительная выраженность гемодинамических сдвигов, линейный характер связи между величинами важнейших показателей центральной гемодинамики и интенсивностью воздействия, физиологичность данной пробы, возможность ее многоцелевого применения, наличие во многих лечебно-профилактических учреждениях необходимого оборудования и обученного персонала в связи с широким использованием электрокардиографической велоэргометрической пробы для выявления коронарной недостаточности.

При динамической физической нагрузке наблюдается выраженное увеличение систолического давления (до 220—250 мм рт. ст.), частоты сердечных сокращений до 170—200 уд/мин и минутного объема до 40 л/мин. Направленность сдвигов диастолического давления и общего периферического сопротивления может быть различной, ударный объем при физической нагрузке в положении лежа изменяется незначительно, в положении сидя он увеличивается. У здоровых людей общее периферическое сопротивление при нагрузке, как правило, снижается, для диастолического артериального давления более характерна тенденция к снижению. При артериальной гипертонии у части больных описаны повышение периферического сопротивления и тенденция к увеличению диастолического давления. Связь между выраженностью физической нагрузки и величинами потребления кислорода, минутного объема, систолического давления, частоты сердечных сокращений, а также между последними практически линейна в диапазоне субмаксимальных нагрузок.
Описанные выше изменения центральной гемодинамики связаны с усилением симпатических влияний; при небольшой мощности нагрузки может играть роль и снижение парасимпатических влияний. В уменьшении периферического сопротивления при физической нагрузке важную роль играет расширение артериол, обусловленное метаболическими процессами в работающих мышцах. Увеличение общего периферического сопротивления при физической нагрузке у больных гипертонией связывают с присущей этому заболеванию гипертрофией сосудистой стенки.

Усиление симпатических влияний играет важную роль и в патогенезе ранних стадий симптоматической артериальной гипертонии, что подтверждается данными биохимических, электрофизиологических и фармакологических исследований, прямой регистрацией активности симпатических нервов и нейрохимическими исследованиями регионарного выделения норадреналина. Это позволяет предположить перспективность физической нагрузки в качестве провокационного теста при артериальной гипертонии на ранних стадиях.
В нашей стране в клинических условиях чаще применяют субмаксимальную ступенчато возрастающую физическую нагрузку на велоэргометре в положениях тела сидя или лежа. Степ-тест явно проигрывает по качеству регистрации гемодинамических показателей, мощность нагрузки при нем слишком мала, а точное измерение артериального давления во время стептеста возможно только инвазивным методом. Максимальную и околомаксимальную нагрузку не рекомендуется применять у больных людей.

 

Дефибрилляция

(лат. приставка de-, означающая устранение, прекращение + позднелат. fibrillatio быстрые сокращения мышечных волокон)

устранение фибрилляции желудочков сердца или предсердий. При фибрилляции желудочков Д. наряду с массажем сердца (Массаж сердца) и искусственной вентиляцией легких (Искусственная вентиляция лёгких) является одним из важнейших элементов реанимации (Реанимация); ее цель — устранить разрозненные, хаотичные сокращения отдельных мышечных пучков (фибрилл), восстановить эффективную сократительную деятельность желудочков сердца и вывести больного из состояния клинической смерти (см. Терминальные состояния). При фибрилляции предсердий дефибрилляция является терапевтическим мероприятием, направленным на восстановление синусового ритма сокращений сердца (см. Электроимпульсная терапия).

Дефибрилляция может быть медикаментозной (химической) и электрической. При достаточной технической оснащенности реанимационной службы химическая Д., осуществляемая с помощью внутривенного введения концентрированных растворов хлорида калия, практически не используется, т.к., устраняя фибрилляцию желудочков сердца путем угнетения сократительной способности миокарда, она препятствует немедленному (после прекращения фибрилляции) налаживанию эффективной сердечной деятельности. Для ее восстановления требуются длительный массаж сердца и введение антагониста калия — кальция (10% раствора хлорида или глюконата кальция). Нередко при этом вновь возобновляется фибрилляция желудочков сердца, и всю процедуру приходится повторять. В результате увеличивается длительность реанимации, а ее эффективность снижается.

Электрическая дефибрилляция (электрическая деполяризация сердца, контршок) осуществляется с помощью одиночного импульса тока достаточной силы и продолжительности, генерируемого в специальном аппарате — дефибрилляторе.

 

Электроимпульсная терапия

(синоним кардиоверсия)

способ лечения некоторых нарушений сердечного ритма импульсом электрического тока с энергией 50—100 Дж, порождаемым разрядом конденсатора между двумя электродами, наложенными на грудную стенку больного. Э. т. применяют для прекращения пароксизмальной тахикардии (Пароксизмальная тахикардия), мерцательной аритмии (Мерцательная аритмия)и трепетания предсердий (импульс тока прерывает циркуляцию волны или подавляет гетеротопный очаг возбуждения), а также для купирования фибрилляции желудочков сердца (Фибрилляция желудочков сердца). Эффект Э. т. заключается в восстановлении синусового ритма сердца.

Метод получил широкое распространение с 60-х гг., особенно после внедрения в конструкцию дефибрилляторов кардиосинхронизатора, совмещающего импульс с комплексом QRS электрокардиограммы, что позволяет избежать случайного совпадения по времени электроимпульса с так называемой уязвимой фазой сердечного цикла, соответствующей вершине зубца Т электрокардиограммы (см. Экстрасистолия). Преимущества Э. т. по сравнению с лекарственным лечением аритмий состоят в ее высокой эффективности (75—90% при мерцательной аритмии, около 95% — при трепетании предсердий, 75—95% — при различных формах пароксизмальной тахикардии), немедленном восстановлении после электроимпульса синусового ритма (что особенно важно при наличии нарушений гемодинамики), а также отсутствии нежелательного действия антиаритмических препаратов.

Абсолютным показанием к экстренной Э. т. является фибрилляция желудочков сердца.

 

55. Электрокардиография: электрокардиостимуляция (ЭКС), имплантируемые кардиовертеры – дефибрилляторы (ИКД).

 

Электрокардиостимуляция (ЭКС) - это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца.

§ Показания к проедению электрокардиостимуляции

§ Асистолия.

§ Резкая брадикардия независимо от основной причины.

§ Атриовентрикулярная или Синоатриальная блокады с приступами Адамса-Стокса-Морганьи.

Различают 2 вида электрокардиостимуляции: постоянную электрокардиостимуляцию и временную электрокардиостимуляцию.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ICD) — это прибор типа кардиостимулятора, постоянно наблюдающий за ритмом сокращений Вашего сердца. Если прибор обнаруживает не слишком серьезное нарушение ритма, он генерирует серию безболезненных электрических импульсов для коррекции ритма. Если это не помогает или нарушение ритма достаточно серьезное, прибор ICD генерирует небольшой электрический удар, называемый кардиоверсией. Если это не помогает или нарушение ритма очень серьезное, прибор ICD генерирует еще более сильный электрический удар, называемый дефибрилляцией.

Приборы ICD обычно применяются для пациентов с высоким риском серьезных нарушений ритма желудочков (нижних камер) сердца — главной причины внезапной остановки сердца. Доказано, что эти приборы продлевают продолжительность жизни определенным группам пациентов с сердечной недостаточностью. Врачи часто используют оба метода, ICD и CRT, в одном и том же устройстве. Такой прибор называется CRT-D.