Бактериальный эндокардит: симптоматология, методы диагностики, принципы лечения, профилактика.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) относится к группе септических заболеваний с преимущественной локализацией на клапанном и пристеночном эндокарде или значительно реже - на интиме крупных со­судов. Процесс возникает главным образом на ранее пораженных кла­панах и сосудах, наслаиваясь на ревматические (чаще всего - аорталь­ные), врожденные (незаращение артериального протока и др.), склеротические и послеоперационные изменения. Эти наблюдения отно­сят к вторичному эндокардиту, и они составляют до 2/3 случаев забо­левания, в то время как первичный ИЭ, развившийся на ранее интактных клапанах, встречается в 2 раза реже. Вместе с тем в после­дние годы отмечается четкая тенденция к увеличению случаев забо­левания первичным ИЭ.

Патоморфологические проявления ИЭ носят деструктивно-язвенный характер: вегетации на клапанах и эндокарде, а также некроти-зированные ткани становятся часто материалом тромбозов и эмболий. Внекардиальные висцеральные поражения могут принимать различную форму: это тромбоэмболические осложнения (инфаркты селе­зенки, почек, ЦНС), инфекционно-аллергическое воспаление (миокардит, гломерулонефриты), васкулиты.

Этиология и патогенез. Возбудителем ИЭ могут быть самые раз­личные микробы. В настоящее время преимущественное значение придают стафилококку, зеленящему стрептококку, грамотрицательным бактериям и энтерококку.

Патогенез ИЭ сложен. Первичным очагом инфекции чаще всего является ангина, хронический тонзиллит, инфицированные зубные гранулемы, острые и хронические процессы в ухе, придаточных по­лостях, желчном пузыре, урогенитальной системе, острый и хрони­ческий остеомиелит, в ряде наблюдений первичный очаг выявить не удается. Очаг инфекции является источником бактериемии, однако последняя далеко не всегда приводит к заболеванию ИЭ. Большое значение для дальнейшего развития процесса имеет патогенность мик­робной флоры, восприимчивость к ней организма и в частности - эн­докарда, состояние иммунокомпетентных систем и систем адаптации, их взаимоотношение и т. д. К факторам, способствующим заболева­нию ИЭ, следует в первую очередь отнести наличие органических поражений клапанов сердца и пристеночного эндокарда, особенно ревматического происхождения и различные экзогенные и эндоген­ные моменты, снижающие активность иммунобиологических реакций (переутомление, перенесенные болезни и интоксикации, роды и абор­ты и т. д.). Развитием бактериального эндокардита завершается пер­вая стадия заболевания - инфекционно-токсическая. Наиболее часто (у 70% больных) поражаются аортальные клапаны, реже (у 25%) - в сочетании с митральными. Дальнейшее развитие ИЭ обусловленно двумя основными механизмами:

1) гематогенным распространением инфекции с возникновением сепсиса и эмболических очагов во мно­гих органах и системах;

2) продолжающейся сенсибилизацией орга­низма продуктами бактериального и тканевого распада с развитием аутоиммунных процессов в отдельных органах и тканях (миокардит, диффузный гломерулонефрит, очаговый энцефалит и т. д.), что ха­рактерно для иммуновоспалительной стадии ИЭ. Роль аутоиммунных моментов подтверждается высоким титром эндокардиальных аутоантител в сыворотке крови и тканях больных и высокими показателя­ми реакции бласттрансформации лейкоцитов.

Морфологическая картина ИЭ также имеет черты аутоиммунного заболевания (эндотелиальный отек и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация). В последней - дистрофической стадии ИЭ - во внутренних органах (в сердце, почках, печени) развиваются тяжелые дистрофические изменения, приводящие к функциональной их недо­статочности и необратимым гемодинамическим нарушениям.

Клиническая картина ИЭ складывается из проявлений сепсиса:

лихорадка, ознобы, похудание (иногда - до истощения) и симптомов поражения сердца и других органов и систем.

Лихорадка относится к наиболее частым симптомам ИЭ и мо­жет носить самый разнообразный характер: волнообразный, интермиттирующий, постоянный, субфебрильный. У 10-12% больных тем­пература остается нормальной или дает небольшие повышения по ве­черам. У части больных лихорадка принимает гектический характер, сопровождается ознобами с обильными потами, иногда - познабливанием, повышенной потливостью по ночам. Нередко - у 1/5 больных -отмечаются боли в суставах, реже - их отечность и покраснение. Кожа и видимые слизистые обычно бледны, нередко кожа приобретает жел­товато-землистый оттенок (цвет кофе с молоком).

Токсико-аллергический васкулит проявляется разнообразными кожными высыпаниями в виде красновато-фиолетовых пятен (пятна Дженуэя), мелких узелковых высыпаний (узелков Ослера), узловатой эритемы, петехий. Особенно типичны геморрагии на переходных складках и конъюнктив (синдром Лукина-Либмана). Нередко при ос­мотре конечностей выявляется симптом "барабанных палочек". Пора­жение эндокарда и клапанного аппарата сердца - наиболее постоянные и важные симптомы ИЭ. Чаще поражаются аортальные, реже - митральные клапаны или те и другие одновременно. Эндокардит имеет бородав­чатый или полипозно-язвенный характер. Наличие эндокардиальных раз­растании и их склерозирование приводит к развитию внутрикардиальных, а позднее - распространенных гемодинамических нарушений. Осо­бенно тяжелая сердечная недостаточность развивается при перфорации клапанов. Аускультация сердца в зависимости от локализации и стадии процесса выявляет симптомы различных пороков, чаще всего -недостаточность клапанов аорты. Если ИЭ развивается на непоражен­ных клапанах, длительное время формирующийся порок может оста­ваться афоничным. К самым ранним проявлениям его относятся диастолический шум в точке Боткина и снижение диастолического АД. В большинстве наблюдений клапанному поражению сопутствует миокардит, в происхождении которого основную роль играет токсико-аллергический васкулит и эмболические поражения миокарда. Ми­окардит может носить как очаговый, так и диффузный характер. ИЭ, как правило, сопровождается развитием прогрессирующей, преиму­щественно левожелудочковой, сердечной недостаточности, обуслов­ленной как клапанными нарушениями, так и сопутствующим мио­кардитом. У больных с диффузным миокардитом недостаточность от­личается особенным упорством и резистентностью к лечению. При этом часто развиваются нарушения ритма: групповые и политопные экстрасистолы, атриовентрикулярная и внутрижелудочковые блокады. ЭКГ выявляет признаки метаболических изменений миокарда в виде инверсии зубца Т, снижение сегмента ST и снижение вольтажа ЭКГ.

Особо важное место в патогенезе, клинике и исходе ИЭ занима­ют тромбоэмболические осложнения, эмболическим материалом для которых служат микробные вегетации и ткани пораженного эндокар­да. Наиболее часто возникают инфаркты почек, селезенки, легких, сосудов мозга, брыжейки, коронарных сосудов. Характерно развитие геморрагического синдрома, который проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки и реже - полостными кровотечениями. Поражение почек занимает существенное место в клинической кар­тине заболевания, наблюдается более чем у половины больных и про­текает в форме инфаркта почки, эмболического (очагового) или диф­фузного гломерулонефрита. В последнем случае недостаточность по­чек может стать причиной смерти больного. К более редким формам поражения почек при ИЭ относится амилоидоз. Многие авторы от­мечают, что при наличии почечного поражения ИЭ часто протекает без лихорадки.

Центральная нервная система поражается у 40-50% больных, в основном в форме сосудистых эмболий, протекающих с симптомами очаговых "выпадений", но возможно развитие менингоэнцефалита.

Спленомегалия выявляется также нередко - более чем у 1/3 боль­ных. Причина ее - частые эмболические инфаркты и септическая ги­перплазия органа. Увеличение селезенки и ее плотность нарастают по мере продолжительности процесса. Развитие инфаркта селезенки со­провождается резким болевым приступом в левой половине живота и груди, рвотой, ознобом, повышением температуры тела, токсемией.

Печень вовлекается в процесс в форме инфекционно-токсического гепатита. Поражение легких проявляется инфарктами, бронхо­пневмонией, а при развитии левожелудочковой недостаточности - оте­ком. На инфаркт легкого указывают внезапно появившаяся резкая боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и дыхании, крово­харканье, озноб, коллапс, аускультативные изменения в легких.

Со стороны крови отмечается нарастающая с прогрессированием болезни гипохромная анемия, которая развивается как результат токсического подавления костного мозга; у некоторых больных ане­мия может принять гипопластический характер; часто наблюдается тромбоцитопения. Количество лейкоцитов чаще снижено или нор­мально и только у 1/4 больных умеренно увеличено.

Белки сыворотки крови резко снижены, преобладают их крупнодисперсные фракции. Диспротеинемией объясняется и наличие у больных ИЭ патологических проб, а также выпадение неспецифичес­кой реакции Вассермана, Кана, цитохолиевой. В диагностике особое значение придается положительной формоловой пробе. Показатели ее хорошо отражают динамику заболевания. СОЭ в разгар болезни обычно ускоряется до 40-60 мм/час и нормализуется при выходе боль­ного в ремиссию. Большое значение в диагностике ИЭ имеет бакте­риологическое исследование. При этом следует учитывать, что поло­жительные результаты посева крови наблюдаются приблизительно у 1/3 больных ИЭ, что связано с исследованием крови в безмикробной стадии, интенсивной антибактериальтной терапией, которая предше­ствовала исследованию, наличием измененных форм бактерий и грибов (протопласты, сферопласты, L-формы), а также - ошибками, до­пущенными в технике забора крови и культивирования бактерий.

Течение ИЭ разнообразно. Несмотря на преобладание подострых форм, составляющих до 3/4 всех наблюдений, в последние 10-15 лет увеличился удельный вес острых и даже молниеносных форм ИЭ, ко­торые заканчиваются летальным исходом через 2-3 недели от начала заболевания и чаще наблюдаются при первичном ИЭ. Вместе с тем у ряда больных ИЭ может длительно протекать малосимптомно, что особенно характерно для вторичного ИЭ на фоне ревматического порока сердца. В значительной степени тяжесть течения ИЭ обуслов­лена вирулентностью возбудителя. Отмечено, что наиболее неблаго­приятно протекает ИЭ, вызванный золотистым стафилококком, ана­эробными бактериями и некоторыми грибами. Дифференциальная диагностика проводится с бактериальным сепсисом, туберкулезом, системной красной волчанкой, а в случаях, когда на первый план выступает органное поражение, - патологией почек (пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит), легких (пневмония) и ЦНС.

Лечение. Правильно примененная терапия антибиотиками позво­ляет добиться выздоровления 50-80% больных ИЭ. Необходимыми условиями лечения антибиотиками являются:

1) раннее начало лече­ния - в первые недели заболевания,

2) выбор антибиотика с наиболее выраженным бактерицидным эффектом, что определяет наблюдение за больным, а также повторное исследование гемокультуры и чувстви­тельности возбудителя к антибиотикам,

3) своевременная замена не­эффективного препарата на другой антибиотик или комбинацию ан­тибиотиков,

4) индивидуализированная дозировка препарата, обес­печивающая высокую концентрацию антибиотика в крови,

5) длитель­ное лечение - до клинического и бактериологического выздоровления.

Лечение ИЭ приходится начинать до получения результатов ис­следования на чувствительность к антибиотикам. Большинство воз­будителей заболевания (стафилококк, стрептококк, энтерококк) чув­ствительны к пенициллину, поэтому лечение начинается этим анти­биотиком в суточной дозе до 12 млн ЕД. Половина этого количества вводится внутривенно, половина - внутримышечно. Если в течение 4-5 дней клинического эффекта нет - доза увеличивается в два раза. Внутривенное введение лучше производить через катетер в подклю­чичную вену. Вместе с тем в последние годы среди возбудителей ИЭ значительно возросла роль тех штаммов стафилококка, которые вслед­ствие продуцирования пенициллиназы не чувстввительны к пеницил­лину. Таким больным необходимо назначать полусинтетические антибиотики: ампициллин (10-12 г в сутки), метициллин (8-16 г в сутки в/в), оксациллин (12-16 г в/м и в/в), ванкомицин (2-3 г в/в). Если ИЭ вызван зеленящим стрептококком или энтерококком, хорошие ре­зультаты дает сочетание пенициллина со стрептомицином или гентамицином. Грамотрицательные возбудители (синегнойная палочка, протей) требуют применения гентамицина (240—320 мг/сут) и карбенициллина (4-6 г/сут); анаэробные бактерии - линкомицина (8 г/сут) и метронидазола (1,5-2 г/сут).

При особенно упорном течении ИЭ прибегают к наиболее со­временным антибиотикам широкого спектра действия и назначают цефалоспорины (цефамезин - 8-12 г/сут), таривид (400 мг/сут, не бо­лее 4 недель) и сочетание антибиотиков с антисептиками небактери­ального ряда (диоксидин до 600 мг/сут).

Продолжительность лечения даже при редких случаях благопри­ятного течения должна быть не менее 6-8 недель; после нормализа­ции температуры - не менее 2-3 недель. В случаях тяжелого, неподда­ющегося обычным дозам антибиотиков, течения рекомендуется пе­рейти на большие дозы пенициллина - до 50 и даже 150 млн ЕД в сутки. Лечение иногда приходится продолжать до 6-8 месяцев, меняя антибактериальные препараты каждые 2-3 недели.

Лечение антибактериальными средствами проводят в сочетании с небольшими дозами стероидных гормонов (10-15 и до 30 мг), осо­бенно - в иммуновоспалительную стадию заболевания, показателем которой являются органные поражения в виде нефрита, васкулита, гепатита и т. д. Цель применения стероидных гормонов - способство­вать устойчивости биологических мембран, уменьшить проницаемость эндотелия, подавить воспалительную реакцию, стабилизируя лизосомы. Кортикостероиды отменяются за 5-8 дней до отмены антибиотиков.

В комплекс лечения включаются дезинтоксикационные меро­приятия: плазмаферез, гемосорбция с применением адсорбентов или ткани селезенки, ультрафиолетовое облучение крови. Проводятся кур­сы иммуномодулирующей терапии тималином или Т-активином.

В плане симптоматического лечения применяются сердечные гликозиды, мочегонные, диета с ограничением соли - при явлениях сер­дечно-сосудистой недостаточности. Наличие анемии, лейкопении, тромбоцитопении требует заместительной терапии препаратами кро­ви, железа, витаминами В, С, гемостатическими препаратами.

В качестве критерия выздоровления учитываются температурная кривая, общее самочувствие больного, нормализация СОЭ, результа­ты повторного исследования гемокультуры и исследования сыворотки больного на бактерицидность (способность серийных разведении сыворотки больного стерилизовать стандартизованный материал ин­фицирующего микроорганизма). Если титр сывороточного бактери­цидного теста менее 1:8, дозу применяемого антибиотика надо увели­чить или сменить антибиотик.

В настоящее время широко применяются хирургические методы лечения, при этом: 1) удаляется пораженная ткань клапанов и эндо­карда, чем достигается санация сердца и предотвращается опасность тромбоэмболий, септических метастазов и инфекционно-аллергических поражений органов; 2) проводится протезирование разрушенного клапана (или клапанов) и создаются условия для нормализации внутрисердечной динамики и кровообращения в целом.

Операция относится к серьезным, летальность при ней достига­ет 15-20%. Важно правильно определить показания к оперативному вмешательству и выбрать момент, когда становится очевидной недо­статочная эффективность консервативной терапии и в то же время отсутствуют прямые противопоказания (тяжелая сердечная недоста­точность, кардиомегалия, токсико-аллергический гепатит, диффузный гломерулонефрит), отягощающие результаты операции. Показания к операции расширяются еще и тем обстоятельством, что у больных с излеченным процессом после перенесенного ИЭ остается значитель­ная деформация клапанов, и значит, сохраняется реальная опасность кардиальной декомпенсации.

Вторичная профилактика. Больные, перенесшие ИЭ, подлежат диспансерному наблюдению у ревматолога с проведением 1-2 раза в год профилактических курсов лечения антибиотиками. Каждое обост­рение очаговой хронической инфекции или перенесенное острое ви­русное или бактериальное заболевание требует обязательного прове­дения 2-недельного курса антибактериальной терапии (пенициллин 3-6 млн ЕД в сутки).