Клиническая фармакология средств лечения пневмонии

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Пневмония остается одним из самых распространенных заболеваний, на долю которого приходится до 10% всех госпитализаций.

Клинические классы пневмоний

• Амбулаторные (внебольничные, внегоспитальные, домашние).

• Госпитальные (нозокомиальные).

• На фоне иммунодефицита или нейтропении.

• Аспирационные пневмонии.

Клинические и лабораторные признаки, не являющиеся показанием к продолжению антибактериальной терапии или замене антибиотика (Чучалин А. Г. и др., 2004)

Окончание таблицы

Большое значение для эффективности проводимой антибактериальной терапии имеет резистентность микроорганизмов к использу- емым антибиотикам. Согласно результатам многоцентрового российского исследования ПеГАС-I, β-лактамные антибиотики сохраняют высокую активность in vitro в отношении исследованной популяции Streptococcus pneumoniae:нечувствительность (частота умеренно резистентных и резистентных штаммов) к амоксициллину и амоксицил- лину/клавуланату составляет 0,5%, к цефотаксиму и цефепиму - 2%, к бензилпенициллину - 9%. Устойчивость к макролидам (эритромицину, азитромицину, кларитромицину и др.) колеблется от 2 до 6%. Не выявлено резистентности к «респираторному» фторхинолону ле- вофлоксацину. Самый высокий процент нечувствительных штаммов (27 и 33% соответственно) отмечен к тетрациклину и ко-тримоксазолу. Некоторые обобщенные сведения по резистентности возбудителей пневмоний приведены в табл. 6.5 и 6.6.

Таблица 6.5. Резистентность возбудителей пневмоний

Окончание табл. 6.5

Таблица 6.6. Уровни резистентности Streptococcus pneumoniae к бензилпенициллину и препараты выбора

Окончание табл. 6.6

Примечание: МПК - минимальная подавляющая концентрация.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ

Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония (ГП) - бронхолегочная инфекция, развившаяся через 48 ч после госпитализации при условии, что в течение первых двух суток не имелось ни клинических, ни рентгенологических признаков пневмонии.

АСПИРАЦИОННЫЕ ПНЕВМОНИИ

Под аспирационной пневмонией (АП) понимают поражения легких, возникающие вследствие аспирации (микроаспирации) содер- жимого носоглотки, полости рта или желудка с последующим развитием за этим инфекционного процесса. Развитие АП наиболее часто следует ожидать при состояниях, связанных с нарушением сознания (алкогольное опьянение, поражения центральной нервной системы, наркоз), заболеваниях периферических нервов, ряде механических факторов, способствующих аспирации (назогастральное зондирова- ние), травмах лица и шеи, опухолях пищевода, трахеи и т. д.

Аспирационные пневмонии могут быть госпитальными и негоспитальными. В этиологии негоспитальной АП решающая роль принадлежит неклостридиальным облигатным анаэробам, колонизирующим ротоглотку (Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp.), нередко в сочетании с аэробными грамотрицательными бактериями, аэробными грамположительными кокками и микроаэрофильными стрептококками (Streptococcus milleri). При госпитальной АП особое значение приобретает грамотрицательная кишечная микрофлора в сочетании с анаэробами.

Факторы риска аспирационной пневмонии

1. Нарушения сознания различного генеза:

• Острая или хроническая алкогольная интоксикация.

• Передозировка лекарственных средств.

• Инсульт.

• Травмы ЦНС.

• Общая анестезия, включая седацию при проведении эзофагогастроскопии.

2. Наличие патогенных микроорганизмов в носоглотке.

3. Заболевания полости рта:

• Пародонтоз.

• Гингивит.

4. Травмы лица и шеи.

5. Опухоли пищевода, трахеи.

6. Дисфагия вследствие:

• Опухолей пищевода.

• Ахалазии пищевода.

• Трахеобронхиальных свищей.

7. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

8. Заболевания центральной и периферической нервной системы:

• Инсульт.

• Миастения.

• Амиотрофический латеральный склероз.

• Болезнь Паркинсона.

• Рассеянный склероз.

9. Механические и ятрогенные факторы, повреждающие верхние отделы дыхательных путей и ЖКТ:

• Эндотрахеальные трубки.

• Назогастральные зонды (в том числе для зондового питания).

• Трахеостома.

10. Рвота различного генеза.

11. Бронхиальная обструкция опухолью или инородным телом. Использование антибиотиков для профилактики АП, особенно

у тяжелых стационарных больных, не оправдано ввиду клинической неэффективности и риска селекции резистентной микрофлоры.

Развившаяся аспирационная пневмония требует незамедлительной антибактериальной терапии. При этом в основном руководствуются эмпирическим выбором препаратов, который представлен в табл. 6.10.

Таблица 6.10. Эмпирическая терапия аспирационных пневмоний (Гайдуль К. В. и др., 2005)

Окончание табл. 6.10

При этом следует отметить, что рутинное включение в медикаментозные схемы лечения АП глюкокортикоидов чаще всего не приводит к желаемому результату, поэтому не показано.

Быстрый ответ на антимикробную терапию - положительная динамика общесоматического статуса и признаки разрешения внутрилегочного инфильтрата через 1-2 дня лечения - больше свидетельствует об остром химическом пневмоните. В этих случаях следует рассмотреть вопрос о прекращении дальнейшего приема антибиотиков.

При адекватно подобранной эмпирической терапии АП стабилизация клинической картины наблюдается через 2-3 дня после начала лечения. Именно в первые 48-72 ч необходимо решить, эффективна ли эмпирическая терапия, продолжить лечение или сменить антибиотик.

«Затяжное» течение с длительным фебрильным периодом и прогрессирование легочной инфильтрации свидетельствуют о развитии осложнений, например, абсцедировании или неадекватности антибактериальной терапии вследствие резистентности возбудителя (например, суперинфекция резистентными штаммами Pseudomonas aeruginosa).

При хорошем ответе на лечение на 7-е сутки отпадает необходимость продолжения антибиотикотерапии. При тяжелом течении заболевания, особенно госпитальной АП, когда процесс вызван резистентными возбудителями, такими как Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter sp., рекомендуется продлить прием антибиотиков до 2-3 недель.

Осложнения в виде абсцессов легких, бронхоплевральных свищей и эмпиемы плевры требуют комплексного подхода к терапии и длительному (от 4 до 8 недель) приему антибактериальных препаратов.

Цефалоспорины

ления активны в отношении грамположительных палочек и кокков, а также грамотрицательных кокков. Наиболее активен цефазолин. Антибактериальная активность парентеральных цефалоспоринов несколько превосходит активность пероральных препаратов, однако все препараты разрушаются β-лактамазами.

По сравнению с цефалоспоринами I поколения, препараты II поколения более активны в отношении грамотрицательных микроор- ганизмов, особенно в отношении гемофильной палочки, сохранив действие на грамположительную микрофлору. Кроме того, они более устойчивы к действию β-лактамаз. Антибактериальная активность пероральных и парентеральных препаратов не различается.

Цефалоспорины III поколения высокоактивны в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов (в том числе неферментирующих микроорганизмов), уступая по действию на грамположительную флору препаратам I и II поколения. К действию большинства β-лактамаз препараты устойчивы. Ряд цефалоспоринов III поколения рассматриваются в качестве антипсевдомонадных препаратов, среди которых наиболее активны цефтазидим и цефоперазон.

На сегодняшний день среди цефалоспоринов препараты IV поколения имеют наиболее широкий спектр действия, сочетая высокую активность цефалоспоринов I-II поколений в отношении Staphylococcus aureus и цефалоспоринов III поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов.

Только один цефалоспорин (цефоперазон) применяется в сочетании с ингибиторами β-лактамаз (сульбактам). Данная комбинация позволяет расширить спектр действия цефалоспорина за счет снижения устойчивости грамотрицательных микроорганизмов, в том числе анаэробных.

Карбапенемы

• Имипенем.

• Меропенем (Меронем).

• Эртапенем (Инванз). Комбинированные препараты:

• Тиенам (имипенем + циластатин натрий).

Карбапенемам присущ наиболее широкий спектр антимикробной активности среди всех β-лактамов (см. табл. 6.13). При этом меропенем наиболее активен в отношении Pseudomonas aeruqinosa, превосхо- дя имипенем и цефалоспорины III поколения. К эртапенему данный возбудитель не чувствителен. По антианаэробной активности все карбапенемы сопоставимы с метронидазолом и превосходят линко-

замиды и цефокситин. Устойчивость к β-лактамазам очень высокая. Карбапенемы - единственные из β-лактамов, способные проявлять постантибиотический эффект.

Препараты данной группы могут рассматриваться в качестве оптимальных средств терапии тяжелых госпитальных инфекций, резис- тентных к цефалоспоринам и фторхинолонам.

Имипенем в организме разрушается почечным ферментом дигидропептидазой, что требует применения его совместно с ингибитором данного фермента - циластатином. Меропенем устойчив к действию дигидропептидазы.

Монобактамы

• Азтреонам (Азактам).

Азтреонам активен только в отношении грамотрицательных микроорганизмов (см. табл. 6.13) и имеет ограниченное применение в клинической практике.

Лекарственные взаимодействия β-лактамов представлены в табл. 6.14.

Таблица 6.14. Лекарственные взаимодействия β -лактамов

Примечание: «?» - теоретическая возможность; «+» - вероятно значимый; «++» - определенно значимый.

Побочные эффекты β -лактамов

β-лактамы являются одними из наименее токсичных антибиотиков, так как они нарушают синтез микробной стенки, отсутствующей в клетках человека. Тем не менее они могут вызывать следующие по- бочные эффекты:

- аллергические реакции от крапивницы до анафилактического шока (более характерны для биосинтетических пеницилли- нов);

- флебиты при внутривенном введении (все β-лактамы);

- диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея) - наиболее часто наблюдаются при применении аминопенициллинов;

- гепатиты, холестаз - для оксациллина, азтреонама;

- нефротоксичность (гематурия, протеинурия) - встречается при применении оксациллина и цефалотина, особенно в комбинации с аминогликозидами;

- неврологические нарушения (головная боль, головокружения, тремор) - возможны при использовании всех β-лактамов;

- суперинфекцию (чаще в виде кандидозов).

Стрептограмины

• Квинупристин-дальфопристин (Синерцид).

Синерцид представляет собой комбинацию двух молекул: стрептограмина А (дальфопристин) и В (квинупристин) в соотношении 30/70. Оба компонента имеют синергичный эффект в подавлении синтеза белка микроорганизмом, связываясь с разными участками 50S субъединицы рибосом. Интересно, что по отдельности эти антибиотики обладают бактериостатическим эффектом, а их комбинация бактерицидна.

Этот препарат активен против большинства грамположительных бактерий и атипичных возбудителей, таких как микоплазмы, хламидии, легионеллы (табл. 6.17). 90% стафилококков чувствительны к си- нерциду, в том числе метициллинрезистентные штаммы. В 100% он активен против пневмококков независимо от их чувствительности к пенициллину. Квинупристин-дальфопристин также активен против Enterococcus faecium, включая ампициллингентамицин- и ванкомицинрезистентные штаммы. Только Enterococcus fecalis обладает устойчивостью к стрептограминам.

Для предупреждения развития резистентности к квинупристиндальфопристину показанием к его применению является только тяже- лая инфекция, вызванная полирезистентными штаммами Enterococcus faecium и Staphylococcus aureus.

Линкозамиды

• Линкомицин (Линкоцин).

• Клиндамицин (Далацин).

Спектр действия линкозамидов относительно узкий, с преимущественным влиянием на грамположительную микрофлору (см. табл. 6.15). Особое значение имеет их влияние на стафилококки и анаэробы.

Оба препарата практически не отличаются по антибактериальному спектру, но клиндамицин более активен, лучше проникает в ткани (в том числе в легочную) и имеет меньшее число побочных эффектов. Однако период полувыведения клиндамицина короче, чем у линкомицина, что требует либо его более частого назначения (4 раза в сутки), либо увеличения разовой дозы (до 600 мг), что позволяет использовать его 3 раза в сутки.

Наиболее частыми побочными эффектами препаратов являются диспепсические явления, в редких случаях - развитие псевдомембранозного колита.

Аминогликозиды

I поколение:

• Стрептомицин.

• Канамицин (Канацин).

II поколение:

• Гентамицин (Гарамицин).

III поколение:

• Тобрамицин (Бруламицин).

• Амикацин (Амикин).

• Сизомицин (Экстрамицин).

• Нетилмицин (Нетромицин).

• Дибекацин (Нипоцин).

• Паромомицин (Хуматин).

Механизм действия аминогликозидов заключается в необратимом связывании со специфическими белками на 30S субъединице рибо- сом, что блокирует инициацию синтеза белка и нарушает считывание информации с иРНК. Это приводит к ошибочному включению некоторых аминокислот в образующийся полипептид и синтезу нефункционального белка. Кроме того, они способны разрушать полисомы и повреждать энергопродуцирующие системы в микроорганизмах и нарушать функцию клеточной мембраны. Тип действия - бактери- цидный с заметным постантибиотическим эффектом.

Аминогликозиды обладают широким спектром действия с преимущественным влиянием на грамотрицательную микрофлору (см. табл. 6.15). Препараты I поколения эффективны в отношении Mycobacterium tuberculosis и поэтому преимущественно используются для лечения ту- беркулеза.

Гентамицин активен при инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa, однако уровень резистентности к нему, по некоторым данным, достигает 70%.

Аминогликозиды III поколения имеют спектр действия, сопоставимый с таковым гентамицина, но проявляют несколько боль- шую активность против Pseudomonas aeruginosa и возбудителей рода Enterobacteriacea. К некоторым препаратам (амикацин, тобрамицин) чувствительны Mycobacterium tuberculosis.

В последние годы рекомендуется однократное введение суточной дозы аминогликозидов II-III поколений, что усиливает их бактери-

цидную активность, продолжительность постантибиотического действия, снижает количество побочных эффектов (особенно со стороны почек) и стоимость лечения.

Побочные эффекты включают нефротоксичность, ототоксичность, мышечные блокады и аллергические реакции. По нефро- и ототок- сичности: гентамицин = амикацин >нетилмицин. Препараты противопоказаны при беременности, так как способны приводить к тяжелым нарушениям слуха у плода.

Тетрациклины

Для лечения пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, эффективны антибиотики группы тетрациклина, из которых в насто- ящее время по данному показанию применяется только доксициклин. Препарат, связываясь с 30S субъединицей рибосом, нарушает связывание аминоацил-Т-РНК с ацильным центром и препятствует включению аминокислот в строящуюся пептидную цепь. Доксициклин обладает бактериостатическим типом действия и достаточно широким антимикробным спектром (см. табл. 6.15).

Побочные эффекты наблюдаются в первую очередь со стороны пищеварительной системы (тошнота, рвота, боли в животе, диарея, запоры, транзиторное повышение трансаминаз и билирубина). Препараты противопоказаны при беременности, так как оказывают тератогенное действие. У детей может вызывать гипоплазию зубной эмали и изменение ее цвета.

Гликопептиды

• Ванкомицин (Ванкоцин).

• Тейкопланин (Тейкомицин А₂).

• Телаванцин (Телаванс).

Гликопептиды являются базовыми препаратами при лечении госпитальных инфекций, вызванных Staphylococcus aureus (в том числе MRSA) и Enterococcus sp. Механизм действия гликопептидов связан с нарушением образования пептидогликана на более ранних этапах, чем у β-лактамов, повреждением мембран микроорганизмов, подавлением синтеза РНК на уровне рибосом. Тип действия бактерицидный. Спектр действия узкий (см. табл. 6.15). Наиболее высокая антибактериальная активность присуща телаванцину, который эффективен в отношении как MRSA Staphylococcus aureus, так и Staphylococcus aureus с промежуточной чувствительностью к гликопептидам (GISA).

Среди побочных эффектов следует отметить нефротоксичность и ототоксичность. Кроме того, препараты являются либераторами гистамина, что может приводить к развитию гипотензии, тахикардии, гиперемии кожного покрова, зуду. Наименьшее число побочных эффектов дает телаванцин.

Оксазолидиноны

• Линезолид (Зивокс).

• Эперезолид.

Линезолид является первым представителем нового класса антимикробных средств - оксазолидинонов, которые характеризуются уникальным механизмом действия на микробную клетку и отсутстви- ем перекрестной резистентности с другими антибиотиками.

Механизм действия препарата связан с ингибированием синтеза белка в рибосомах бактериальной клетки. В отличие от других антибиотиков, ингибирующих синтез белка, линезолид действует на ран- них этапах трансляции, необратимо связываясь как с 30S, так и с 50S субъединицей рибосом, что нарушает процесс образования 70S комплекса и формирование пептидной цепи. В результате уникального механизма действия не отмечается перекрестной устойчивости микроорганизмов к линезолиду и другим антибиотикам, действующим на рибосомы (макролиды, линкозамиды, стрептограмины, аминогликозиды, тетрациклины и амфениколы).

Линезолид проявляет активность в отношении грамположительных бактерий, в том числе характеризующихся множественной устойчивостью: Staph. aureus (MRSA), Str. pneumoniae (PRP), ванкомицинрезистентных Enterococcus sp. (см. табл. 6.15).

Особенности действия препарата: - выраженная активность против грамположительных бактерий, включая полирезистентные (в том числе ванкомицинрезистентные) штаммы;

- возможность проведения ступенчатой терапии (внутривенно и внутрь) - удобство лечения, лучшая переносимость, реаль- ность ранней выписки и амбулаторного долечивания;

- 100% биодоступность при пероральном приеме;

- лучшее по сравнению с ванкомицином проникновение в ткани;

- лучшая переносимость по сравнению с ванкомицином;

- возможность эффективного применения у тяжелобольных, в том числе с иммунодефицитом.

Большой недостаток - чрезвычайно высокая стоимость лечения препаратом.

Наиболее часто развиваются побочные эффекты со стороны ЖКТ (извращение вкуса, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, метеоризм, изменение показателей общего билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы) и системы кроветворения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения).

Фторхинолоны

Фторхинолоны (фторхинолонкарбоновые кислоты) являются одним из наиболее быстро развиваемых классов современных синтети- ческих противомикробных средств. Они являются препаратами широкого спектра действия, активными в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов. Грибы, вирусы, трепонемы, большинствопростейшихустойчивы к действию фторхинолонов. Однако при всем сходстве антибактериального спектра существуют различия в чувствительности микроорганизмов как к представителям разных поколений фторхинолонов, так и к тем или иным препаратам внутри поколения.

Нитроимидазолы

• Метронидазол (Трихопол).

Среди большого числа производных 5-нитроимидазола в пульмонологической практике используется только метронидазол. Механизм действия метронидазола связан с восстановлением нитрогруппы препарата в анаэробных микроорганизмах под влиянием редуктаз, что сопровождается образованием высокотоксичных для бактериальной клетки соединений. В первую очередь происходит повреждение нуклеиновых кислот, что приводит к гибели микроорганизма.

Препарат обладает узким спектром действия (см. табл. 6.15), с преобладающим действием на анаэробную микрофлору. Побочные эффекты наиболее часто возникают при парентеральном введении и длительном применении (более 1 месяца):

- со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, металлический привкус во рту, диарея);

- со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, повышенная возбудимость, шум в ушах, судороги);

- со стороны системы кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения).

Дозы и ритм введения некоторых антибактериальных препаратов при пневмониях представлены в табл. 6.18.

Таблица 6.18. Дозы некоторых антибактериальных препаратов и кратность их введения при лечении пневмонии у взрослых

Продолжение табл. 6.18

Продолжение табл. 6.18

Продолжение табл. 6.18

Окончание табл. 6.18

Примечание: 1 - амбулаторная терапия ВП у больных до 60 лет без сопутствующих заболеваний; 2 - амбулаторная терапия ВП у больных старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями; 3 - стартовая терапия для лечения ВП легкой и средней степени тяжести у госпитализированных пациентов. В дальнейшем предполагается переход на пероральный антибиотик; 4 - терапия для лечения тяжелых ВП у госпитализированных пациентов; 5 - терапия для лечения тяжелых ВП у госпитализированных пациентов, вызванных синегнойной палочкой; 6 - терапия пневмоний, развившихся у пациентов в отделении общего профиля без факторов риска или ранние ВАП, развившиеся в отделении интенсивной терапии и реанимации; 7 - терапия пневмоний, развившихся у пациентов в отделении общего профиля при наличии факторов риска или поздние ВАП, развившиеся в отделении интенсивной терапии и реанимации; 8 - терапия аспирационных пневмоний; 9 - терапия пневмоцистной пневмонии.

ЛИТЕРАТУРА

Авдеев С. Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин // РМЖ. - 2001. - Т 9,? 5. - С. 177-178.

Антибактериальная терапия: практическое руководство / под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. - М.: Фармединфо, 2000. - 191 с.

Белобородов В. Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реани- мации и интенсивной терапии и роль карбапенемов / В. Б. Белобородов // Клин. фармакол. и терапия. - 1998. - Т. 7,? 2. - С. 13-16.

Белоусов Ю. Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю. Б. Белоусов, В. В. Омельяновский. - М.: Универсум Паблишинг, 1996. - 176 с.

Белоусов Ю. Б. Клиническая фармакология и терапия: руководство для врачей. - 2-е изд., испр. и доп. / Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахин. - М.: Универсум Паблишинг, 2000. - 539 с.

Белоусов Ю. Б. Современные представления о фармакодинамике теофиллина / Ю. Б. Белоусов, С. В. Лукьянов, А. А. Духанин // Качественная клиническая

практика. - 2002. -? 3. - С. 4-9.

Гайдуль К. В. Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и проблемы рациональной антибактериальной терапии / К. В. Гайдуль, И. В. Лещенко, А. А. Муконин // Интенсивная терапия. -

2005. -? 3. - С. 169-175.

Гайдуль К. В. Нозокомиальная пневмония: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика / К. В. Гайдуль, В. Л. Лимонов, А. А. Муконин. - Новосибирск, 2004. - 27 с.

Гельфанд Б. Р. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл), у хирургических больных / Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б. З. Белоцерковский и др. - М.: Б. и., 2000. - 44 с.

Зубков М.Н. Внебольничные пневмонии: этиологическая диагностика и антимикробная терапия / М. Н. Зубков // РМЖ. - 2004. - Т. 12,? 5. -

С. 290-296.

Казанцев В. А. Пневмонии: руководство для врачей / В. А. Казанцев, Б. Б. Удальцов. - СПб.: СпецЛит, 2002. - 118 с.

Казанцев В. А. Современные представления о лечении пневмоний / В. А. Казанцев // ФАРМиндекс: ПРАКТИК. - 2003. - Вып. 5. - С. 33-72.

Леонова М. В. Принципы выбора антибактериальных препаратов при ин- фекциях нижних дыхательных путей / М. В. Леонова, А. А. Упницкий // Избранные темы по клинической фармакологии (демонстрационные материалы). - Часть 3. - М.: Б. и., 2005. - С. 99-112.

Лечение внутрибольничной пневмонии у взрослых / Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней, 2005 г. // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - Т. 14,? 5. - С. 7-14.

Новиков Ю. К. Внебольничные пневмонии / Ю. К. Новиков // РМЖ. - 1999. - Т. 7,? 17. - С. 825-829.

Рациональная антимикробная терапия: руководство для практикующих врачей. - М.: Литтера, 2003. - 1008 с.

Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей. - М.: Литтера, 2004. - 874 с.

Синопальников А И. Внебольничная пневмония: диагностика, дифференциаль- ная диагностика и антибактериальная терапия / А. И. Синопальников // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2005.

Синопальников А И. Рациональная антибиотикотерапия пневмоний: методиче- ские рекомендации для врачей / А. И. Синопальников. - М.: Б. и., 1998. - 18 с.

Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: Грантъ, 1999. - 40 с.

Чучалин А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, С. В. Яковлев [и др.]. - М.: Б. и., 2004. - 39 с.

Чучалин А. Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А. Г. Чучалин, А. Н. Цой, В. В. Архипов // Consilium Medicum. - 2002. - Т 4,? 12. - С. 620-644.

Bantar C. Acute community-acquired pneumonia in adults: guidelines for initial antimicrobial therapy based on local evidence from a South American working group (ConsenSur) / C. Bantar, L. Bavestrello, D. Curcio et al. // J. Chemother. - 2002. - Vol. 14,? 6. - P. 635-636.

Bauer T. Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia. How important is drug resistance? / T. Bauer, S. Ewig, M. A. Marcos et al. // Med. Clin. North. Am. - 2001. - Vol. 85,? 6. - P. 1367-1379.

Bodi M. Impact of Gram-positive resistance on outcome of nosocomial pneumonia / M. Bodi, C. Ardanuy, J. Rello // Crit. Care. Med. - 2001. - Vol. 29,? 4 Suppl. -

P. N82-N86.

Bradley J. S. Old and new antibiotics for pediatric pneumonia / J. S. Bradley // Semin. Respir. Infect. - 2002. - Vol. 17,? 1. - P. 57-64.

Bradley S. F. Staphylococcus aureus infections and antibiotic resistance in older adults / S. F. Bradley // Clin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 34,? 2. - P. 211-216.

Carter A. B. Therapy for ventilator-associated pneumonia / A. B. Carter, D. B. Hornick // Clin. Chest. Med. - 1999. - Vol. 20,? 3. - P. 681-691.

Chaisson R. E. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia / R. E. Chaisson // Am. J. Manag. Care. - 2000. - Vol. 6,? 23 Suppl. - P. S1211-

S.1215.

Cosentini R. Community-acquired pneumonia: role of atypical organisms / R. Cosentini, P. Tarsia, F. Blasi et al. // Monaldi. Arch. Chest. Dis. - 2001. -

Vol. 56,? 6. - P. 527-534.

Craig W. Pharmacokinetics/pharmacodynamics parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men / W. Q-aig // Clin. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 26. -

P. 1-12.

Cunha B. A. Empiric therapy of community-acquired pneumonia: guidelines for the perplexed? / B. A. Cunha // Chest. - 2004. - Vol. 125,? 5. - P. 1913-1919.

De Roux A. Viral community-acquired pneumonia in nonimmunocompromised

adults / А. de Roux, M. A. Marcos, E. Garcia et al. // Chest. - 2004. - Vol. 125,

? 4. - P. 1343-1351.

Feldman C. Clinical relevance of antimicrobial resistance in the management of pneumococcal community-acquired pneumonia / C. Feldman // J. Lab. Clin. Med. - 2004. - Vol. 143,? 5. - P. 269-283.

File T. M. A new dosing paradigm: high-dose, short-course fluoroquinolone therapy for community-acquired pneumonia / T. M. File // Clin. Cornerstone. - 2003. -

Suppl. 3. - P. S21-S28.

File T. M. Appropriate use of antimicrobials for drug-resistant pneumonia: focus on the significance of beta-lactam-resistant Streptococcus pneumoniae / T. M. File // Clin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 34, Suppl. 1. - P. S17-S26.

Fine M. J. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M. J. Fine, T. E. Auble, D. M. Yealy, B. H. Hanusa et al. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336,? 4. - Р. 243-250.

Fine M. J. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study / M. J. Fine, R. A. Stone, D. E. Singer, C. M. Coley et al. // Arch. Intern. Med. - 1999. - Vol. 159,? 9. - Р. 970-980.

Garau J. Treatment of drug-resistant pneumococcal pneumonia / J. Garau // Lancet Infect. Dis. - 2002. - Vol. 2,? 7. - P. 404-415.

Golden W. E. CMS releases new standards for community-acquired pneumonia / W. E. Golden, P. Brown, N. Godsey // J. Ark. Med. Soc. - 2003. - Vol. 99,? 9. - P. 288-289.

Golledge C. Fusidic acid in other infections / C. Golledge // Int. J. Antimicrob. Agents. - 1999. - Vol. 12, Suppl. 2. - P. S11-S15.

Gupta S. K. The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia / S. K. Gupta, G. A. Sarosi // Med. Clin. North. Am. - 2001. - Vol. 85,? 6. - P. 1349-1365.

Hoffken G. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU / G. Hoffken, M. S. Niederman // Chest. - 2002. - Vol. 122,? 6. - P. 2183-2196.

Holgate S. T. New targets for allergic rhinitis - a disease of civilization / S. T. Holgate, D. Broide // Nature Reviews Drug Discovery. - 2003. - Vol. 2,? 11. - P. 903-915.

Hutt E. Evidence-based guidelines for management of nursing home-acquired

pneumonia / E. Hutt, A. M. Kramer // J. Fam. Pract. - 2002. - Vol. 51,? 8. - P. 709-716.

Kaplan S. L. Review of antibiotic resistance, antibiotic treatment and prevention of pneumococcal pneumonia / S. L. Kaplan // Paediatr. Respir. Rev. - 2004. - Vol. 5,

Suppl. A. - P. S153-S158.

Koeman M. Ventilator-associated pneumonia: recent issues on pathogenesis, prevention and diagnosis / М. Koeman, van der A. J. Ven, G. Ramsay et al. // J. Hosp. Infect. - 2001. - Vol. 49,? 3. - P. 155-162.

Leroy O. Hospital-acquired pneumonia: risk factors, clinical features, management, and antibiotic resistance / О. Leroy, S. Soubrier // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2004. - Vol. 10,? 3. - P. 171-175.

Linezolid for gram-positive infections // Drug. Ther. Bull. - 2001. - Vol. 39,

? 7. - P. 54-56.

Loeb M. Pneumonia in older persons / M. Loeb // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 37,? 10. - P. 1335-1339.

Macfarlane J. T. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what's new? / J. T. Macfarlane, D. Boldy // Thorax. - 2004. - Vol. 59,? 5. - P. 364-366.

Marras T. K. Antibiotic guidelines for pneumonia in chronic-care facilities / T. K. Marras, C. K. Chan // Clin. Invest. Med. - 2002. - Vol. 25,? 3. - P. 63-64.

McCullers J. A. Molecular pathogenesis of pneumococcal pneumonia / J. A. McCullers, E. I. Tuomanen // Front. Biosci. - 2001. - Vol. 6. - P. D877-D889.

McGahee W. Staphylococcal infections in the intensive care unit / W. McGahee, F. D. Lowy // Semin. Respir. Infect. - 2000. - Vol. 15,? 4. - P. 308-313.

Miletin M. S. The use of guidelines for the empirical treatment of hospital-acquired pneumonia / M. S. Miletin, C. K. Chan // Can. Respir. J. - 2001. - Vol. 8,? 4. -

P. 255-260.

Oosterheert J. J. Severe community-acquired pneumonia: what's in a name? /

J. J. Oosterheert, M. J. Bonten, E. Hak et al. // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 16,? 2. - P. 153-159.

Pfeifer L. T. Preventing ventilator-associated pneumonia / L. T. Pfeifer, L. Orser, C. Gefen // Am. J. Nurs. - 2001. - Vol. 101,? 8. - P. 24AА-GG.

Puli V. Clinical aspects of pneumonia / V. Puli, S. C. Clarke // Br. J. Biomed.

Sci. - 2002. - Vol. 59,? 3. - P. 170-172.

Smilack J. D. The tetracyclines / J. D. Smilack // Mayo. Clin. Proc. - 1999. -

Vol. 74,? 7. - P. 727-729.

Smyth A. Pneumonia due to viral and atypical organisms and their sequelae / A. Smyth // Br. Med. Bull. - 2002. - Vol. 61. - P. 247-262.

Tauber M. G. Pneumonia due to resistant Streptococcus pneumoniae / M. G. Tauber // Schweiz. Med. Wochenschr. - 2000. - Vol. 130,? 49. - P. 1873-1879.

The Sanford Guide to antimicrobial therapy / 34th edition. - Hyde Park: Antimicrobial Therapy inc., 2004. - 155 p.

Tillotson G. Fluoroquinolones as pneumococcal therapy: closing the barn door before the horse escapes / G. Tillotson, X. Zhao, K. Drlica // Lancet. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 1,? 3. - P. 145-146.

Yanagihara K. Japanese guidelines for the management of community-ac- quired pneumonia / K. Yanagihara, S. Kohno, T. Matsusima // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2001. - Vol. 18, Suppl. 1. - P. S45-S48.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Пневмония остается одним из самых распространенных заболеваний, на долю которого приходится до 10% всех госпитализаций.