Клиническая классификация фторхинолонов

I - фторхинолоны с ограниченными показаниями клинического применения, например, при инфекциях мочевыводящих путей (норфлоксацин, пефлоксацин).

II - «классические» фторхинолоны с широкими показаниями к клиническому применению, но недостаточной антипневмокок- ковой активностью (ципрофлоксацин, эноксацин, флероксацин, офлоксацин).

III - фторхинолоны с повышенной активностью против грамположительных и атипичных возбудителей (левофлоксацин, спарфлоксацин).

IV - фторхинолоны с повышенной активностью против грамположительных, атипичных и анаэробных возбудителей (моксифлоксацин, гемифлоксацин, гатифлоксацин).

III и IV поколения еще называют «респираторными» фторхинолонами. От других фторхинолонов их отличает более высокая активность в отношении респираторных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Streptococcus pneumoniae), способность хорошо проникать в слизистую оболочку ды- хательных путей и секрет бронхов. Наибольшей антипневмококковой активностью обладает моксифлоксацин. Кроме того, препараты имеют улучшенные фармакокинетические показатели, которые позволяют назначать их 1 раз в сутки.

Механизм действия фторхинолонов связан с блокадой ферментов: ДНК-гиразы (топоизомеразы II) и топоизомеразы IV. ДНК-гираза обеспечивает процесс сверхспирализации ДНК, а топоизомераза IV вызывает разъединение цепей ДНК. Ингибирование этих ферментов приводит к необратимому нарушению синтеза ДНК и деления бактериальной клетки. Считается, что главной мишенью фторхинолонов в грамположительных микроорганизмах является топоизомераза IV, а в грамотрицательных - ДНК-гираза. Фторхинолоны II поколения блокируют только ДНК-гиразу, а фторхинолоны III-IV поколений ингибируют два фермента, что и объясняет более широкий спектр действия этих препаратов (табл. 6.17).

Фторхинолоны относительно малотоксичные препараты. Однако при их применении возможны аритмии (удлинение интервала QT), побочные эффекты со стороны ЖКТ (боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос), аллергические реакции, редко отмечаются головные боли, головокружение, беспокойство, усталость, снижение артериального давления. При применении фторхинолонов возможно развитие фотосенсибилизации. По выраженности этого эффекта пре-

Таблица 6.17. Лекарственные взаимодействия фторхинолонов

Примечание: «+» - теоретическая возможность; «+» - вероятно значимый; «++» - определенно значимый; * - гати-, геми- и моксифлоксацин не взаимодействуют с ионами Са²⁺

параты можно расположить в ряду: ломефлоксацин = флероксацин > > спарфлоксацин > эноксацин > пефлоксацин > ципрофлоксацин = = гемифлоксацин = левофлоксацин = моксифлоксацин = офлоксацин.

Нитроимидазолы

• Метронидазол (Трихопол).

Среди большого числа производных 5-нитроимидазола в пульмонологической практике используется только метронидазол. Механизм действия метронидазола связан с восстановлением нитрогруппы препарата в анаэробных микроорганизмах под влиянием редуктаз, что сопровождается образованием высокотоксичных для бактериальной клетки соединений. В первую очередь происходит повреждение нуклеиновых кислот, что приводит к гибели микроорганизма.

Препарат обладает узким спектром действия (см. табл. 6.15), с преобладающим действием на анаэробную микрофлору. Побочные эффекты наиболее часто возникают при парентеральном введении и длительном применении (более 1 месяца):

- со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, металлический привкус во рту, диарея);

- со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, повышенная возбудимость, шум в ушах, судороги);

- со стороны системы кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения).

Дозы и ритм введения некоторых антибактериальных препаратов при пневмониях представлены в табл. 6.18.

Таблица 6.18. Дозы некоторых антибактериальных препаратов и кратность их введения при лечении пневмонии у взрослых

Продолжение табл. 6.18

Продолжение табл. 6.18

Продолжение табл. 6.18

Окончание табл. 6.18

Примечание: 1 - амбулаторная терапия ВП у больных до 60 лет без сопутствующих заболеваний; 2 - амбулаторная терапия ВП у больных старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями; 3 - стартовая терапия для лечения ВП легкой и средней степени тяжести у госпитализированных пациентов. В дальнейшем предполагается переход на пероральный антибиотик; 4 - терапия для лечения тяжелых ВП у госпитализированных пациентов; 5 - терапия для лечения тяжелых ВП у госпитализированных пациентов, вызванных синегнойной палочкой; 6 - терапия пневмоний, развившихся у пациентов в отделении общего профиля без факторов риска или ранние ВАП, развившиеся в отделении интенсивной терапии и реанимации; 7 - терапия пневмоний, развившихся у пациентов в отделении общего профиля при наличии факторов риска или поздние ВАП, развившиеся в отделении интенсивной терапии и реанимации; 8 - терапия аспирационных пневмоний; 9 - терапия пневмоцистной пневмонии.

ЛИТЕРАТУРА

Авдеев С. Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин // РМЖ. - 2001. - Т 9,? 5. - С. 177-178.

Антибактериальная терапия: практическое руководство / под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. - М.: Фармединфо, 2000. - 191 с.

Белобородов В. Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реани- мации и интенсивной терапии и роль карбапенемов / В. Б. Белобородов // Клин. фармакол. и терапия. - 1998. - Т. 7,? 2. - С. 13-16.

Белоусов Ю. Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю. Б. Белоусов, В. В. Омельяновский. - М.: Универсум Паблишинг, 1996. - 176 с.

Белоусов Ю. Б. Клиническая фармакология и терапия: руководство для врачей. - 2-е изд., испр. и доп. / Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахин. - М.: Универсум Паблишинг, 2000. - 539 с.

Белоусов Ю. Б. Современные представления о фармакодинамике теофиллина / Ю. Б. Белоусов, С. В. Лукьянов, А. А. Духанин // Качественная клиническая

практика. - 2002. -? 3. - С. 4-9.

Гайдуль К. В. Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и проблемы рациональной антибактериальной терапии / К. В. Гайдуль, И. В. Лещенко, А. А. Муконин // Интенсивная терапия. -

2005. -? 3. - С. 169-175.

Гайдуль К. В. Нозокомиальная пневмония: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика / К. В. Гайдуль, В. Л. Лимонов, А. А. Муконин. - Новосибирск, 2004. - 27 с.

Гельфанд Б. Р. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл), у хирургических больных / Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б. З. Белоцерковский и др. - М.: Б. и., 2000. - 44 с.

Зубков М.Н. Внебольничные пневмонии: этиологическая диагностика и антимикробная терапия / М. Н. Зубков // РМЖ. - 2004. - Т. 12,? 5. -

С. 290-296.

Казанцев В. А. Пневмонии: руководство для врачей / В. А. Казанцев, Б. Б. Удальцов. - СПб.: СпецЛит, 2002. - 118 с.

Казанцев В. А. Современные представления о лечении пневмоний / В. А. Казанцев // ФАРМиндекс: ПРАКТИК. - 2003. - Вып. 5. - С. 33-72.

Леонова М. В. Принципы выбора антибактериальных препаратов при ин- фекциях нижних дыхательных путей / М. В. Леонова, А. А. Упницкий // Избранные темы по клинической фармакологии (демонстрационные материалы). - Часть 3. - М.: Б. и., 2005. - С. 99-112.

Лечение внутрибольничной пневмонии у взрослых / Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней, 2005 г. // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - Т. 14,? 5. - С. 7-14.

Новиков Ю. К. Внебольничные пневмонии / Ю. К. Новиков // РМЖ. - 1999. - Т. 7,? 17. - С. 825-829.

Рациональная антимикробная терапия: руководство для практикующих врачей. - М.: Литтера, 2003. - 1008 с.

Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей. - М.: Литтера, 2004. - 874 с.

Синопальников А И. Внебольничная пневмония: диагностика, дифференциаль- ная диагностика и антибактериальная терапия / А. И. Синопальников // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2005.

Синопальников А И. Рациональная антибиотикотерапия пневмоний: методиче- ские рекомендации для врачей / А. И. Синопальников. - М.: Б. и., 1998. - 18 с.

Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: Грантъ, 1999. - 40 с.

Чучалин А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, С. В. Яковлев [и др.]. - М.: Б. и., 2004. - 39 с.

Чучалин А. Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А. Г. Чучалин, А. Н. Цой, В. В. Архипов // Consilium Medicum. - 2002. - Т 4,? 12. - С. 620-644.

Bantar C. Acute community-acquired pneumonia in adults: guidelines for initial antimicrobial therapy based on local evidence from a South American working group (ConsenSur) / C. Bantar, L. Bavestrello, D. Curcio et al. // J. Chemother. - 2002. - Vol. 14,? 6. - P. 635-636.

Bauer T. Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia. How important is drug resistance? / T. Bauer, S. Ewig, M. A. Marcos et al. // Med. Clin. North. Am. - 2001. - Vol. 85,? 6. - P. 1367-1379.

Bodi M. Impact of Gram-positive resistance on outcome of nosocomial pneumonia / M. Bodi, C. Ardanuy, J. Rello // Crit. Care. Med. - 2001. - Vol. 29,? 4 Suppl. -

P. N82-N86.

Bradley J. S. Old and new antibiotics for pediatric pneumonia / J. S. Bradley // Semin. Respir. Infect. - 2002. - Vol. 17,? 1. - P. 57-64.

Bradley S. F. Staphylococcus aureus infections and antibiotic resistance in older adults / S. F. Bradley // Clin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 34,? 2. - P. 211-216.

Carter A. B. Therapy for ventilator-associated pneumonia / A. B. Carter, D. B. Hornick // Clin. Chest. Med. - 1999. - Vol. 20,? 3. - P. 681-691.

Chaisson R. E. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia / R. E. Chaisson // Am. J. Manag. Care. - 2000. - Vol. 6,? 23 Suppl. - P. S1211-

S.1215.

Cosentini R. Community-acquired pneumonia: role of atypical organisms / R. Cosentini, P. Tarsia, F. Blasi et al. // Monaldi. Arch. Chest. Dis. - 2001. -

Vol. 56,? 6. - P. 527-534.

Craig W. Pharmacokinetics/pharmacodynamics parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men / W. Q-aig // Clin. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 26. -

P. 1-12.

Cunha B. A. Empiric therapy of community-acquired pneumonia: guidelines for the perplexed? / B. A. Cunha // Chest. - 2004. - Vol. 125,? 5. - P. 1913-1919.

De Roux A. Viral community-acquired pneumonia in nonimmunocompromised

adults / А. de Roux, M. A. Marcos, E. Garcia et al. // Chest. - 2004. - Vol. 125,

? 4. - P. 1343-1351.

Feldman C. Clinical relevance of antimicrobial resistance in the management of pneumococcal community-acquired pneumonia / C. Feldman // J. Lab. Clin. Med. - 2004. - Vol. 143,? 5. - P. 269-283.

File T. M. A new dosing paradigm: high-dose, short-course fluoroquinolone therapy for community-acquired pneumonia / T. M. File // Clin. Cornerstone. - 2003. -

Suppl. 3. - P. S21-S28.

File T. M. Appropriate use of antimicrobials for drug-resistant pneumonia: focus on the significance of beta-lactam-resistant Streptococcus pneumoniae / T. M. File // Clin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 34, Suppl. 1. - P. S17-S26.

Fine M. J. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M. J. Fine, T. E. Auble, D. M. Yealy, B. H. Hanusa et al. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336,? 4. - Р. 243-250.

Fine M. J. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study / M. J. Fine, R. A. Stone, D. E. Singer, C. M. Coley et al. // Arch. Intern. Med. - 1999. - Vol. 159,? 9. - Р. 970-980.

Garau J. Treatment of drug-resistant pneumococcal pneumonia / J. Garau // Lancet Infect. Dis. - 2002. - Vol. 2,? 7. - P. 404-415.

Golden W. E. CMS releases new standards for community-acquired pneumonia / W. E. Golden, P. Brown, N. Godsey // J. Ark. Med. Soc. - 2003. - Vol. 99,? 9. - P. 288-289.

Golledge C. Fusidic acid in other infections / C. Golledge // Int. J. Antimicrob. Agents. - 1999. - Vol. 12, Suppl. 2. - P. S11-S15.

Gupta S. K. The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia / S. K. Gupta, G. A. Sarosi // Med. Clin. North. Am. - 2001. - Vol. 85,? 6. - P. 1349-1365.

Hoffken G. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU / G. Hoffken, M. S. Niederman // Chest. - 2002. - Vol. 122,? 6. - P. 2183-2196.

Holgate S. T. New targets for allergic rhinitis - a disease of civilization / S. T. Holgate, D. Broide // Nature Reviews Drug Discovery. - 2003. - Vol. 2,? 11. - P. 903-915.

Hutt E. Evidence-based guidelines for management of nursing home-acquired

pneumonia / E. Hutt, A. M. Kramer // J. Fam. Pract. - 2002. - Vol. 51,? 8. - P. 709-716.

Kaplan S. L. Review of antibiotic resistance, antibiotic treatment and prevention of pneumococcal pneumonia / S. L. Kaplan // Paediatr. Respir. Rev. - 2004. - Vol. 5,

Suppl. A. - P. S153-S158.

Koeman M. Ventilator-associated pneumonia: recent issues on pathogenesis, prevention and diagnosis / М. Koeman, van der A. J. Ven, G. Ramsay et al. // J. Hosp. Infect. - 2001. - Vol. 49,? 3. - P. 155-162.

Leroy O. Hospital-acquired pneumonia: risk factors, clinical features, management, and antibiotic resistance / О. Leroy, S. Soubrier // Curr. Opin. Pulm. Med. - 2004. - Vol. 10,? 3. - P. 171-175.

Linezolid for gram-positive infections // Drug. Ther. Bull. - 2001. - Vol. 39,

? 7. - P. 54-56.

Loeb M. Pneumonia in older persons / M. Loeb // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 37,? 10. - P. 1335-1339.

Macfarlane J. T. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what's new? / J. T. Macfarlane, D. Boldy // Thorax. - 2004. - Vol. 59,? 5. - P. 364-366.

Marras T. K. Antibiotic guidelines for pneumonia in chronic-care facilities / T. K. Marras, C. K. Chan // Clin. Invest. Med. - 2002. - Vol. 25,? 3. - P. 63-64.

McCullers J. A. Molecular pathogenesis of pneumococcal pneumonia / J. A. McCullers, E. I. Tuomanen // Front. Biosci. - 2001. - Vol. 6. - P. D877-D889.

McGahee W. Staphylococcal infections in the intensive care unit / W. McGahee, F. D. Lowy // Semin. Respir. Infect. - 2000. - Vol. 15,? 4. - P. 308-313.

Miletin M. S. The use of guidelines for the empirical treatment of hospital-acquired pneumonia / M. S. Miletin, C. K. Chan // Can. Respir. J. - 2001. - Vol. 8,? 4. -

P. 255-260.

Oosterheert J. J. Severe community-acquired pneumonia: what's in a name? /

J. J. Oosterheert, M. J. Bonten, E. Hak et al. // Curr. Opin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 16,? 2. - P. 153-159.

Pfeifer L. T. Preventing ventilator-associated pneumonia / L. T. Pfeifer, L. Orser, C. Gefen // Am. J. Nurs. - 2001. - Vol. 101,? 8. - P. 24AА-GG.

Puli V. Clinical aspects of pneumonia / V. Puli, S. C. Clarke // Br. J. Biomed.

Sci. - 2002. - Vol. 59,? 3. - P. 170-172.

Smilack J. D. The tetracyclines / J. D. Smilack // Mayo. Clin. Proc. - 1999. -

Vol. 74,? 7. - P. 727-729.

Smyth A. Pneumonia due to viral and atypical organisms and their sequelae / A. Smyth // Br. Med. Bull. - 2002. - Vol. 61. - P. 247-262.

Tauber M. G. Pneumonia due to resistant Streptococcus pneumoniae / M. G. Tauber // Schweiz. Med. Wochenschr. - 2000. - Vol. 130,? 49. - P. 1873-1879.

The Sanford Guide to antimicrobial therapy / 34th edition. - Hyde Park: Antimicrobial Therapy inc., 2004. - 155 p.

Tillotson G. Fluoroquinolones as pneumococcal therapy: closing the barn door before the horse escapes / G. Tillotson, X. Zhao, K. Drlica // Lancet. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 1,? 3. - P. 145-146.

Yanagihara K. Japanese guidelines for the management of community-ac- quired pneumonia / K. Yanagihara, S. Kohno, T. Matsusima // Int. J. Antimicrob. Agents. - 2001. - Vol. 18, Suppl. 1. - P. S45-S48.