Фармакотерапия внебольничных пневмоний

Под внебольничной пневмонией (ВП) понимают пневмонию, приобретенную вне стационара или развившуюся в течение первых 48 ч поле госпитализации в лечебное учреждение. Заболеваемость внебольничной пневмонией составляет 10-12%о и значительно увеличивается у больных преклонного возраста. Летальность колеблется от 1-3% в молодом и среднем возрасте до 15-20% в пожилом и старческом возрасте. Этиология и препараты выбора для лечения внебольничных пневмоний представлены в табл. 6.1.

Учитывая сложности микробиологической диагностики пневмоний, к которым относятся отсутствие мокроты, трудности определения внутриклеточных возбудителей, наличие исходной колонизации дыхательных путей, возможность приема антибактериального средства до момента выявления возбудителя, длительность получения микробиологических результатов возникает необходимость в осуществлении эмпирической антибактериальной терапии.

На сегодняшний день нет убедительных данных, которые позволили бы говорить об очевидном превосходстве одного класса ан- тибиотиков над другим. В этой связи особое значение приобретает выполнение следующих правил антимикробной химиотерапии ВП (Страчунский Л. С., 2005):

- следует применять наиболее активные препараты и с лучшей биодоступностью в группе (например, амоксициллин, амоксициллин/

Таблица 6.1. Этиология и препараты выбора для лечения внебольничных пневмоний

Окончание таблицы 6.1

клавуланат; кларитромицин, азитромицин; левофлоксацин, моксифлоксацин);

- применять антибиотики необходимо в высоких дозах (например, амоксициллин по 3 г/сут);

- при тяжелой ВП - комбинация β-лактама и макролида или монотерапия «респираторным» фторхинолоном.

Подобный подход к выбору антибиотика при лечении ВП закреплен, в частности, в согласительных рекомендациях Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов (табл. 6.2).

Таблица 6.2. Эмпирическое лечение внебольничных пневмоний у амбулаторных больных (Чучалин А. Г. и др., 2003, в модификации Синопальникова А. И., 2005)

Доксициклин применяется только при подозрении на пневмонию, вызванную Mycoplasma pneumoniae или C hlamydophila pneumoniae. При ВП, вызванных пневмококком, использование данного антибиотика

нерационально, учитывая достаточно высокий уровень резистентности возбудителя к препарату (в РФ более 30%).

Во всех случаях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков, а к назначению парентеральных лекарственных форм прибегают только при невозможности приема препарата пациентом внутрь. Через 3-5 суток оценивают эффективность проводимой антибактериальной терапии, и в случае ее адекватности лечение продолжают до 7-10 дней (при атипичной пневмонии - 14 сут). При этом рентгенологическая картина не может быть полноценным критерием для продления длительности терапии.

Показания к госпитализации при ВП определяются исходя из критериев тяжести состояния пациента в соответствии с классом риска исхода заболевания (табл. 6.3) или по шкале CRB-65.

Критерии оценки риска неблагоприятного исхода ВП (PORT, Fine M. J. et al., 1999)

Окончание

Таблица 6.3. Классы риска исхода ВП (Fine M. J. et al., 1997)

Кроме того, показаниями к госпитализации больных с внебольничной пневмонией могут быть:

1. Пожилой возраст (старше 65 лет).

2. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в амбулаторных условиях.

3. Предпочтение пациента или членов его семьи.

4. Наличие хотя бы одного критерия тяжелого состояния (см. выше).

5. Сопутствующие заболевания (см. выше) и состояния:

- алкоголизм;

- иммунодефицит;

- лейкопения;

- гиперлейкоцитоз;

- аспирация;

- септический шок;

- деструкция легочной ткани.

6. Неудовлетворительные или особые социальные условия. Следует учитывать, что при решении вопроса о госпитализации

больного, помимо медицинского аспекта (степень тяжести пневмонии, обострение/декомпенсация сопутствующих заболеваний и др.) следует учитывать и ряд социальных факторов, например, невозможность или сложность ухода за больным (в домашних условиях, при на- хождении в организованных коллективах и т. п.).

В настоящее время при лечении ВП у госпитализированных пациентов доказана целесообразность возможно более раннего парентерального назначения антибиотиков (в первые 4-8 ч от момента

госпитализации). Изначальное пероральное применение антибактериальных препаратов допускается только при наличии пневмонии легкой степени тяжести (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Эмпирическое лечение внебольничных пневмоний у госпитализированных больных (Чучалин А. Г. и др., 2003, в модификации А. И. Синопальникова, 2005)

Если при тяжелой пневмонии у госпитализированных больных с ВП есть подозрение на то, что заболевание вызвано Pseudomonas aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, це- фоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/та-

зобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Эти препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами поколения.

При наличии деструкции легочной ткани, зачастую вызываемой золотистым стафилококком и клебсиеллами с присоединением анаэробов, возможно добавление метронидазола или клиндамицина.

При подозрении на аспирацию следует назначать амоксициллин/ клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пи- перациллин/тазобактам, карбапенемы.

Через 3-4 суток антибактериальной терапии (иногда дольше) при достижении клинического эффекта (1 - уменьшение выраженности интоксикации; 2 - уменьшение кашля, объема экспекторируемой мокроты, одышки; 3 - нормальная температура тела при двух ее последовательных измерениях с 8-часовым интервалом; 4 - нормальное количество лейкоцитов в периферической крови; 5 - отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции) может быть рассмотрен вопрос о переводе больного на пероральный прием антибиотика («ступенчатая терапия»). Ступенчатая терапия (первоначальное назначение препарата парентерально, с последующим переходом на энтеральный путь введения) дает следующие преимущества:

- повышение приверженности больного к лечению;

- уменьшение стоимости антибактериальной терапии;

- снижение риска постинъекционых и нозокомиальных инфекций;

- сокращение сроков пребывания больного в стационаре;

- улучшение качества жизни;

- облегчение условий работы медицинского персонала. Общая длительность лечения антибактериальной терапии у госпи- тализированных больных ВП составляет, как правило, 7-10 суток, а у больных с тяжелыми ВП - 10 суток. Если клинические и/или эпидемиологические данные свидетельствуют в пользу микоплазменной или хламидийной инфекции, продолжительность лечения должна составлять 14 суток. При ВП, вызванной Staphylococcus aureus или бактериями рода Enterobacteriacea, длительность антибиотикотерапии составляет 14-21 суток, а при легионеллезной этиологии - 21 суток.

Иногда сроки антибактериальной терапии приходится определять индивидуально, например, при затяжном течении заболевания или осложненной пневмонии (деструкция, абсцедирование, эмпиема).

Возможные причины затяжного (прогрессирующего) течения пневмоний на фоне антибактериальной терапии:

• Неадекватная антибактериальная терапия.

• Локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка).

• Кистозный фиброз.

• Бронхоэктазии.

• Нарушения иммунитета.

• Формирование абсцесса легкого.

• Рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода).

• Активизация туберкулезной инфекции.

Для принятия решения о завершении антибактериальной терапии пневмонии используют следующие критерии:

• Нормальная температура тела в течение не менее 2-3 суток.

• Отсутствие интоксикации.

• Стабильность гемодинамики и отсутствие дыхательной недостаточности.

• Отсутствие гнойной мокроты.

• Отсутствие отрицательной рентгенологической динамики.

• Количество лейкоцитов в периферической крови менее 10 × 10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. Как правило, эти признаки разрешаются самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии.