Правила измерения артериального давления

Часть 1

К самым распространенным изделиям медицинской техники в аптечном ассортименте относятся:

– электронные термометры.

– электрические грелки.

– измерители артериального давления (цифровые и механические тонометры).

– стетоскопы, фонендоскопы, стетофонендоскопы.

– измерители максимального значения силы выдоха,

– ингаляторы (паровлажные и небулайзеры);

– измерители веса:

– измерители уровня естественного метаболизма в организме (глюкометры, определители жировых отложений).

 

МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ:

Все методы измерения артериального давления (АД) делятся на:

1. Инвазивные

2. Аускультативные

3. Осциллометрические

 

Инвазивный метод

При инвазивном методе в просвете сосуда вводится игла-тензодатчик. Он дает очень высокую точность (погрешность менее 0.1 мм.рт.ст.) и непрерывную картину давления по времени. Однако в домашних или поликлинических условиях этот метод неприменим. Этот метод получил широкое распространение в хирургических и прикроватных мониторах и является референсным (арбитражным) для проверки других методик измерения АД.

 

Аускультативный метод

Метод Н.С.Короткова, основан на регистрации звуковых явлений (тонов Короткова) создаваемых крупной артерии (плечевой, бедренной) при декомпрессии давления в манжете.

8 ноября 1905 г. на заседании общества «Научные совещания Клинического военного госпиталя» было заслушано сообщение хирурга Николая Сергеевича Короткова

«К вопросу о методах исследования кровяного давления».

 

………….выдержки из этого доклада:

………….Рукав Рива-Роччи накладывается на среднюю треть плеча; давление в рукаве быстро повышается до полного прекращения кровообращения ниже рукава. Затем, предоставив ртути манометра падать, детским стетоскопом исследователь выслушивает артерию тотчас ниже рукава. Сперва не слышно никаких звуков. При падении ртути манометра до известной высоты появляются первые короткие тоны, появление которых указывает на прохождение части пульсовой волны под рукавом. Следовательно, цифры манометра, при которых появился первый тон, соответствуют максимальному давлению.

При дальнейшем падении ртути в манометре слышатся систолические компрессионные шумы, которые переходят снова в тоны (вторые). Наконец, все звуки исчезают. Время исчезновения звуков указывает на свободную проходимость пульсовой волны; другими словами, в момент исчезновения звуков минимальное кровяное давление превысило давление в рукаве. Следовательно, цифры манометра в это время соответствуют минимальному кровяному давлению. Опыты на животных дали положительные результаты. Первые звуки_тоны появляются (на 10–12 мм рт. ст.) раньше, нежели пульс, для ощущения которого на лучевой артерии требуется прорыв большей части пульсовой волны.

 

Фазы тонов Короткова

 

• I фаза - АД, при котором слышны постоянные тоны. По мере снижения АД интенсивность тонов нарастает. Первый из тонов определяет систолическое АД.

• II фаза - Появление шуршащих шумов.

• III фаза - Нарастание интенсивности шумов. Появление твердых тонов.

• IV фаза - Снижение интенсивности звука

• V фаза - Исчезновение тонов. Соответствует диастолическому АД.

 

Рисунок 1.

Принцип измерения систолического и диастолического АД по методу Н.С. Короткова

 

 

При снижении давления в манжетке чуть ниже систолического артерия начинает пропускать в систолу первые пульсовые волны. В связи с этим эластичная артериальная стенка приходит в короткое колебательное движение, что сопровождается звуковыми явлениями (рис. 1). Появление начальных негромких тонов (I фаза) соответствует систолическому АД.

Дальнейшее снижение давления в манжетке приводит к тому, что артерия с каждой пульсовой волной раскрывается все больше. При этом появляются короткие систолические компрессионные шумы (II фаза), которые в дальнейшем сменяются громкими тонами (III фаза). Когда же давление в манжете снизится до уровня диастолического АД в плечевой артерии, последняя становится полностью проходимой для крови не только в систолу, но и в диастолу. В этот момент колебания артериальной стенки минимальны, и тоны резко ослабевают (IV фаза). Дальнейшее снижение давления в манжете ведет к полному исчезновению звуков Короткова (V фаза). Считается, что именно этот момент соответствует уровню диастолического АД.

 

Преимущества метода:

• признан официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при проведении верификации автоматических измерителей АД;

• обладает повышенной устойчивостью к движениям руки (особенно при привязке звуковых сигналов к R-зубцу ЭКГ, использовании 2-х и более микрофонов).

 

 

Недостатки:

• чувствителен к шумам в окружающем пространстве (при выраженном шуме, каковой бывает, например, в поезде метро, тона Короткова «тонут» в нем и уверенное измерение АД невозможно. Данное свойство ограничивает применение метода для обследования, например, летчиков, но в клинической практике этот недостаток не значим - по наличию шума на микрофоне бракуется обычно не более 1-2% измерений. Кроме того, значимость внешнего шума уменьшается при применении дифференциальных микрофонов);

• чувствителен к точности расположения микрофонов относительно артерии;

• требует непосредственного контакта манжеты и микрофона с кожей пациента;

• высока степень субъективизма в оценке АД Поскольку измерительным устройством метода является человеческое ухо, то трудно избежать определенного субъективизма в оценке АД (шум в помещении, сложности в точной зрительной фиксации стрелки манометра, стремление округлять зафиксированный уровень давления и т.д.).

 

Осциллометрический метод

Метод основан на фиксации осцилляций давления в манжете, вызванных гидродинамическими явлениями в артериях, посредством датчика давления.

Пульсовые изменения объема артерий, находящихся под манжетой, трансформируются в небольшие осцилляции давления в окклюзионной манжете.

Оригинальная осциллометрическая методика E. Marey (1876) предполагала помещение конечности человека в водный плетизмограф, позволяющий создавать вокруг нее регулируемое давление сдавливания и одновременно регистрировать небольшие пульсации объема конечности, связанные с пульсовым кровенаполнением артерий. Проанализировав характер зависимости амплитуды этих пульсаций от давления сдавливания, автор предложил следующие критерии для оценки АД. Сдавливающее давление (при декомпрессии), при котором пульсации начинают резко расти, соответствует систолическому АД, пульсации максимальны – среднему АД, начинают резко снижаться – диастолическому АД.

В 1976 г. фирма Criticon создала и выпустила на рынок первый прикроватный автоматический измеритель АД (Dinamap 825), успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод E. Marey. При измерении АД по этому методу давление в окклюзионной манжете снижается ступенчато – по 6–8 мм рт. ст. за шаг – и на каждой ступени давления анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий. С 80_х годов этот метод нашел применение в прикроватных и носимых суточных мониторах АД, а также в приборах для самостоятельного контроля АД.

 

Феномен «аускультативного провала». Иногда у больных с артериальной гипертензией при измерении АД аускультативным методом после появления первых тонов, соответствующих систолическому АД, звуки Короткова полностью исчезают, а затем, после снижения давления в манжетке еще на 20–30 мм рт. ст., появляются вновь. Считают, что феномен «аускультативного провала» связан с резким повышением тонуса периферических артерий. Возможность его появления следует учитывать при измерении АД у больных с артериальной гипертензией, ориентируясь при первоначальном нагнетании воздуха в манжетку не на аускультативную картину, а на исчезновение пульсации на лучевой или плечевой артерии (пальпаторно). В противном случае возможно ошибочное определение значений систолического АД на 20–30 мм рт. ст. ниже, чем истинное систолическое АД. «Бесконечный тон Короткова»можно зарегистрировать при значительном повышении сердечного выброса или/и снижении тонуса сосудов. В этих случаях тоны Короткова определяются даже после снижения давления в манжетке ниже диастолического (иногда до нуля). «Бесконечный тон Короткова» обусловлен либо значительным ростом пульсового АД (недостаточность клапана аорты), либо резким падением тонуса сосудов, особенно при увеличенном сердечном выбросе (тиреотоксикоз, нейроциркуляторная дистония), и лучше выявляется на фоне физической нагрузки. Понятно, что ни в том, ни в другом случае истинное диастолическое АД в сосуде не равно нулю.

 

Часть 2

 

ТОНОМЕТРЫ

Все тонометры в аптечном ассортименте можно разделить на три группы:

 

1. Механические;

2. Полуавтоматические;

3. Автоматические

Механические тонометры

• предназначены для измерения артериального давления по методу Короткова.

• Механический измеритель артериального давления требует непосредственного участия человека на всех этапах процесса измерения.

• Необходимыми условиями являются отсутствие нарушений остроты слуха и специальная подготовка

Автоматический тонометры

• Подача воздуха в манжету и измерение значений давления и пульса производятся автоматически.

• миникомпьютер, который с высокой точностью определяет артериальное давление и пульс при «аускультативном провале», «бесконечном тоне», слабых тонах Короткова и различных нарушениях сердечного ритма

• устраняется влияние «человеческого фактора» (не требуют хороших зрения и слуха, нет округления результата измерения).

 

Режимы MAM и PAD

МАМ-технология (Microlife Average Mode) - патентованная технология Microlife для автоматического анализа нескольких последовательных измерений в измерителях артериального давления: дает возможность определения среднего значения из 3-х измерений, что обеспечивает высокую надежность результатов измерения и уменьшение влияния внешних воздействий.

Технология МАМ основана на анализе трех, а в некоторых случаях четырех последовательных измерений, не снимая манжеты с руки. МАМ - результат является оптимально точным, не искажается влиянием артефактов, так как они выявляются и исключаются в процессе измерения.

МАМ позволяет добиться:

• Максимальной точности измерений;

• Точной диагностики гипертонии;

• Надежного терапевтического контроля;

• Снижения влияния:

– недостаточного отдыха

– движений

– расположения манжеты

– факторов внешней среды

В аппаратах с МАМ-технологией проводится обычно три измерения и их анализ. Если разница между результатами входит в физиологические параметры (систолическое артериальное давление < 18 мм рт. ст., диастолическое < 12 мм рт. ст.), измерения принимаются как валидные, и тонометр рассчитывает среднее значение. Если одно из измерений выходит за рамки дозволенных пределов, то оно выбраковывается, и тонометр проводит дополнительное измерение, после чего рассчитывает среднее значение. Если и 4-е измерение некорректно, то тонометр выдает ошибку «ERROR», которая сигнализирует пациенту, что его показатели нестабильны.

 

Технология PAD

PAD-технология (Pulse Arrhythmia Detection) - патентованная технология диагностики аритмии пульса) позволяющая осуществлять очень быстрые и надежные измерения систолического и диастолического артериального давления, а также частоту и ритм сердечных сокращений и распознавать наличие аритмии: если во время измерений происходит нарушение ритма, по окончании измерения на дисплее появляется соответствующий символ (рисунок 2).

 

Рисунок 2. Детекция аритмии на тонометре.

PAD-технология позволяет выявить аритмию сердца — нарушение частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердца.

Основная концепция PAD-технологии заключается в прослушивании пульса. Обычное осциллометрическое измерение исследует удары пульса за равные периоды измерения от 30 сек до 1 мин. Техника измерения артериального давления осциллометрическим методом основана на высокоточном анализе пульсации, который проводится в процессе измерения. В тонометрах с PAD-технологией пульсация и образовывающиеся при этом промежутки подвергаются дальнейшему анализу. Важно, чтобы пульсация очень точно отличалась от артефактов, которые тоже ведут к возникновению волн, но не имеют отношения к физиологической пульсации человека.

Рисунок 3. Пример осциллограммы пульса, полученая при измерении артериального давления тонометром с PAD технологией. Стрелки указывают на возникшую аритмию в процессе измерения

Технология PAD классифицирует типичный пульс как «действительный» или нормальный и отличает его от «измененного» пульса, который относится к сердечной деятельности пациента. Так называемая «измененная» пульсация не подвергается P.A.D. анализу. Артефакты обнаруживаются посредством определенных критериев сигнала, включая анализ давления манжеты пациента. Артефакты исключаются при анализе аритмии тонометром.

• При измерении записывается пульсовая волна (осциллограмма) на протяжении всего периоде измерения

• Измерение при тахикардии и брадикардии, а так же во время приступов мерцательной и других видов аритмии

• Низкая зависимость результата от артефактов (побочных эффектов) при измерении.

PAD – технология распознаёт самые первые признаки аритмии;

– определяет более 85% из всех известных в мире аритмий;

– отличает действительные признаки аритмии от схожих симптомов (артефактов);

– отличает признаки аритмии от нарушений пульсовой волны, вызванных движениями во время измерения.

Тонометры с PAD-технологией способны отличить даже такие сложные типы аритмий, как тахикардию и брадикардию.

При анализе гистограммы периодичности пульса распознаются 4 типа аритмии пульса:

Тахикардия — если периодичность перераспределения пульса соответствует частоте пульса более 100—105 уд./мин.

Брадикардия — если периодичность перераспределения пульса соответствует частоте пульса менее 50—55.

Индикация аритмии высвечивается на дисплее тонометра при большой степени вариабельности периодичности пульса, в частности, при фибрилляции предсердий.

При дополнительном скоплении пиков в гистограмме пульса (измененные периоды пульса).

Сравнительное исследование PAD технологии компании и аналогичной технологии IHB (irregular heart beating), проведенное в Научно-исследовательском институте медицинской техники (Германия) показало: PAD–технология оказалась высоко чувствительна к определенным видам аритмии, в среднем 80% случаев. Специфичность выявления аритмии составила 96,42%;

Ее чувствительность составила:

– при мерцании предсердий- 66,6%,

– при желудочковой экстрасистолии- 85,7%;

– при синусовой брадикардии 66,6%

– при тахикардии- 100,0%

Часть 3

Терминология

– легочная депозиция - (отложение) препарата в дыхательных путях – один из главных параметров эффектив-ности ингаляционных устройств. в различных системах колеблется от 4% до 60%.

– респираторный (инспираторный) объем – количество лс, попавшее в дыхательные пути (в, с, н)

– срединный аэродинамический диаметр массы частиц (mmad) – определяется тем, что половина массы аэрозоля содержится в частицах большего диаметра, а половина – в частицах меньшего диаметра.

 

 

Рисунок 4. Распределение частиц аэрозоля при ингаляционном введении.

Частицы аэрозоля при ингаляции в области легких распределяется неравномерно (рис 4).

 

§ 8 и более мкм – оседают в полости рта

§ 5-8 мкм – оседают в глотке, гортани

§ 3-5 мкм – оседают в трахее и бронхах

§ 1-3 мкм – оседают в мелких бронхах и бронхиолах

§ 0,5-2 мкм – оседают в альвеолах

 

Ультразвуковой небулайзер

Ультразвуковые ингаляторы отличаются от компрессорных пониженным уровнем шума и небольшими габаритами. Кроме этого ультразвуковые ингаляторы имеют более простую конструкцию и сравнительно дешевле, чем компрессорные. Еще одно значительное отличие ультразвуковых ингаляторов заключается в том, что они более бережно расходуют лекарственный препарат и практически не допускают потерь (рисунок 5).

Рисунок 5. Схема работы ультразвукового небулайзера

«минусы» ультразвукового небулайзера

– рабочая часть - пьезоэлемент, поэтому нельзя применять суспензии и масла;

– высокая концентрация растворов;

– большой остаточный объем.

Насадки

– Ротовой мундштук - оптимален для подачи лекарств глубоко в легкие.

 

– Носовая канюля – служит для доставки лекарственного аэро-золя в полость носа.

 

– Маска (взрослая и детская) - удобна для лечения ВДП и поз-воляет орошать все отделы полости носа, глотки, а также гор-тань и трахею. Маски нужны при использовании небулайзерной терапии у детей до 3 лет.

 

 

Дыхание

• Как дышать

– Быстрый вдох – повышает центральную депозицию.

– Медленный вдох с задержкой дыхания – легочную депозицию.

• Чем дышать

– Нос – повышается центральная депозиция.

– Рот – легочная депозиция.

• Через что дышать

– Маска – вдвое уменьшает легочную депозицию, потери препаратов в воздух – максимальные. Использовать только у детей до 3-х лет и у тяжелых больных.

– Ротовой мундштук – для СДП и НДП.

– Носовой мундштук – для лечения ЛОР-органов.

 

Правильное проведениенебулайзерной терапии

– После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот.

– Ингаляция проводятся не ранее чем 1-1,5 часа после приема пищи и физической нагрузки.

 

Обработка аппаратов

– Компрессор – чистая ткань и мягкие моющие средства

– Небулайзер+насадки – кипячение не более 10 минут

– Маска+воздушная трубка – в холодных дезрастворах

 

ТЕСТ-СИСТЕМЫ

ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ

Наименование глюкометра	ТайДок Клевер Чек TD-4209	Акку-Чек Актив (Roche)	Уан Тач Ультра (J &J)	Асцензия Элит (Bayer)	Сателлит Элта
Фото
Объем капли крови (мкл)	1.8 мкл, 0.7 мкл (new)	1 мкл	1 мкл	2 мкл	5 мкл
Время измерения	10 сек, 7 сек (new)	5 сек	5 сек	30 сек	40 сек
Предупреждение о присутствии кетоновых тел	Да	Нет	Да	Нет	Нет
Единица измерения ммоль/л или мг/дл	1,1 -33,3 ммоль/л (20-600 мг/дл)	0,6-33,3 ммоль/л (10-600 мг/дл)	1,1 -33,3 ммоль/л (20-600 мг/дл)	1,1 -33,3 ммоль/л (20-600 мг/дл)	1,8-35,0 ммоль/л (30-630 мг/дл)
Память
Расчет средних значений	7,14,21,28,60,90 дней	7,14 дней	14, 30 дней	Нет	Нет
Время и дата измерения	Да	Да	Да	Нет	Нет
Температурное оповещение	Да	Нет	Нет	Нет	Нет
Источник питания	Lithium	Lithium	Lithium	Lithium	Lithium
Подключение к ПК	Да	Да	Да	Нет	Нет
Цена прибора с принадлежностями	978 руб	2100 руб	2600 руб	2500 руб	1200 руб
Цена тест-полосок №50	330 руб	800 руб	900 руб	750 руб	330 руб

 

На сегодняшний день развитие глюкометров уперлось в очередную ступеньку, которую многие компании пытаются перепрыгнуть с точки зрения технологии. В результате этого, многие производители пытаются «сыграть» на дополнительных возможностях и характеристиках глюкометров. Некоторые из производителей предлагают и специальное программное обеспечение, с помощью которого вы можете строить нужные вам графики (среднее значение сахара за определенный период или построение динамики по замерам). Многие предлагают расширенную память для большего числа записей, совместимость с персональным компьютером, расчет необходимой дозы инсулина Для пациентов со сниженным зрением или слухом, производители предлагают глюкометры с большим монитором или произносящие вслух результаты анализа. Последние модели особенно часто оснащаются дополнительными параметрами, типа совместимости с персональным компьютером, расширенной памятью (200-300 результатов измерений), расчетом необходимой дозы инсулина, возможностью построения графиков, отражающих изменения уровня сахара на протяжении определенного времени и др.

Если покупатель все же решился приобрести себе глюкометр и четко следует инструкции по его использованию, то результаты будут достаточно точными. Есть глюкометры, которые в тесте используют плазму крови, а это дает на 12-15% (в среднем) завышенные результаты. Иногда владельцы глюкометров сталкиваются с проблемой конвертации показателей плазмы крови в более привычный и широко используемый показатель сахара в крови (см. выше). Как правило, уровень сахара в крови по плазме определяется в медицинских лабораториях. Все дело в том, что используются абсолютно разные подходы и методики. Поэтому нельзя сказать, что лабораторный анализ точнее, чем анализ сахара в домашних условиях (по крови и по плазме соответственно) и наоборот.

При выборе глюкометра обязательно обращайте внимание на стоимость тест-полосок и гарантию. Обычно гарантия на такие приборы составляет 3-6 лет (есть и исключения из правил, где арантия пожизненная). По цене безусловными лидерами остаются российские производители. Стоимость их глюкометров и тест-полосок может быть в 2-5 раз меньше, чем выпущенных в дальнем зарубежье. Если же деньги – не проблема, можно подобрать модель глюкометра, имеющую всевозможные дополнительные функции. Так, к примеру, многие глюкометры «запоминают» результаты измерений (в зависимости от модели – от 10 до 350 значений). Некоторые глюкометры же настолько «умны», что позволяют не только помнить, но и анализировать результаты, например, находить среднее значение за определенное количество дней или по определенным критериям (например, натощак или на ночь). Созданы и модели глюкометров, которые могут проверять показатели при помощи специальной тест-полоски.

Часть 1

К самым распространенным изделиям медицинской техники в аптечном ассортименте относятся:

– электронные термометры.

– электрические грелки.

– измерители артериального давления (цифровые и механические тонометры).

– стетоскопы, фонендоскопы, стетофонендоскопы.

– измерители максимального значения силы выдоха,

– ингаляторы (паровлажные и небулайзеры);

– измерители веса:

– измерители уровня естественного метаболизма в организме (глюкометры, определители жировых отложений).

 

МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ:

Все методы измерения артериального давления (АД) делятся на:

1. Инвазивные

2. Аускультативные

3. Осциллометрические

 

Инвазивный метод

При инвазивном методе в просвете сосуда вводится игла-тензодатчик. Он дает очень высокую точность (погрешность менее 0.1 мм.рт.ст.) и непрерывную картину давления по времени. Однако в домашних или поликлинических условиях этот метод неприменим. Этот метод получил широкое распространение в хирургических и прикроватных мониторах и является референсным (арбитражным) для проверки других методик измерения АД.

 

Аускультативный метод

Метод Н.С.Короткова, основан на регистрации звуковых явлений (тонов Короткова) создаваемых крупной артерии (плечевой, бедренной) при декомпрессии давления в манжете.

8 ноября 1905 г. на заседании общества «Научные совещания Клинического военного госпиталя» было заслушано сообщение хирурга Николая Сергеевича Короткова

«К вопросу о методах исследования кровяного давления».

 

………….выдержки из этого доклада:

………….Рукав Рива-Роччи накладывается на среднюю треть плеча; давление в рукаве быстро повышается до полного прекращения кровообращения ниже рукава. Затем, предоставив ртути манометра падать, детским стетоскопом исследователь выслушивает артерию тотчас ниже рукава. Сперва не слышно никаких звуков. При падении ртути манометра до известной высоты появляются первые короткие тоны, появление которых указывает на прохождение части пульсовой волны под рукавом. Следовательно, цифры манометра, при которых появился первый тон, соответствуют максимальному давлению.

При дальнейшем падении ртути в манометре слышатся систолические компрессионные шумы, которые переходят снова в тоны (вторые). Наконец, все звуки исчезают. Время исчезновения звуков указывает на свободную проходимость пульсовой волны; другими словами, в момент исчезновения звуков минимальное кровяное давление превысило давление в рукаве. Следовательно, цифры манометра в это время соответствуют минимальному кровяному давлению. Опыты на животных дали положительные результаты. Первые звуки_тоны появляются (на 10–12 мм рт. ст.) раньше, нежели пульс, для ощущения которого на лучевой артерии требуется прорыв большей части пульсовой волны.

 

Фазы тонов Короткова

 

• I фаза - АД, при котором слышны постоянные тоны. По мере снижения АД интенсивность тонов нарастает. Первый из тонов определяет систолическое АД.

• II фаза - Появление шуршащих шумов.

• III фаза - Нарастание интенсивности шумов. Появление твердых тонов.

• IV фаза - Снижение интенсивности звука

• V фаза - Исчезновение тонов. Соответствует диастолическому АД.

 

Рисунок 1.

Принцип измерения систолического и диастолического АД по методу Н.С. Короткова

 

 

При снижении давления в манжетке чуть ниже систолического артерия начинает пропускать в систолу первые пульсовые волны. В связи с этим эластичная артериальная стенка приходит в короткое колебательное движение, что сопровождается звуковыми явлениями (рис. 1). Появление начальных негромких тонов (I фаза) соответствует систолическому АД.

Дальнейшее снижение давления в манжетке приводит к тому, что артерия с каждой пульсовой волной раскрывается все больше. При этом появляются короткие систолические компрессионные шумы (II фаза), которые в дальнейшем сменяются громкими тонами (III фаза). Когда же давление в манжете снизится до уровня диастолического АД в плечевой артерии, последняя становится полностью проходимой для крови не только в систолу, но и в диастолу. В этот момент колебания артериальной стенки минимальны, и тоны резко ослабевают (IV фаза). Дальнейшее снижение давления в манжете ведет к полному исчезновению звуков Короткова (V фаза). Считается, что именно этот момент соответствует уровню диастолического АД.

 

Преимущества метода:

• признан официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при проведении верификации автоматических измерителей АД;

• обладает повышенной устойчивостью к движениям руки (особенно при привязке звуковых сигналов к R-зубцу ЭКГ, использовании 2-х и более микрофонов).

 

 

Недостатки:

• чувствителен к шумам в окружающем пространстве (при выраженном шуме, каковой бывает, например, в поезде метро, тона Короткова «тонут» в нем и уверенное измерение АД невозможно. Данное свойство ограничивает применение метода для обследования, например, летчиков, но в клинической практике этот недостаток не значим - по наличию шума на микрофоне бракуется обычно не более 1-2% измерений. Кроме того, значимость внешнего шума уменьшается при применении дифференциальных микрофонов);

• чувствителен к точности расположения микрофонов относительно артерии;

• требует непосредственного контакта манжеты и микрофона с кожей пациента;

• высока степень субъективизма в оценке АД Поскольку измерительным устройством метода является человеческое ухо, то трудно избежать определенного субъективизма в оценке АД (шум в помещении, сложности в точной зрительной фиксации стрелки манометра, стремление округлять зафиксированный уровень давления и т.д.).

 

Осциллометрический метод

Метод основан на фиксации осцилляций давления в манжете, вызванных гидродинамическими явлениями в артериях, посредством датчика давления.

Пульсовые изменения объема артерий, находящихся под манжетой, трансформируются в небольшие осцилляции давления в окклюзионной манжете.

Оригинальная осциллометрическая методика E. Marey (1876) предполагала помещение конечности человека в водный плетизмограф, позволяющий создавать вокруг нее регулируемое давление сдавливания и одновременно регистрировать небольшие пульсации объема конечности, связанные с пульсовым кровенаполнением артерий. Проанализировав характер зависимости амплитуды этих пульсаций от давления сдавливания, автор предложил следующие критерии для оценки АД. Сдавливающее давление (при декомпрессии), при котором пульсации начинают резко расти, соответствует систолическому АД, пульсации максимальны – среднему АД, начинают резко снижаться – диастолическому АД.

В 1976 г. фирма Criticon создала и выпустила на рынок первый прикроватный автоматический измеритель АД (Dinamap 825), успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод E. Marey. При измерении АД по этому методу давление в окклюзионной манжете снижается ступенчато – по 6–8 мм рт. ст. за шаг – и на каждой ступени давления анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий. С 80_х годов этот метод нашел применение в прикроватных и носимых суточных мониторах АД, а также в приборах для самостоятельного контроля АД.

 

Феномен «аускультативного провала». Иногда у больных с артериальной гипертензией при измерении АД аускультативным методом после появления первых тонов, соответствующих систолическому АД, звуки Короткова полностью исчезают, а затем, после снижения давления в манжетке еще на 20–30 мм рт. ст., появляются вновь. Считают, что феномен «аускультативного провала» связан с резким повышением тонуса периферических артерий. Возможность его появления следует учитывать при измерении АД у больных с артериальной гипертензией, ориентируясь при первоначальном нагнетании воздуха в манжетку не на аускультативную картину, а на исчезновение пульсации на лучевой или плечевой артерии (пальпаторно). В противном случае возможно ошибочное определение значений систолического АД на 20–30 мм рт. ст. ниже, чем истинное систолическое АД. «Бесконечный тон Короткова»можно зарегистрировать при значительном повышении сердечного выброса или/и снижении тонуса сосудов. В этих случаях тоны Короткова определяются даже после снижения давления в манжетке ниже диастолического (иногда до нуля). «Бесконечный тон Короткова» обусловлен либо значительным ростом пульсового АД (недостаточность клапана аорты), либо резким падением тонуса сосудов, особенно при увеличенном сердечном выбросе (тиреотоксикоз, нейроциркуляторная дистония), и лучше выявляется на фоне физической нагрузки. Понятно, что ни в том, ни в другом случае истинное диастолическое АД в сосуде не равно нулю.

 

ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

 

Положение: