Признаки внематочной беременности

Формы внематочной беременности:

Часто встречающаяся

Трубная беременность 98-99%

-ампулярный отдел 43-92%

-истмический отдел 13-40%

-интерстициальный отдел 2-3%

Редко встречающиеся формы

1.Яичниковая 0,4-1,3%

- интрафолликулярная (зрелая яйцеклетка оплодотворяется внутри полости овулированного фолликула)

-овариальная (имплантанция плодного яйца на поверхности яичника)

2.В рудиментарном роге матки 0,2-0,9%

С точки зрения топографической анатомии, имплантация плодного яйца в роге матки свойственна маточной беременности, однако ее клинические проявления схожи с поведением при разрыве матки.

3.Брюшная беременность 0,1-0,9%

-первичная

-вторичная

Если брюшная беременность первичная, плодное яйцо сразу имплантируется на сальнике, брюшине, кишечнике или каких-либо еще внутренних органах брюшной полости. Формирование вторичной брюшной беременности происходит, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости, попадая туда из трубы.

4.Межсвязочная 0,1%

При такой беременности развитие плодного яйца происходит между листками широкой связки матки, куда оно вторично попадает после разрыва стенки трубы в сторону брыжейки маточной трубы.

5.Шеечная

Плодное яйцо располагается в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Глубоко проникая в мышечную оболочку шейки матки, ворсины трофобласта вызывают разрушение сосудов и тканей матки, что в итоге приводит к обильному кровотечению.

6.Многоплодная (при ЭКО 1:100, 1:1000)

одно плодное яйцо расположено в полости матки, а другое – за ее пределами

Варианты клинического течения трубной беременности:

1.Прогрессирующая трубная беременность

2.Прерывающаяся трубная беременность

-по типу разрыва трубы

-по типу трубного аборта

Прерывание трубной беременности по типу разрыва трубы

Клиника

-сомнительные и вероятные признаки беременности (задержа месячных, молозиво)

-резкая, внезапная, приступообразная боль в нижних отделах живота (в одной из подвздошных областей)

-иррадация болей (rectum, нижние конечности, прясница, френикус симптом)

Френикус-симптом — это болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области, в проекции диафрагмального нерва на шее. Возникает вследствие раздражения ветвей этого нерва, в частости при внематочной беременности с кровоизлиянием в брюшную полость.

Объективный осмотр:

-клиника геморр.шока!!!

обморочное состояние, головокружение, потеря сознания, бледность кожных покровов, слизистых, холодный пот, апатичность, тахикардия, гипотония, одышка

-диспепсия: тошнота, рвота

-температура тела-норма

-живот: умеренно вздут,

резко болезненный при пальпации

при перкуссии-притупление

симптом «мышечной защиты» резко + (напряжение м.перед.бр.стенки)

симптом щеткина-Блюмберга

-Гемограмма: снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита

Гинекологический осмотр:

-цианоз слизистых влагалища и шейки матки

-кровянистые выделения

-резкая болезненность исследования

-«тестоватое» опухолевидное образование в проекции придатков, резко болезненное

-«нависание» влагалищных сводов

-матка не соответствует сроку беременности по задержке менсес

-симптомы: крик Дугласа (резкая болезненность в заднем своде влагалища при бимануальном исследовании больной с остро прервавшейся трубной беременностью), плавающая матка (При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки)

Дополнительно- пункция брюшной полости через задний свод влагалища- темная несворачивающаяся кровь

Для уточнения диагноза можно использовать

1.УЗИ (трансвагинальное)

-образование без четких контуров, неоднородной структуры в проекции придатков

-эктопическое расположение плодного яйца с живым эмбрионом

-увеличение матки и срединного М-эха при отсутствии плодного яйца в матке

-свободная жидкость в брюшной полости (задний дуглас) при прерывающейся беременности

2.Определение хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ)

-качетсвенное (моча-тест-полоски-иммунофнрментный)

-количественное (кровь-радиоиммунологический)

XT впервые выявляется в крови беременной женщины на 6—7 день после зачатия, а в моче — на 8 день. Информативность исследования 96,7—100 %. Серийное определение титра ХГ не позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной. У 85 % женщин с нормально протека ющей маточной беременностью уровень в-субъединицы ХГ в сыворотке за 48 часов повышается не менее чем на 2/3 в то время как у такого же числа больных с внематочной беременностью за то же самое время он повышается менее чем на 2/3.

При проведении исследования каждые 24 часа различия между маточной и внематочной беременностью менее заметны.

Многократные исследования уровня в-субъединицы ХГ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не определяются плодное яйцо и сердцебиение плода.

3.Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.

При маточной беременности уровень прогестерона в сыворотке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для исключения внематочной беременности, когда невозможно провести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГ.

4.Биопсия эндометрия

Проводится при подозрении на прогресссирование эктопической беременности. При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строение которой идентично decidua parietalis с появлением клубков спиральных артерий, атипической трансформации маточного эпителия в виде феномена Ариас—Стеллы и «светлых желез» Овербека; ворсины хориона при этом не обнаруживаются.

Феномен Ариас—Стеллы— появление в эпителии желез эндометрия набухших клеток с необычайно крупными полиморфными ядрами, в 4—5 раз превышающими величину ядра нормальной эпителиальной клетки. В основе развития этого феномена лежит гиперсекреция гонадотропных гормонов.

«Светлые железы» Овербека встречаются при третьей стадии обратного развития эндометрия после нарушенной внематочной или маточной беременности. Эпителиальные клетки единичных желез имеют светлую вакуолизированную цитоплазму и полиморфные крупные ядра.

5.Дифференциальная диагностика с маточной беременностью (в случае незаинтерисованности в ней)

-децидуальная реакция эндометрия при отсутствии ворсин хориона

6. Лапароскопия- диагностическая-лечебная

-состояние органов малого таза

-величина кровопотери при прерывающейся внематочной беременности

-локализация эктопического плодного яйца

При подозрении на внематочную беременность - обязательная госпитализация!

 

УЗИ органов малого таза, интерпретация результатов

Показания и возможности УЗИ в гинекологии.

УЗИ

l Ведущий и самый распространенный метод медицинской визуализации

l В основе УЗИ – эффект эхолокации – отражение ультразвуковой волны от исследуемых структур

l Ультразвуковая волна – упругие колебания частиц материальной среды с частотой более 20кГц, т.е выше звукового порога, воспринимаемого челевеческим ухом

l Достоинства УЗИ: - высокая информативность, доступность, экономичность, безопасность

Отсутствие вредного влияния УЗИ (за 50 лет):

l На генеративную сферу женщины

l На развитие плода и новорожденнного

l Функции исследуемых органов

l Не вызывает изменений в хромосомном аппарате.

Методы ультразвукового сканирования

-Трансабдоминальное сканирование

-Трансвагинальное сканирование

Показания УЗИ в гинекологии

l Боли в нижних отделах живота

l Кровянистые выделения из влагалища

l Внутриматочный контрацептив

l Подозрение на ВЗОМТ

l Исследование состояния эндометрия, миометрия, размеров матки

l Исследование состояния и размеров яичников

l Бесплодный брак

l Подозрение на беременность, в т.ч. внематочную

l Обследование новообразований, их рост

l Пункция овариального фолликула при ЭКО