Основные этапы угасания жизненных функций организма

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

практического занятия для студентов

 

 

Учебная дисциплина	Анестезиология и интенсивная терапия
Модуль №
Содержательный модуль
Тема занятия	Сердечно-легочная и церебральная реанимация
Курс
Факультет	Медицинский

 

 

Запорожье 2015

1. Актуальность темы: Остановка кровообращения является терминальным осложнением любого критического состояния, которое может быть следствием тяжелого заболевания или внезапного поражения внешними факторами. Именно поэтому овладение навыками предоставления неотложной помощи при остановке кровообращения является обязательным для каждого выпускника медицинского учебного заведения.

2. Учебные цели занятия:

2.1 Ознакомиться (уровень 1) с историей развития реаниматологии в мире, в Украине и на Днепропетровщине; иметь представление о современных достижениях и перспективных направлениях исследований в области сердечно-легочной и церебральной реанимации.

2.2 Знать (уровень 2):

а) причины остановки кровообращения;

б) особенности патогенеза остановки кровообращения и перспективы восстановления при первичном поражении разных систем (ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой);

в) факторы, которые предопределяют длительность клинической смерти;

г) общие правила проведения сердечно-легочной и мозговой реанимации;

д) теоретическое обоснование применения разных методов и врачебных мероприятий при проведении реанимации;

е) признаки смерти головного мозга и принципы ее диагностики.

2.3 Уметь (уровень 3):

а) определять признаки клинической и биологической смерти;

б) применять методы возобновления и поддержания проходности дыхательных путей;

в) проводить непрямой массаж сердца;

г) оценивать вид остановки кровообращения за ЭКГ;

д) применять автоматические и неавтоматические электрические дефибрилляторы;

е) проводить медикаментозную терапию разных видов остановки кровообращения;

ж) проводить клинико-лабораторную диагностику смерти головного мезга.

2.4 Воспитательные цели занятия (4 уровень):

Студенты должны осознать моральную и юридическую обязанность каждого медицинского работника независимо от специальности уметь своевременно обнаружить у больного или пострадавшего состояние клинической смерти и оказать неотложную помощь, необходимость периодического обновления навыков и знаний относительно методов сердечно-легочной и мозговой реанимации.

2.5Междисциплинарная интеграция

№ п/п	Дисциплины	Знать	Уметь
Обеспечивающие:
	Анатомия человека	Строение ротоглотки и лицевое скелету. Строение средостения
	Физиология человека	Условия перфузии головного мозга. Спирографические показатели Влияние дыхания на состояние сердечно-сосудистой системы и кровоснабжения головного мозга
Обеспечиваемые:
	Неврология	Постаноксическая энцефалопатия.	- определять вид нарушения сознания и степень комы - проводить неврологическое обследование
Внутрипредметная интеграция
	Синдром полиорганной недостаточности	Факторы СПОН в постреанимационном периоде

План и организационная структура занятия

№ п/п	Основные этапы занятия, их функции и содержание	Учебные цели в уровнях усвоения	Методы контроля и учебы	Материалы методического обеспечения	Время, мин.
Подготовительный этап
	1.Организационные мероприятия.
2.Постановка учебных целей.
3.Контроль исходного уровня знаний.	Второй	Тестовый контроль	Тесты второго уровня
Основной этап:
	1.Устный опрос	третий		Перечень вопросов для опроса
	Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя: 1) Просмотр учебных видеофильмов (перечень прилагается) 2) Определение признаков клинической и биологической смерти. 3) Овладение практическими навыками СЛМР. 4) Определение вида остановки кровообращения по ЭКГ	первый     второй   третий     третий     третий	Контроль качества выполнения элементов СЛМР на манекене	Алгоритмы проведения І, ІІ и ІІІ стадий СЛМР. Манекен. Ручной дыхательный аппарат (АМБУ) Лицевые маски Воздуховоды Кардиопамп Дефибриллятор Ситуационные задачи по диагностике клинической и биологической смерти. ЭКГ с разными видами остановки кровообраще-ния
Заключительный этап:
	1.Контроль и коррекция уровня профессиональных навыков.	Второй   третий   третий	Тестовый опрос   Индивидуаль-ный контроль практических навыков на манекене   Решение тестовых ситуационных задач	Тесты   Манекен Мешок АМБУ Дефибриллятор   Тестовые ситуационные задачи
2. Подведение итогов, объявления оценок.
3. Домашнее задание, инструкция к выполнению

Содержание темы занятия

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Попытки оживления человека после наступления смерти имеют давнюю историю. В своих ранних формах реанимация, возможно, так же стара, как че­ловечество. В египетской мифологии Исида, богиня плодородия, воды и ветра, изображалась дышащей в рот своему мужу богу Осирису, тем самым, оживляя его. В Библии рассказывается, как пророк Елисей оживил умершего ребенка:

32. И вошел Елисей в дом, и вот ребенок умерший лежит на постели его.

33. И вошел и запер дверь за собою, и помолился Господу.

34. И поднялся и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам, и свои глаза к его глазам, и свои ладони к его ладоням, и простерся на нем, и согрелось тело ребенка.

35....И чихнул ребенок раз семь, и открыл ребенок глаза свои.

(Ветхий завет, 4 Книга Царств, Глава 4)

В Средние века разработка вопросов оживления связана с именами А. Везалия (1514 -1564), который в своем классическом труде "De Humani Corporis Fabrica" (1513 г.) показал в экспериментах на животных, что проведение иску­сственной вентиляции легких (ИВЛ) воздухом под положительным давлени­ем через трахеостомическое отверстие восстанавливает деятельность сердца, а также Т. Парацельса (1493-1541), который впервые использовал кузнечные меха (1530 г.) в качестве импровизированного ручного респиратора для прове­дения ИВЛ при реанимации людей..

Важной вехой явилось создание в 1767 г. Голландского общества спасения утопающих, ставшего первой в мире организацией по реанимации лю­дей, которое дало старт для образования подобных обществ в других странах. Комплекс реанимационного пособия, использовавшегося в то время для спасе­ния утонувших состоял из: согревания пострадавшего, удаления воды, которая попала при заглатывании или дыхании, проведения дыхания "изо рта в рот" и вдувания табачного дыма в прямую кишку.

Начало эры общего обезболивания, послужило значительным стимулом для дальнейшего развития методов реанимации. Так, в 1874 г. норвежский анестезиолог Heiberg с целью предупреждения западения корня языка в гортаноглоточной области при проведении хлороформенного наркоза, предложил выдвигать вверх нижнюю челюсть, а в 1878 г. Esmarch в качестве дополнения к этому методу, предложил также проводить максимальное разгибание головы в шейной отделе. В Германии R. Boehm (1878 г.) провел реанимацию животных, с остановкой кровообращения вызванной передозировкой хлороформа, путем наружного (непрямого) массажа сердца, a Maass (1892 г.) применил этот метод на людях. В Норвегии К. Igelsrud (1901 г.) впервые провел прямой массаж сердца хирургияескому больному. В последующем, вплоть до 1960 г., прямой массаж сердца стал основным методом реанимации.

Открытый еще в 1890-х гг. адреналин, был впервые использован G.V. Crile и D.H. Dolley (1906 г.) в эксперименте для реанимации животных, однако только позже был подробно изучен механизм его действия в работах C.J.WIggers (1936 г.), J.S. Redding и J.W. Pearson (1963 г.), что позволило ввести ад­реналин в клиническую практику при проведении сердечно-легочной реани­мации (СЛР) в качестве препарата первой линии.

Электрическая дефибрилляция впервые была описана французскими фи­зиологами J.L. Prevost и F. Batelli (1900 г.), которые показали в экспериментах на собаках, что фибрилляция желудочков может быть устранена высоковольт­ным током. Пионером наружной дефибрилляции Н.Л. Гурвичем в 1938 - 1947 гг. было обосновано ее использование вначале в экспериментах на животных, а затем и клинической практике. Он доказал, что для дефибрилляции необходи­мо использовать не переменный, а постоянный ток в виде импульсного кон­денсаторного разряда. Данный принцип был им реализован в одном из первых дефибрилляторов для клинического применения ИД-1 ВЭИ, а в 1967 г. Н.Л. Гурвичем был изобретен дефибриллятор, использующий биполярный импульс (импульс Гурвича) - принцип, положенный сейчас в основу всех вы­пускающихся современных дефибрилляторов. Первую прямую дефибрилля­цию (с расположением электродов на открытом сердце) у человека в операци­онной выполнил C.S Beck (1947 г.), а первую наружную дефибрилляцию P.M. Zoll (1956 г.).

Первый автоматический респиратор для проведения ИВЛ был разработан R. Drager и начал промышлешю выпускаться в Германии в 1911 г. - это был ле­гендарный "Пульмотор". Он был снабжен баллоном с кислородом и применялся для дыхательной реанимации шахтерами и пожарными. Особен­ностью респиратора была регуляция цикла вентиляции по давлению. Своеоб­разным толчком, стимулировавшим разработку аппаратов для ИВЛ, стала эпидемия полиомиелита, разразившаяся в 1952 г. в Дании, а в 1953 г. в Шве­ции, вызвавшая необходимость протезирования функции внешнего дыхания у большого числа больных. В связи с чем, датским исследователем C.G. Engstrom был создан и начал промышленно производится одноименный аппа­рат для ИВЛ, в основе работы которого был положен новый принцип управления - объемом вентиляции. "Энгстрем - респиратор" стал прообразом всех современных респираторов и первым механическим аппаратом для ИВЛ, ко­торый начал широко применяться в клиниках всего мира.

Попытки оживления человека в подавляющем большинстве случаев носи­ли чисто эмпирический характер. Впервые в мире научное обоснование воз­можностей борьбы за жизнь человека, находящегося в пограничном со смертью состоянии дал гениальный ученый, надолго опередивший свое время - Владимир Александрович Неговский - создатель реаниматологии (термин, введенный им в 1961 г.). По собственной инициативе, в 1936 г. он добился соз­дания в Москве при институте нейрохирургии первого в мире научно-исследо­вательского центра по реанимации - Лабораторию специального назначения по проблеме "Восстановление жизненных процессов при явлениях сходных со смертью", которая была преобразована в последующем в современный инсти­тут общей реаниматологии РАМН. Он и его научная школа являются создате­лем всей патофизиологии терминальных состояний, позволившей затем в кли­нической практике доказать реальность и необходимость оживления людей при помощи мероприятий, названных им реанимационным комплексом. На фронтах Великой Отечественной войны ему и его бригаде удалось добиться успешного оказания реанимационной помощи у солдат, находившихся в состо­янии клинической смерти. Это позволило В.А. Неговскому обобщить весь по­лученный опыт как экспериментальных, так и клинических наблюдений в пер­вой в мире монографии по СЛР, которая была переведена на английский язык и издана в США - "Восстановление жизненных функций организма, находя­щегося в состоянии агонии или периоде клинической смерти", изданной в 1943г. По его инициативе в 1956г. было открыто первое в Советском Союзе отделение реанимации, которое располагалось в Москве на базе больницы им. СП. Боткина, а в 1959 г. первые реанимационные бригады скорой медицинс­кой помощи.

В.А. Неговским и соавт. в 1972 г. было введено и обосновано понятие постреанимационной болезни.

Современный комплекс СЛР был создан работами другого патриарха реа­ниматологии - Питера Сафара (1961 г.), который показал в исследованиях на кураризированных добровольцах большую эффективность дыхания "изо рта в рот" в сравнении с наружными методами дыхания (1956 г.), разработал "трой­ной прием" на дыхательных путях и S-образный воздуховод (1958 г.), органи­зовал в 1958 г., первое в США отделение интенсивной терапии (intensive care unit - ICU), впервые обосновал необходимость разработки вопросов цереб­ральной реанимации и модификации СЛР в СЛЦР (1966 г.). Автор первого международного руководства по СЛЦР, которое выдержало 3 издания (1968, 1981, 1987 гг.), ставшего "золотым стандартом" на протяжении более чем 30 лет для врачей во всем мире. Основал (1979 г.) международный центр по реанима­ционным исследованиям, который носит сейчас его имя при Питтсбургском университете.

В настоящее время стандарты по СЛЦР разрабатывают: в США - Америка­нская Кардиологическая Ассоциация (American Heart Association - AHA), из­дающая рекомендации uo СЛР и неотложной кардиологической помощи (1966,1974,1980,1985,1992, 2000, 2005), в Европе - созданный в 1989 г. Евро­пейский Совет по Реанимации (European Resuscitation Council - ERC), кото­рый публиковал свои рекомендации в 1992, 1998, 2000 гт. В конце 2005 г. были опубликованы новые рекомендации Европейского Совета по реанимации, в которых был внесен ряд существенных изменений в алгоритм сердечно-легоч­ной реанимации.

С 1972 г. издается международный журнал по СЛЦР - "Resuscitation" {Ре­анимация), являющийся сейчас печатным органом ERC.

 

ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ

Около 1/4 всех смертельных исходов у людей не связано с инкурабельными заболеваниями либо старческими, или деструктивными изменениями в мозге. В США ежегодно регистрируется около 400 000 случаев внезапной смерти. Еще в конце 1950-х годов, при проведении патологоанатомических ис­следований, было отмечено отсутствие морфологических обоснований леталь­ных исходов у значительной части умерших. По образному выражению С. S. Beck - "Сердца этих больных были слишком хорошие, чтобы умереть, и необ­ходимо было дать им возможность для возобновления их работы". Этот прин­цип, в последующем перефразированный П. Сафаром в "сердце и мозг слиш­ком хорошие, чтобы умирать", лег в основу современной концепции сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР). Философия реанимации обра­щена на личности людей, чья жизнь была внезапно прервана какими-либо при­чинами, когда имеет место необоснованная смерть вполне жизнеспособного и здорового организма, в отсутствие летального неизлечимого заболевания или тяжелой сенильной деменции. При этом определяющим критерием успешнос­ти СЛЦР является восстановление полноценной функции мозга. В случае раз­вития стойкого вегетативного состояния, которое необходимо рассматривать как дефект СЛЦР, таким людям необходимо позволить достойно умереть, пос­кольку бессмысленное удлинение процесса умирания является неэтичным.

В настоящих методических рекомендациях приводятся современные изме­нения в программе СЛР у взрослых, базирующиеся на опубликованных реко­мендациях Европейского Совета по Реанимации 2005 г. (ERC2005),а также рекомендации по церебральной реанимации, основанные на литературных данных последних лет.

 

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Реаниматология - наука о механизмах угасания, методах управления, ис­кусственного замещения и восстановления жизненно важных (витальных) функций организма, находящегося в условиях агрессии такой степени, кото­рая превышает возможности ауторегуляции.

Предметом реаниматологии являются критические и терминальные состо­яния.

Критические состояния — крайняя степень любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятель­ности отдельных систем, которые не могут спонтанно коррегироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или искусствен­ного замещения (ГА. Рябов. 1979).

Терминальные состояния - последние стадии жизни (пограничные между жизнью и смертью): преагония, агония, клиническая смерть (В.А. Неговский,1966).

Реанимация (лат. reanimation - оживление) - комплекс лечебных мероп­риятий направленных на восстановление жизненно важных функций организ­ма при остановке кровообращения и дыхания.

Умирание - процесс угасания жизненных функций организма. Является не только качественным переходом от жизни к смерти, но и представляет собой последовательные и закономерные нарушения функций и систем организма, оканчивающиеся их выключением. Наличие последовательности и постепен­ности выключения функций дает время и обуславливает возможность вмеша­тельства с целью восстановления жизни (В.А. Неговский, 1966).

Признаки клинической смерти

А) Основные:

 

1. Отсутствие пульса 2. Отсутствие дыхания 3. Расширение зрачков на сонных артериях

При первичной остановке кровообращения через 10-15 с наступает потеря сознания, возможны клонические судороги. Через 30-60 с наблюдается апноэ и максимальное расширение зрачков.

Пульс на сонных артериях определяют пальпаторно, подушечками указа­тельного и среднего пальцев руки, медленно смещая их от угла щитовидного хряща ("кадыка") к внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы.

Наличие признаков дыхания оценивают путем выслушивания движения воздуха около дыхательных путей пострадавшего и наблюдением за экскурси­ей грудной клетки.

Б) Дополнительные:

Отсутствие сознания.

Бледность (землисто-серый цвет), цианоз или мраморность кожных покро­вов.

Атония, арефлексия.

Диагностика клинической смерти должна быть проведена максимально быстро (в течение 10-15 секунд) для немедленного начала реанимации, пос­кольку если критические 3-5 минут периода клинической смерти будут упуще­ны, наступает необратимая гибель головного мозга.

3.3.3 Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Все случаи клинической смерти, независимо от вызвавших ее причин.

3.3.4 Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Все случаи, когда заранее известно, что реанимация у данного человека аб­солютно бесполезна и бесперспективна:

1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания, когда у больного уже были использованы все современные методы лечения и смерть не является внезапной (в данном случае проведение реанимации будет не продлением жизни, а лишь продлением процесса умирания, что является не этичным).

2. Наступление смерти у больных с инкурабельными заболеваниями (онкопатология в терминальной стадии, травмы, не совместимые с жизнью, терми­нальные стадии нарушений мозгового кровообращения - инсультов).

3. Наступление смерти у больных с исходно тяжелой старческой деменцией.

4. Больные, заранее юридически оформившие свой обоснованный отказ от проведения СЛЦР.

5. Если точно известно, что с момента остановки кровообращения прошло более 25 мин. в условиях нормотермии.

6. Если имеются признаки биологической смерти:

- высыхание роговицы - "тусклый селедочный блеск";

- трупные (гипостатические) пятна - возникают через 1 час после останов­ки кровообращения прежде всего по задней поверхности шеи и полностью проявляются через 6-12 часов;

- трупное окоченение - в области нижней челюсти возникает через 1 час (максимум через 3 часа после наступления смерти, затем оно распростра­няется по всему телу;

- трупный запах - появляется в зависимости от температуры окружающей среды, влажности воздуха, приблизительно через 2 дня после наступления смерти.

ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ФИКСИРУЕТСЯ КАК ВРЕМЯ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ

Американской кардиологической ассоциацией (AHA) был предложен алго­ритм организации оказания первой медицинской помощи, названный "цепочкой выживания" (рис. 2)

 

Рис. 2 "Цепочка выживания"

 

1. Ранняя активация службы скорой медицинской помощи.

2. Раннее начало элементарного поддержания жизни (этапы А-В-С).

3. Ранняя дефибрилляция с использованием автоматических наружных де­фибрилляторов (Automated external defibrillators - AED).

4. Раннее начало стадии дальнейшего поддержания жизни, включая интуба­цию и использование лекарственных препаратов.

 

РЕАНИМАЦИИ (по П. Сафару)

Весь комплекс СЛЦР П. Сафар разделил на 3 стадии, каждая из которых имеет свою цель и последовательные этапы:

I. Стадия: Элементарное по д держание жизни

Цель - экстренная оксигенация.

Этапы:

А. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей.

Б. Искусственное поддержание дыхания.

В. Искусственное поддержание кровообращения.

Терапия

Ж. Оценка состояния (установление причины остановки кровообращения и ее устранение) и возможности полноценного спасения больного с учетом степе­ни повреждения ЦНС.

З. Восстановление нормального мышления.

И. Интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций других органов и систем.

Г. Медикаментозная терапия

Путь введения лекарственных препаратов.

Рекомендуются два основных доступа для введения препаратов:

а) Внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены - подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в централь­ную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в перифе­рические вены, препараты должны быть разведены в 10-20 мл физиологичес­кого раствора или воды для инъекций.

б) Эндотрахеальный: доза препаратов удваивается и вводится в разведе­нии 10 мл воды для инъекций. При этом более эффективная доставка препара­та может быть осуществлена при помощи катетера, проведенного за конец эндотрахеальной трубки. В момент введения препарата необходимо прекратить компрессию грудной клетки, а для улучшения всасывания несколько раз быст­ро провести нагнетание воздуха в эндотрахеальную трубку.

Е. Дефибрилляция.

В современном алгоритме дефибрилляции ERC2005 рекомендуется прове­дение 1 начального разряда взамен стратегии трех последовательных разрядов более ранних рекомендаций ERC2000. В случае не восстановления самостоя­тельного кровообращения проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае не эффективности цикл повто­ряют.

Энергия первого разряда, которая рекомендуется в настоящее время ERC2005, должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж как и все последующие разряды по 360 Дж. Что способствует большей веро­ятности деполяризации критической массы миокарда. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах. С обязательной оценкой ритма после каждого разряда.

РАЗРЯД → СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН → РАЗРЯД → СЛР В ТЕЧЕНИЕ

2 МИН...

Смысл дефибрилляции заключается в деполяризации критической массы миокарда, приводящей к восстановлению синусового ритма естественным во­дителем ритма (т.к. клетки пейсмекера синусового узла является первыми клетками миокарда, способными деполяризоваться спонтанно). Уровень энер­гии первого разряда, является компромиссом между его эффективностью и повреждающим воздействием на миокард. Только 4% трансторакального тока проходит через сердце, а 96% — через остальные структуры грудной клетки. Было показано, что проведение дефибрилляции у пациентов с пролонгирован­ной нелеченной ФЖ почти в 60 % конвертирует ритм в ЭАБП/асистолию. Вторичная постконверсионная ЭАБП/асистолия в сравнении с первичной, имеет более неблагоприятный прогноз и низкий уровень выживаемости (0 - 2%).

Кроме того, дефибрилляция разрядами с высокой энергией вызывает пов­реждение миокарда и развитие постреанимационной миокардиальной дисфу­нкции.

В случае, если до момента проведения электрической дефибрилляции при ФЖ/ЖТ без пульса прошло более 4-5 минут, в функциональном состоянии кардиомицитов происходят нарушения вследствие снижения содержания в миокарде АТФ, гиперпродукции лактата и внеклеточной аккумуляции Na⁺, что ведет к снижению сократительной функции миокарда. Поэтому проведение дефибриляции в этом случае может неблагоприятно влиять на миокард и рез­ко снижать эффективность проводимой дефибрилляции, поскольку дополни­тельное нанесение разряда дефибрилляции, пациенту находящемуся в состоя­нии гипоксии, может вызвать дополнительное электроповреждение структур миокарда.

В этой связи, согласно последних рекомендаций, в случае пролонгирова­ния ФЖ/ЖТ без пульса > 4-5 мин., рекомендуется начальное проведение компрессии груд­ной клетки в течение 2 мин., с последующим проведением электрической де­фибрилляции.

Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции зависит от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов.

Среди экстракардиальных факторов можно выделить следующие:

1) Ведущее место принадлежит форме электрического импульса - для про­ведения успешной дефибрилляции биполярным импульсом (по сравнению с монополярным), требуется примерно в 2 раза меньше энергии (максимально выделяемая на пациента энергия составляет, соответственно, 200 Дж для бифазного и 400 Дж монофазного разрядов). Согласно последним данным успех дефибрилляции импульсом биполярной синусоидальной формы <115 Дж сос­тавляет 92%. Следовательно, только 8% больных требовалась энергия 150-200 Дж. В то же время суммарная эффективность импульса моиополяриой формы в зависимости от вида ФЖ составляет при энергии разряда 200 Дж 60-90% или в среднем около 70%.

2) Вторым важным фактором, влияющим на эффективность дефибриляции является правильное расположение электродов на грудной клетке. Поскольку только 4% трансторакального тока проходит через сердце, а 96% - через ос­тальные структуры грудной клетки, поэтому очень важным является адекват­ное их расположение (рис.25).

 

Рис. 25 Техника проведения электрической дефибрилляции с помощью грудных электродов

 

A. Неправильно наложенные электроды: слишком близко друг к другу, ток не полностью проходит через сердце.

Б. Правильно расположенные электроды: большее расстояние между электродами - большая часть тока проходит через сердце.

B. Один электрод располагают ниже правой ключицы по парастерналъной линии, другой — на верхушку сердца (ниже левого соска), по среднеподмышечной линии.

При передне-переднем расположении, один электрод устанавливается у правого края грудины под ключицей, второй латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии (рис. 26А). При передне-заднем расположении, один электрод устанавливается медиальнее левого соска, другой под левой ло­паткой (рис. 26Б). Если у пациента имеется имплантированный кардиостимулятор, электро­ды дефибриллятора должны находится от него на расстоянии около 6-10 см.

 

 

 

Рис. 26 Расположение электродов при проведении дефибрилляции А. Передне-передний вариант. Б. Переднее-задний - один электрод устанавливается медиальнее левого соска, другой под левой лопаткой.

 

3) Третим фактором влияющим на эффективность дефибрилляции являет­ся сопротивление грудной клетки или трансторакальное сопротивление. Явле­ние трансторакального импеданса (сопротивления) имеет важное клиничес­кое значение, так как именно оно объясняет разницу энергий тока между наби­раемой на шкале аппарата и выделяемой на пациента. Если при реанимации имеют место факторы, существенно повышающие трансторакальный импе­данс, то вполне вероятно, что при установленной на шкале дефибриллятора энергии 360 Дж ее реальное значение может составить на миокарде в лучшем случае 10% (т. е. 30- 40) Дж.

Трансторакальное сопротивление зависит от массы тела и в среднем состав­ляет 70-80 Ом у взрослого человека. Для уменьшения трансторакального соп­ротивления дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха, т.к. транс­торакальное сопротивление в этих условиях снижается на 16 %, оптимальным считается усилие, прикладываемое на электроды равное 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте 1-8 лет. Однако 84% снижения трансторакального соп­ротивления приходится на обеспечение хорошего контакта границы между ко­жей и электродами за счет применения токопроводящих растворов. Необходи­мо подчеркнуть, что использование "сухих" электродов существенно снижает эффективность дефибрилляции и вызывает ожоги. Для уменьшения электри­ческого сопротивления грудной клетки применяют специальные самоклеющиеся прокладки для электродов, электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором. В крайней ситуации поверхность электрода мож­но просто смочить любым токопроводящим раствором (водой).

Густой волосяной покров на грудной клетке обуславливает плохой контакт электродов с кожей пациента, и повышает импеданс, снижая т.о. эффектив­ность наносимого разряда, а также повышает риск возникновения ожогов. По­этому желательно побрить область наложения электродов на грудную клетку. Однако в ургентной ситуации при проведении дефибрилляции это не всегда возможно.

Таким образом, обязательное выполнение в клинической практике преж­де всего трех основных условий: правильного расположения электродов, си­лы приложения электродов в пределах 8 кг и обязательного использования прокладок смоченных гипертоническим раствором, являются важными ус­ловиями обеспечивающими эффективность проводимой электрической дефибриляции.

Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен ка­саться кожных покровов больного (и/или его кровати).

Наиболее частые ошибки во время проведения дефибрилляции:

а) неправильное расположение электродов (в частности у женщин на левой груди необходимо непосредственно под ней);

б) плохой контакт кожа-электрод;

в) использование электродов маленького диаметра (8 см).

Предупреждение повторного возникновения ФЖ является одной из перво­очередных задач после восстановления эффективной сердечной деятельности. Профилактическая терапия рецидивирующей ФЖ должна быть по возмож­ности дифференцированной. Количество разрядов для устранения рефрактер­ной (особенно быстро рецидивирующей) ФЖ не ограничено, если реанимаци­онные мероприятия начаты своевременно и остается надежда на восстановле­ние сердечной деятельности.

До последнего времени лидокаин считали препаратом первого выбора для профилактики и лечения ФЖ. В настоящее время нет достаточных оснований считать лидокаин полезным дополнением к электрической дефибрилляции. Вместе с тем получены данные о том, что альтернативой лидокаину является амиодарон (кордарон), который рекомендуют вводить при ранней дефибрил­ляции (1-2 мин ФЖ), если не эффективены первые три разряда, в дозе 300 мг в/в струйно однократно после первой дозы адреналина (больший успех ожив­ления по сравнению с лидокаином); кордарон рекомендуется вводить при ре­цидивирующей ФЖ с периодами гемодинамически эффективного ритма (вве­дение амиодарона, если это необходимо, можно повторить в дозе 150 мг) у больных с тяжёлой дисфункцией миокарда левого желудочка амиодарон, по сравнению с другими антиаритмиками предпочтительней; он в этих случаях или более эффективен, или менее аритмогенен.

Следует отметить, что после разрядов (особенно максимальных значений) нередко на экране монитора в течение нескольких секунд регистрируется "изоэлектрическая" линия. Обычно это следствие быстро преходящего "оглуше­ния" высоковольтным разрядом электрической активности сердца. В данной ситуации "изоэлектрическую" линию не следует расценивать как асистолию, т.к. вслед за ней появляется координированный ритм или продолжается ФЖ. В то же время, если на мониторе после дефибрилляции появилась "прямая" линия продолжительностью больше 5 с (визуально это больше ширины экра­на монитора дефибриллятора), необходимо в течение 2 мин провести СЛР и затем оценить ритм и пульс. Если продолжает сохраняться асистолия или ре­гистрируется какой-либо другой ритм без пульса (но не ФЖ/ЖТ), следует ввести новую дозу адреналина и еще в течение 2 мин провести СЛР, затем пов­торно оценить ритм и пульс. Дальнейшая тактика реанимации будет зависеть от вида электромеханической активности сердца: устойчивая (персистирующая) асистолия, ее трансформация в ФЖ/ЖТ, развитие ЭМД или гемодина­мически эффективного ритма.

Вероятность благоприятного исхода СЛР при ЭАБП/асистолии (как и при рефрактерной ФЖ/ЖТ) можно повысить только, если имеются потенциально обратимые причины остановки кровообращения, поддающиеся лечению. Они представлены в виде универсального алгоритма "четыре Г - четыре Т".

		Диагностика остановки кровообращения (не более 10 сек)
		↓
		Начало сердечно-легочной реанимации: компрессия грудной клетки/вентиляция легких в соотношении 30: 2
		↓
		Проверить пульс
		↓
		ОЦЕНИТЬ РИТМ
		↓
ФЖ/ЖТ без пульса			Подключить дефибриллятор/монитор			ЭАБП /асистолия
↓
Дефибрилляция 1 разряд Биполярные 150-360Дж Монополярные: 360 Дж		Во время СЛР: A) Интубация трахеи и ИВЛ с частотой 10/мин и дыхательным объемом 400 - 600 мл (6 – 7 мл/кг), FO2 1.0; Б) Компрессия грудной клетки с частотой 100/мин асинхронно с вентиляцией; B) Постановка катетера в вену; Г) Адреналин 1 мг в/в каждые 3-5 мин; Д) Рассмотреть применение: - при ФЖ/ЖТ амиодарона, - при ЭАБП/асистолии атропина, эуфиллина, эл.кардиостимуляции; Е) Исключить ошибки при проведении СЛР, проверить правильность подключения электродов и наличие контакта; Ж) Поиск потенциально обратимых причин остановки кро­вообращения - алгоритм четы­ре "Г" четыре "Т"
↓
СЛР в течение 2 минут	→	←	СЛР в течение 2 минут
		Алгоритм четыре «Г четыре Т»