Техника проведения компрессии грудной клетки

1. Правильная укладка больного на ровную твердую поверхность.

2. Определение точки компрессии - пальпация мечевидного отростка и отступление на два поперечных пальца вверх, после чего распо­лагают руку ладонной поверхностью на границе средней и нижней трети грудины, пальцы парал­лельно ребрам, а на нее другую (рис. 20 А).

Вариант расположение ладоней "замком" (рис. 20 В).

3. Правильное проведение компрессии: выпрямленными в локтевых суставах руками, используя часть массы своего тела (рис. 20 С).

В периоды прекращения ИВЛ фазное давление исчезало, что свидетель­ствовало о способности положительного внутригрудного давления участвовать в генерации системного АД.

Это были первые работы, позволившие обосновать теорию грудного насо­са, согласно которой, кровоток во время компрессии грудной клетки обуслов­лен увеличением внутригрудного давления, создающего градиент артерио-венозного давления, а легочные сосуды выступают в роли резервуара крови. Атриовентрикулярные клапаны в момент компрессии остаются открытыми, и сердце выступает в роли пассивного резервуара, а не насоса. Подтверждением теории грудного насоса явились данные чрезпищеводной эхокардиографии, согласно которым клапаны оставались открытыми. Напротив, в других рабо­тах с применением эхокардиографии, было показано, что в момент компресси­онной систолы атриовентрикулярные клапаны остаются закрытыми, а в фазу искусственной диастолы открываются.

Таким образом, по-видимому, оба механизма в той или иной степени участ­вуют в генерации кровообращения при СЛР.

Необходимо отметить, что пролонгированная компрессия грудной клетки, сопровождается прогрессирующим снижением подвижности митрального клапана, диастолического и систолического объемов левого желудочка, а так­же ударного объема, свидетельствующих о снижении левожелудочкового комплайнса (податливости), вплоть до развития контрактуры сердечной мыш­цы, т.е. явления так называемого "каменного сердца".

Соотношение числа компрессий и числа искусственных вдохов как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2.

Компрессию грудной клетки необхо­димо проводить с частотой 100 комп­рессий/мин., на глубину 4-5 см, синх­ронизированно с искусственным ды­ханием — делая паузу на его проведение (недопустимо у неинтубированных больных проводить вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки — опасность попадания воздуха в желу­док).

Признаками правильности и эффек­тивности проводимой компрессии грудной клетки является наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях.

Для определения возможного вос­становления самостоятельного кровообраще-ния через каждые 4 цикла вен­тиляция-компрессия делают паузу (на 5 секунд) для определения пульса на сонных артериях.

Компрессия грудной клетки.

Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообраще­ния, является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выбро­са (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводи­мая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 mm Hg, в то время как АД диастолическое редко превышает 40 mm Hg и, как следствие, обуславливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и ко­ронарного (5-20% от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания изо рта в рот, оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополни­тельных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В этой связи, существенные изменения произошли в отношении алгоритма проведения компрессии грудной клетки. Было показа­но, что соотношение числа компрессий к частоте дыхания равное 30:2 являет­ся более эффективным, чем 15:2, обеспечивая наиболее оптимальное соотно­шение между кровотоком и доставкой кислорода, в связи с чем в рекомендаци­ях ERC2005 были внесены следующие изменения:

а) соотношение числа комрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей как для одного, так и для двух реаниматоров должно состав­лять 30:2 и осуществляться синхронизированно;

б) с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи, использование ларингомаски или комбитьюба) компрессия грудной клетки должна проводит­ся с частотой 100 /мин., вентиляция с частотой 10 /мин, асинхронно (т.к. компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличива­ют коронарное перфузионное давление).

Прямой массаж сердца остается более поздней альтернативой. Несмотря на то, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокий уровень коронарно­го и мозгового перфузионного давления (соответственно 50 % и 63-94 % от нормы) чем компрессия грудной клетки, однако отсутствуют данные, о его способности улучшать исход СЛЦР, кроме того, его использование сопряжено с более частыми осложнениями. Тем не менее, есть ряд прямых показаний для его проведения:

1) Наличие открытой грудной клетки в условиях операционной.

2) Подозрение на виутриторакальное кровотечение.

3) Подозрение на нарушение абдоминального кровообращения, вследствие пережатия нисходящего отдела грудной аорты.

4) Массивная тромбоэмболия легочной артерии.

5) Остановка кровообращения на фоне гипотермии (позволяет провести прямое согревание сердца).

6) Неспособность компрессии грудной клетки генерировать пульс на сон­ных и бедренных артериях из-за наличия деформации костей грудной клет­ки или позвоночника.

7) Подозрение на длительный период незамеченной клинической смерти.

8) Неспособность правильно проводимой компрессии грудной клетки в комплексе с другими мероприятиями стадии дальнейшего поддержания жизни восстановить спонтанную нормотензию.