Вірусні енцефаліти (первинні та вторинні): патогенез, клінічна картина, діагностика, принципи терапії

Енцефаліт – запалення головного мозку. Термін дещо умовний, тому що завжди при інфекційноу процесі вражаються різні рівні і структури центральної нервової системи. В зв’язку з чим термін може стати складовою інших нозологічних номінацій – енцефаломієліт, менінгоенцефаліт, менінго-енцефаломієліт. Крім того умовно розрізняють поліоенцефаліт (ураження сірої речовини), лейкоенцефаліт (ураження білої речовини), паненцефаліт. Виділяють первинні і вторинні енцефаліти.

Первинні енцефаліти в свою чергу ділять на полісезонні (епідемічний енцефаліт, герпетичний, ентеровірусний, при сказі, при грипі) і сезонні (арбовірусні).

Епідемічний енцефаліт - (хвороба Економо, летаргічний енцефаліт). Назву «епідемічний» захворювання набуло в зв’язку з епідемією, яка почалась 1915 року серед захисників Вердена (описав лікар Кроше), широко поширилась в Австрійські війська (описав Економо), далі «як буря» в 1918-1928 пронеслась по всьому світі і після 1928 року різко пішла на спад. На території України детально описане в 1919 році Я.М.Реймістом (Одеса) а А.І. Геймановичем (Харків). Назву «летаргічний» захворювання набуло через наявність у більшості хворих в гострому періоді патологічної сонливості. Збудник захворювання так і не був виявлений. Вважали, що збудник (гіпотетично вірус) передавався повітряно-краплинним шляхом, інкубаційний період до 14 днів. Детально були вивчені патанатомія і клініка. Вражається селективно сіра речовина півкуль і стовбуру мозку (підкіркові ядра, сіра речовина навкруг ІІІ шлуночка і сільвієвого водогону, ядра окорухових нервів). Така локалізація запального процесу зумовлює в гострому періоді своєрідну тріаду симптомів: підвищення температури тіла, окорухові розлади і сонливість (тріада Економо). В деяких випадках розлади сну проявляються не летаргією, а безсонням або порушенням формули сну. Мали місце запаморочення, гіперсалівація, патологічна пітливість, екстрапірамідні розлади. В лікворі незначний плеоцитоз (до 20 в 1 мм3), позитивні білкові реакції Панді. Гострий період триває 2-3 тижні. Траплялись летальні випадки, що дало змогу описати патоморфологію. Повне видужання трапляється рідко. Найчастіше хвороба переходить в хронічну стадію, головним проявом якої є синдром паркінсонізму. Гостра і хронічні стадії можуть бути розділені стадією вдаваного видужання тривалістю від кількох місяців до 5-10 років. Специфічного лікування немає (гормонотерапія, детоксикація); в хронічній стадії призначають протипаркінсонівські засоби. В наш час хвороба зустрічається спорадично без групових спалахів.

Герпетичні енцефаліти – найбільш часті і важкі за перебігом із групи полісезонних первинних енцефалітів. Збудники – віруси простого герпесу обох типів: 1-й тип частіше у дорослих, 2-й тип у дітей. Малі діти частіше інфікуються від матері. Терміни зараження у дорослих можуть бути не фіксовані, оскільки 70-100% (за різними даними) дорослих є прихованими «здоровими» носіями герпетичної інфекції, яка при певних обставинах активізується. Герпетичний енцефаліт - це гострий асиметричний некротизуючий геморагічний процес з лімфоцитарною і плазматичною інфільтрацією. Переважно уражається сіра речовина великих півкуль з виникненням множинних некротичних вогнищ з формуванням кістозних порожнин.

Початок клінічної картини як правило гострий з лихоманки, головного болю, блювання які можуть тривати від кількох днів до кількох тижнів. Неврологічні симптоми з`являються гостро або поступово і залежать від локалізації вогнищ (переважно в скроневих і лобних долях). Афатичні і мнестичні розлади, зміни поведінки, нюхові і смакові галюцинації, судоми з трансформацією в епілептичний статус, парези, розлади свідомості; в більшості випадків виявляються менінгеальні симптоми. Інколи бувають стерті форми з переважним ураженням стовбура мозку(стовбуровий енцефаліт) і мають відповідну вогнищеву симптоматику і психічні розлади типу делірію.

Ліквор вказує на підвищення тиску, виявляється лімфоцитарний або змішаний (лімфоцитарно-нейтрофільний) плеоцитоз, помірне підвищення білка. В окремих випадках буває помірне зниження рівня глюкози, що затрудняє диференційний діагноз з туберкульозним або грибковим менінгітом. Нерідко (понад 40%) в лікворі знаходять еритроцити і ксантохромію (геморагічний компонент запалення). МРТ-дослідження допомагає виявити гіпердензивні вогнища вже на 2-3 день захворювання, КТ-дослідження –вогнища зниженої щільності з масс-ефектом, іноді вогнища геморагій починаючи з 5 дня захворювання. Дослідження титру антитіл в лікворі і в сироватці не завжди достовірні в зв`язку з їх високим рівнем у багатьох здорових людей. Найбільш цінним і швидким для етіологічної верифікації є дослідження ліквору методом ПЛР (позитивний на 3-10 день захворювання). Лікування: препаратом вибору являється ацикловір внутрішньовенно (10мг\кг 3 рази на добу) на протязі 10-14 днів. Замінником його може бути вальтрекс (валацикловір) і відарабін.

Крім того, необхідна підтримка дихання, серцево-судинної діяльності, водно-електролітного балансу. Призначають діуретики, при необхідності антиконвульсанти. Важлива профілактика вторинних бактеріальних трофічних розладів, тромбозу глибоких вен гомілок. Тому інколи приходиться призначати антибіотики. Прогноз: при сучасному лікуванні (введення ацикловіру) летальність вдалось знизити до 28-30%. До 40% виживши виліковуються повністю, або мають незначні неврологічні порушення, а в решти залишається стійкий резидуальний дефект в вигляді мнестичних, афатичних розладів, деменції, парезів, епілепсії.

Сезонні енцефаліти. До цієї групи захворювань відносяться енцефаліти з сезонними спалахами в зв’язку з сезонною активністю комах-кровососів, які заражають людей збудниками (арбовірусами); комахи та кліщі самі заразились кусаючи деяких тварин, одержали вірус трансоваріально. Крім сезонності, такі енцефаліти мають ще і певну географічну епідемічність. Найбільш поширенні з них кліщовий, японський, американський, австралійські енцефаліти.

Кліщовий (весняно-літній, «російський») енцефаліт. Збудник - фільтрівний нейротропний арбовірус, який передається через укуси заражених іксодових кліщів найбільш активних весною та влітку. В природі резервуаром вірусу можуть бути птахи, дрібні гризуни, дикі тварини, домашні кози та корови. Можливе зараження людей і після вживання сирого молока (молочних продуктів) від заражених тварин, в першу чергу кіз. Інкубаційний період після укусу кліщів 8-20 днів, аліментарному зараженні – 4-7 днів. Географія: Далекий Схід, Сибір, Урал, європейська частина Росії, Прибалтика, Білорусь.

Патанатомія: запально-дегенеративні зміни в передніх рогах спинного мозку, ядрах стовбура мозку(довгастого мозку і моста), в корі великого мозку, підкіркових вузлах, мозочку. Характерні також деструктивні васкуліти, некротичні явища і точкові геморагії.

Клініка. Гострий початок з різкого підвищення температури тіла, ознобу, сильної головної болі, блювання, міальгії, гіперемії обличчя, склер, кон’юнктив. Може бути розлад свідомості. На 2-4 день з’являються менінгеальні симптоми, в’ялі паралічі м’язів плечового поясу і проксимальних відділів рук, Слабкість м’язів шиї (звисаюча голова), нерідко бульбарний синдром. В лікворі помірний лімфоцитарний плеоцитоз і значне підвищення білка. До кінця 2-го тижня наступає період реконвалєсценсії з повним відновленням функцій, або з різкою ступінню інвалідизації. Бувають чисто менінгеальні форми (серозний кліщовий менінгіт) з доброякісним прогнозом. При менінгоенцефалічних формах можуть бути також гіперкінези, в період реконвалєсценсії - кожевніківська епілепсія. Трапляються так званні поліомієлітні форми, які досить часто мають прогредієнтний перебіг на протязі кількох місяців і навіть років.

На європейській території виділений особливий варіант менінго-енцефаліту з двох хвильовим перебігом, який викликається одним із штамів вірусу кліщового енцефаліту. Зараження частіше буває аліментарним(через молоко) шляхом. Хвороба починається гостро з підвищення температури, озноби, головного болю, Блювання, міальгії, нерізких менінгіальних симптомів. Через 3-7 днів наступає нормалізація температури тіла, покращення стану хворого. Далі наступає друга, більш важка хвиля хвороби з новим підвищенням температури тіла, вираженими менінгіальними та вогнищевими симптомами, лімфоцитарним плеоцитозом до 100-400 клітин в 1 мм³.

Лікування. Етіотропної терапії немає. Вирішальне значення має симптоматична терапія, дезинтоксикація, підтримання водно-електролітного балансу, при внутрішньо черепній гіпертензії – дегідратація.

Японський або комариний, енцефаліт(енцефаліт Б). Збудник флавовірус з групи арбовірусів, який передається через укуси заражених комарів. Поширені в Японії, на Далекому Сході, Приморському краї, в країнах Південно-Східної Азії. Частіше трапляється в літньо-осінній період. Уражається сіра біла речовина головного мозку(півкулі і мозочок), довгастого і спинного мозку, м’які мозкові оболонки, судини мозку і інших органів і тканин. Початок захворювання (через 2-3 тижні після укусу комара) з раптового підвищення температури тіла до 40^о С, гіперемії обличчя і конюктив, зміни пульсу, герпетичних і геморагічних висипань, різко виражені менінгеальні симптоми, виражені розлади свідомості, тремор пальців рук, тремор губ та язика, атаксія, ураження черепних нервів, тазові розлади. Лихоманка триває 10-14 днів. В лікворі лімфоцитарний плеоцитоз. (100-500 клітин в 1 мм³). В крові ж навпаки нейтрофільний лейкоцитоз.(12-14 *10⁹/л). Перебіг важкий, летальність при окремих спалахах досягає 20-70% (і навіть 80%). У виживших практично завжди залишаються ознаки інвалідизації. Для профілактики можлива вакцинація.

Вторинні енцефаліти (приблизно 50% від усіх енцефалітів) їх ще називають постінфекційними, або параінфекційними. Особливістю їх патогенезу є розвиток аутоімунних процесів в відповідь на інфекційні агент. Бувають при корі, краснусі, вітряній віспі (при так званих загальних екзантемних - що протікають з висипкою, інфекціях), ревматизмі, малярії, токсоплазмозі, вакцинаціях. Трапляються частіше у дітей. Загальною їх морфологічною особливістю є перивенозна інфільтрація і демієлінізація.

Коревий енцефаліт (найбільш частий серед вторинних) виникає на 1-8 день корі. Може проявлятись менінгеальним симптомом явищами енцефаломієліту(з порушенням свідомості, генералізованими або парціальними епілептичними нападами, парезами, атаксією, гіперкінезами, тазовими розладами). В лікворі буває лімфоцитарний плеоцитоз (10-250 клітин в 1 мм³), збільшення білка.

Перебіг різкий. Покращення може наступити вже через 3-4 дні, але на фоні наростання внутрішньочерепного тиску і епілептичного синдрому може бути і летальний вихід(до 10%).Буває підгострий коревий енцефаліт, який виникає через 1-6 місяців після одужання від кору, починається з судом, а потім виникають і інші ознаки енцефаліту.

Краснушний енцефаліт - один із найважчих із енцефалітів: симптоми з’являються через 1-10 днів з моменту появи висипання. Найчастішими проявами є кома і епілептичні напади, можуть бути явища мієліту, полірадикулоневриту, невриту зорового нерва. Летальність висока (до 20%) як правило в перші 3 дні хвороби.

Вітряночний енцефаліт (енцефаломієліт). Період між висипом та початком хвороби складає 3-7 днів. В 50% випадків має місце гостра доброякісна мозочкові атаксія (гостра атаксія Вестфаля-Лейдена). Дуже несприятливими для життя є появи епілептичних нападів і розвиток коми. Можуть бути ознаки мієліту, іноді синдром Гієна-Барре (гостра демієлінізуюча запальна полірадикулонейропатія).

Вторинні вакцинальні енцефаліти найчастіше трапляються при антирабічних і проти кашлюкових щепленнях. Ускладнення від антирабічних щеплень можуть виникати вже на 2-му тижні вакцинального курсу, але описані і через 2-3 тижні після завершення повного курсу щеплень. Описані 3 основні форми неврологічних ускладнень: менінгоенцефаломієліт, поперечний мієліт грудного і поперекового відділів, полірадикулоневропатія.

Поствакцинальні кашлюкові неврологічні ускладнення можуть проявлятись вже через кілька годин після вакцинації, проявляються фебрильними судомами (епілептичні припадки на фоні підвищення температури тіла), розладами свідомості. В послідуючому судомний синдром у цих дітей може виникати і без підвищення температури тіла.

Для лікування хворих з вторинними енцефалітами слід передбачити необхідність десенсибілізуючих засобів (антигістамінні препарати), симптоматичну терапію (антиконвульсанти), профілактику бактеріальних ускладнень.

Ураження нервової системи при грипі. Віруси грипу не мають чисто нейротропних властивостей, вони антропні. При грипозній інфекції відбувається нейротоксикоз і, внаслідок ураження судин, дисциркуляторні явища в нервовій системі. Морфологічно в мозку утворюються дрібні діапедезні крововиливи, периваскулярні інфільтрати, тромбоваскуліти, повнокровність судин. В самій картині гострого періоду грипу у всіх хворих є неврологічні прояви: головні болі, болючість рухів очних яблук, міальгії, адинамія, безсоння. В деяких випадках через 1-2 тижні після грипу виникають неврологічні ускладнення: знову підвищується температура тіла, з’являються загально мозкові симптоми (головний біль, блювання, запаморочення), легкі менінгеальні симптоми, іноді нечіткі вогнищеві симптоми. Можуть бути також явища невралгії трійчастого і потиличних нервів, зниження слуху, радикуліт. В лікворі в таких хворих можуть бути помірні запальні зміни. Трапляються випадки дуже важкого, прогностично несприятливого, геморагічного лейкоенцефаліту.

Нейроревматизм. Патогенетичним субстратом є колагенова деструкція судин – ревматичний васкуліт, що може далі розвиватись 2 шляхами: 1-й призводить до розвитку розлитого запального процесу у вигляді гострого чи підгострого енцефаліту (або менінгоенцефаліту); і 2-й призводить до порушення мозкового кровообігу (тромбоз чи емболія, крововилив в мозок, САК), які вже вивчались у розділі «Судинні ураження головного мозку»

Найчастішими клінічними проявами нейроревматизму можуть бути мала хорея, гіпоталамічний ревматичний синдром, ревматичний менінгоенцефаліт. Рідкі форми – церебральний або спінальний арахноїдит, енцефаломієліт, ревматичні неврити і радікуліти.

Мала хорея (інфекційна хорея, хорея Сіденгама) зустрічається переважно в дитячому і юнацькому віці. Уражаються переважно підкіркові ганглії екстрапірамідної системи, в меншій мірі інші структури (кора великого мозку, мозочок, гіпоталамус). Головними клінічними проявами хвороби є гіперкінетично-гіпотонічний синдром (хореїчний і хореічно-атетозний гіперкінез), астенічні і емоційні розлади, легка атаксія, зміни дермографізму, пітливість, зниження пам’яті, уваги, підвищуються глибокі рефлекси. Характерним вважається своєрідний симптом Гордона-2 (при викликанні колінного рефлексу гомілка, розгинаючись, «застигає» на мить у цьому положенні, а тоді вже опускається – краще викликати, коли хворий сидить з звішеними ногами). Описані симптоми Черні: втягування черевної стінки на вдихові, симптом очей (неможливо тривало втримувати міцно стиснуті повіки), симптом язика (неможливість тривало втримувати язик в висунутому стані), комбінований симптом «очей та язика». Гіперкінези у дітей бувають настільки виражені що заважають їм приймати їжу, одягатись (хоча на початкових стадіях насильні рухи сприймаються оточуючими, як звичайні гримаси, непосидючість дитини тощо). Рідкою формою є псевдопаралітична форма (chorea molis) з переваженням м’язової гіпотонії над гіперкінезами.

Розвиток ревматичної хореї супроводжується або слідує за іншими проявами ревматизму в організмі, в першу чергу серця. Рідко, але буває, хорея може бути єдиним проявом першої атаки ревматизму. Для підтвердження ревматизму мають цінність лабораторні зміни крові, змін ліквору як правило немає. Диференційний діагноз у дітей необхідний з спадковими формами хореї, хворобою Вільсона-Коновалова; у дорослих з хореєю Гентінгтона (якщо мала хорея рецидивує в старшому віці, як от хорея вагітних).

Лікування проводиться за протоколами активних стадій ревматизму. Успіх лікування в великій мірі залежить від дотримання ліжкового режиму, тому приходиться призначати заспокійливі засоби, невеликі дози снодійних («режим подовженого сну») із групи барбітуратів і бензодіазепінів. При дуже важких гіперкінезах показане призначення галоперідолу.

Тривалість клінічной атаки малої хореї складає в середньому 12 тижнів. Сам процес одужання може тривати до 2 років. Можуть залишатись роками не сильно виражені гіперкінези, м’язова гіпотонія. Можливі рецидиви захворювання, в тому числі при настанні вагітності.

При ревматизмі може бути ураження серця і судин (ішемічні інсульти емболічного походження, крововиливи в мозок і САК внаслідок васкулітів). Можливі ревматичні арахноїдити.