Клінічні прояви спадкових мозочкових та пірамідних нейродегенерацій

Хвороба Паркінсона.

Описана в 1817 р. Джеймсом Паркінсоном, який назвав її «тремтячий параліч» (shaking palsy). Поширеність в популяції складає приблизно 160 випадків на 100000 населення, щорічно діагностується від 12 до 20 нових випадків на цю кількість. Частота захворювання швидко зростає з віком; звичайний початок – 5 – 6 декади життя. Звичайно зустрічається спорадична форма захворювання, сімейні випадки становлять приблизно 16%. Спадкові форми, як правило, моногенні, пов’язані з дефектами різних генів (PARK1 – PARK11) на різних хромосомах, мають переважно домінантний аутосомний тип спадкування і відрізняються від ідіопатичного захворювання низкою додаткових симптомів (деменція, дистонії), дещо атиповим перебігом та недостатньою та нестійкою реакцією на специфічне лікування.

Ведучим клінічним проявом є акінетико-ригідний синдром, ключовим феноменом – акінезія (оліго-брадикінезія). Акінезія (точніше – гіпокінезія) проявляється порушенням первинно автоматизованих рухів, збідненням (олігокінезія) та уповільненням загальної рухової активності, від чого пацієнт виглядає, як «закам’янілий» чи «одерев’янілий»: обличчя стає поступово маскоподібним, без міміки (гіпомімія), рот напіввідкритий, губи не зімкнуті; голова повертається повільно, в одному блоці з шиєю та тулубом. При ході, яка сповільнена, виконується мілкими кроками, спостерігається зменшення або відсутність спів дружніх змахів рук (гіпохейрокінез). Одночасно виявляється про - та ретропульсія: якщо раптово штовхнути пацієнта вперед чи назад, він не може рефлекторно втримати рівновагу і контролювати інерцію тіла та вимушений робити декілька поспішних мілких кроки, щоб встояти. Збіднення рухів, зменшення їх амплітуди приводить до зменшення розмірів почерку (мікрографія). Акінезія проявляється також в утрудненні початку, ініціації рухів: вставання з ліжку, початок ходи тощо.

М’язова гіпертонія маніфестує як паркінсонічна ригідність: опір пасивному руху в кінцівках майже постійний (на відміну від пірамідної спастичності, коли опір більший на початку руху). Можна також помітити феномен «зубчастого колеса» (cogwheel) при пасивних рухах в кінцівках. Одночасно підвищується постуральний тонус, що призводить до змін пози хворого (поза «згиначів»). Тонус м’язів при паркінсонізмі звуть ще пластичним – за тенденцію в застиганні, збереженні пози кінцівкою, яку їй надали. Ригідність м’язів шиї проявляється феноменом «пустої подушки»: якщо зігнути голову наперед хворому, який лежить і раптово прибрати руку, то голова не падає назад, а повільно опускається чи навіть застигає в зігнутій позі, ніби опираючись на неіснуючу подушку.

Третім ведучим феноменом є статичний тремор – у спокої, який охоплює переважно кисті рук, є асиметричним здебільшого, але може спостерігатись в ногах, підборідді. Частота тремтіння 4 – 6 гц і воно нагадує «рахунок монет» чи «скатування пілюль». Тремор зменшується чи зникає під час руху (на відміну від мозочкового, який під час руху й виникає), на час сну, а значно збільшується при емоційному напруженні, хвилюванні. Він звичайно ритмічний, але може бути нерегулярним за амплітудою (на початку), вольовим зусиллям пацієнт може на кілька секунд подавити його.

На розвинутих стадіях захворювання додається ще четвертий кардинальний симптом – постуральна нестабільність, втрата постуральних рефлексів, що призводить до нестійкості та частих падінь.

Додаткові симптоми: посилене слиновиділення, слинотеча (внаслідок рідкого автоматизованого ковтання), застиглий («скляний») погляд, зниження або відсутність нюху (важлива ознака саме ідіопатичної форми захворювання), вегетативні симптоми – почащення сечовипускання (гіперактивний сечовий міхур), закрепи, ниючі болі в кінцівках. Більше половини хворих страждає на супутню депресію, а з віком зростає частота коморбідної деменції (після 70 років).

Захворювання починається з фокальних проявів – тремтіння чи ригідності в одній кінцівці (звичайно руці)(стадія 1 за Hoehn & Yahr). Протягом часу, 1 – 2 роки, зберігаються односторонні прояви, симптоми поширюються на ногу, половину тіла (стадія 1,5). Але згодом вони появляються і на протилежній стороні (хоча типовим є асиметрія, з переважанням сторони початку) (стадія 2 – 2,5). Поступово на перший план виходять порушення ходи, акінетичні прояви та постуральна нестабільність, падіння (стадія 3). На розвинених стадіях охоплюються всі м’язи і значно порушується здатність до самообслуговування, на кінцевих стадіях хворий стає прикутим до ліжка (стадії 4 та 5).

Морфологічною основою ХП є дегенерація клітин компактної частини чорної субстанції, втрата ними пігменту та здатності до продукції дофаміну, який має транспортуватись в смугасте тіло (хвостате ядро та лушпина) і виконувати тормозну дію на розташовані там нейрони. Внаслідок недостатності нігро-стріарної передачі розвивається гіперфункція стріатума, який «тормозить» функції кори лобової частки мозку (пре фронтальної) і призводить до гіпокінезії.

Сучасне уявлення про природу дегенерації при ХП полягає в тому, що причиною патології є накопичення у специфічних нейронах нерозчинного синуклеїну, білку, який в нормальних умовах є розчинним (альфа-форма) і виконує певні фізіологічні функції. Але за невідомих поки що причин він переходить у бета-форму і утворює агрегати з іншими білками, що виглядає під мікроскопом, як тільця Леві (морфологічна ознака ХП). Клітина внаслідок цього поступово дегенерує та гине. Згідно новітньої гіпотези H. Braak (2004), Леві-патологія (Леві-неврит) починається з дорзального ядра блукаючого нерву в довгастому мозку та з нюхової цибулини в передньому мозку (звідки, вірогідно, пояснюється патологія нюху та закрепи). Поступово процес поширюється на весь стовбур, охоплюючи чорну речовину (проявляється акінетико-ригідним синдромом) і на півкулі мозку, починаючи з лімбічної системи і далі на всю кору (приєднуються депресія та, згодом – деменція). Тобто ХП є насправді часткою більш широкого дегенеративного процесу, патології з тільцями Леві.

Хоча ми і не можемо вплинути на природний перебіг ХП сьогодні, існує доволі ефективна патогенетична замісна терапія, що зменшує дефіцит дофаміну в мозку. Насамперед, це препарати L-дофа (L-діокси-фенілаланіну), яка за допомогою ферменту дофа-декарбоксилази та інших перетворюється в мозку в дофамін і таким чином вирівнює баланс. При вживанні леводопи хворі вже через півгодини відчувають значне зменшення проявів акінезії, ригідності та тремтіння і можуть при адекватно підібраній дозі виглядати здоровими людьми, повертаючись до нормального функціонування. Згодом можуть розвиватись побічні дії терапії (феномени виснаження, кінця дози, скорочення терміну дії препарату, розвиток гіперкінезів на піку дози чи при закінченні дії чергової дози та інше), але обережне ведення хворих дає їм 5 – 10 років майже повноцінного життя.

Існують також прямі агоністи дофамінових рецепторів (праміпексол, ропінірол, бромокриптин), що діють довше і не залежать від метаболізму в клітинах чорної речовини, амантадини (стимулюють викид дофаміну з кінцевих терміналів та блокують NMDA-рецептори глутамату в смугастому тілі та центральні холінолітики (циклодол), які застосовують переважно на початку захворювання у молодих пацієнтів – вони зменшують кількість ацетилхоліну в смугастому тілі, що зростає в умовах дефіциту дофаміну, інгібітори МАО-Б (селегілін, расаджилін), які зменшують розпад дофаміну поза синапсами та деякі інші підходи до лікування. Останнім часом все популярнішим є хірургічне лікування – постійна стимуляція деяких глибинних екстрапірамідних структур або їх селективне пошкодження, що дає певний результат.

Хвороба Гентінгтона (ХГ) — спадкове дегенеративне захворювання ЦНС, що виявляється прогресуючою хореєю, іншими екстрапірамідними синдромами, психічними розладами у вигляді деменції. Це спадкове захворювання з аутосомно-домінантною передачею, зумовлене дефектом гену на 4 хромосомі: збільшена кількість CAG повторів (цитозин-аденін-гуанін триплет) більше 30 підряд. Внаслідок цього дегенерують поступово мілкі нейрони в смугастому тілі та прогресує загальна атрофія мозку, в тому числі і в корі.

Основними симптомами захворювання є хореїчні гіперкінези і поступово наростаюча деменція. Мимовільні рухи розвиваються поволі, зазвичай|звично| задовго до виникнення явних психічних порушень. У хворих виникають мимовільні гримаси, посилена жестикуляція, похитування при ходьбі. Проте|однак| на відміну від інфекційної хореї хворі можуть свідомо стримувати|придушувати| гіперкінези, що сприяє тривалому збереженню|зберіганню| можливості|спроможності| самообслуговування. Під час ходи кожен крок супроводжується|супроводжується| цілою низкою|низкою| додаткових рухів у вигляді розмахування руками, кивання| головою, пританцьовування, похитування в боки, присідань. З часом|згодом| мимовільні рухи набувають|придбавають| атетоїдний| або дистонічний характер, приєднуються акінезія| і ригідність, пожвавлення|оживлення| рефлексів, груба постуральна нестійкість, що призводить|приводить| до частих падінь. Порушення психіки, як правило, виникають вже на тлі|на фоні| виражених|виказувати| гіперкінезів, але|та| інколи|іноді| можуть розвиватися одночасно з ними чи навіть випереджати їх. Спочатку вони проявляються|виказують| підвищеною збудливостю, зниженням пам'яті і уваги. Можливі маревне|маячне| тлумачення того, що оточує, депресія, суїциїдальні думки. У подальшому|наступному| розвивається деменція. На пізній стадії можливі психотичні| порушення з|із| галюцинаціями і маренням|маячнею|. В більшості випадків саме деменція є основним інвалідизуючим| чинником|фактором| при БГ. Вмирають|помирають| хворі через 10—25 років від початку захворювання унаслідок|внаслідок| аспіраційної пневмонії або інтеркурентних інфекцій. Основа лікування хореї – нейролептики, що блокують рецептори дофаміну (протилежна стратегія, ніж при паркінсонізмі).

Генералізована торсійна дистонія (ідіопатична дистонія) зазвичай починається з так званої дистонії дії, коли страждають не стільки окремі м'язи, скільки дія: письмо, ходьба і т. п. Зазвичай хвороба починається у дітей у віці від 6 до 9 років (сімейна форма, дефект гену на 9 хромосомі, може бути L-допа-залежною) частіше із стопи, виявляючись порушенням ходи. Інші дії, здійснювані тими ж м'язами, спочатку протікають нормально. Далі дистонія поступово поширюється на проксимальні відділи ніг, м'яза тулуба, рук і краниальної області, перетворюючись на генерализованную дистонію приблизно через рік від початку захворювання. Для генерализованої дистонії характерне переважне залучення антигравитарных м'язів (розгиначів), що призводить до типового гіперлордозу (поза павича). Пізній початок сімейної дистонії, у зрілому віці (8q чи 18р хромосома) є досить ригідним для терапії.

Основна частина пацієнтів з дистонією (особливо старшого віку), що зустрічається в неврологічній практиці, представлена хворими з фокальними формами дистонії ідіопатичного характеру. Йдеться про спастичну кривошию (цервикальну дистонію), краниальну дистонію (блефароспазм), оромандибулярну дистонию, писальний спазм, спастичну дисфонію та дистонию стопи.

Зазвичай цервикальна дистонія виявляється двома основними синдромами: патологічним положенням голови і насильницькими рухами в м'язах шиї. Найбільш типовим елементом кривошиї є ротація голови (тортиколіс), обумовлена однобічним гіпертонусом м'яза, що відповідає за кивання головою. Зазвичай дистонічний спазм в якихось м'язах переважає, що призводить до формування більш менш фіксованої патологічної пози в одному з наступних варіантів - тортиколіс, латероколіс (нахил голови до плеча), антероколіс та ретроколіс.

Краніальна дистонія - гіперкінез, до якого залучається або круговий м'яз очей (блефароспазм), або круговий м'яз рота (оромандибулярная дистонія) або є поєднання того і іншого.

Оромандібулярна дистонія характеризується залученням до гіперкінезу не лише м'язів орального полюса, але і м'язів язика, діафрагми рота, щік, жувальних, шийних і навіть дихальних м'язів; можливі короткі епізоди диспное, синхронні з блефароспазмом. Залучення шийної мускулатури може супроводжуватися проявами кривошиї.

Писальний спазм серед інших своїх аналогів (спазм піаніста, телеграфіста, гітариста і т. д.) є найпоширенішою формою фокальної дистонії в дистальних відділах руки і проявляється типовою дистонією дії, тобто дистонією, що вражає виключно специфічний вид маніпуляцій – письмо (при спробі писати розвивається безболісний або болючий спазм кисті та пальців).

 

Хвороба Вільсона - Коновалова - гепато-лентикулярна дегенерація, гепатоцеребральна дистрофія, хвороба Вестфаля - Вільсона - Коновалова) - вроджене порушення метаболізму міді, що передається за аутосомно-рецесивним| типом, призводить до важких порушень функції центральної нервової системи і внутрішніх органів (дефект гену 13q14.3, що кодує АТФ-азу міді та рівень транспортного білку міді – церулоплазміну).

Діагностується в|у| 5-10% хворих цирозом печінки дошкільного і шкільного віку. Ураження печінки протікає за типом хронічного гепатиту або цирозу і клінічно характеризується гепатомегалією, гемолітичною анемією, тромбоцитопенією, лейкопенією, кровотечами з вен стравоходу. Ураження|ураження| нервової системи проявляється гіперкінезами (типовим є позно-кінетичне тремтіння рук, що різко зростає по амплітуді при витягнутих руках – як «змах крил птиці, що злітає»), м'язовою ригідністю та/або| паралічами, атетозом|, епілептичними нападами, дизартрією, порушенням ходи, поведінки|промови|). Також спостерігається нирковий тубулярний| ацидоз - глюкозурія, аміноацидурія|, фосфатурія|, уратурія, протеїнурія.

Для діагностики використовують - огляд переднього відрізка ока за допомогою щілинної лампи (зеленувате кільце Кайзера-Флейшера на периферії рогівки, довкола|навколо| райдужної|райдужної| оболонки); визначення рівня церулоплазміну (типове зниження менше 1 мкмоль\л|); визначення рівня міді в сироватці крові (зниження менше 9,4 ммоль\л|); визначення міді в добовій сечі (підвищення більше 1,6 мкмоль| або 50 мкг на добу).

Для лікування використовують дієту з|із| обмеженням міді до 1 міліграма|міліграм-еквівалента| на добу - виключення|виняток| шоколаду, горіхів, сухофруктів, раків, печінки, цілісної|суцільної| пшениці; препарати, що вивадять мідь та цинк - Д-пеніцилламін (купреніл – комплексон) або унитиол|; вітамін В6.

Спадкові спиноцеребелярні атаксії належать до найбільш поширених спадкових хвороб нервової системи, поступаючись за частотю лише нервово-м'язовим захворюванням.

Хвороба Фрідрейха є найбільш частою формою спадкових атаксій. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом і в значній частині сімей виявляється у вигляді поодиноких випадків. За статтю захворювання виникає з однаковою частотою. З сучасних позицій хвороба Фрідрейха розглядається як особливий різновид мітохондріальної хвороби, обумовлений пошкодженням мітохондріальних генів. Захворювання характеризується дегенерацією задніх і бічних стовпів і задніх корінців спинного мозку, особливо в люмбосакральных сегментах, загибеллю клітин стовпів Кларка і дорсальних спиноцеребелярних трактів. У пізній стадії хвороби виявляється дегенерація ядер черепних нервів, клітин Пуркиньє, зубчастого ядра і верхньої ніжки мозочка. Характерне залучення до процесу периферичних нервів, особливо їх чутливих волокон.

У типових випадках хвороба Фрідрейха починається|зачинає| на 1-2-му десятилітті життя, найчастіше в препубертатному| періоді. Захворювання виявляється поєднанням характерних неврологічних і екстраневральних симптомів. Першим проявом|виявом| найчастіше буває невпевненість при ходьбі (особливо в темряві|темряві|); Незабаром до тулубової атаксії приєднуються дизартрія, порушення координації в руках, зміни почерку; досить рано можуть бути виявлений симптом Бабінського, м'язова гіпотонія. Вельми|дуже| ранньою і важливою|поважною| діагностичною ознакою хвороби Фрідрейха є зникнення сухожилкових та периостальних|надкісниця| рефлексів, в розгорнутій|розгорненій| стадії спостерігається тотальна арефлексія. До типових неврологічних проявів|виявів| даного захворювання відноситься порушення глибокої (суглобово-м‘язової| і вібраційної) чутливості, у зв'язку з чим атаксія у хворих носить комбінований сенситивний та мозочковий характер. По мірі прогресування захворювання наростають порушення координації, слабкість і атрофія м'язів ніг, з'являються|появляються| тазові розлади, парези і м'язова атрофія, яка поширюється|розповсюджується| на руки. У ряді випадків спостерігається ністагм, зниження слуху|чутки|, атрофія зорових нервів, деменція.

Характерні екстраневральні прояви|вияви| хвороби Фрідрейха включають кардіоміопатію, скелетні деформації, ендокринні розлади. Скелетні деформації при хворобі Фрідрейха включають кіфосколіоз, "стопу Фрідрейха" (високий звід|звід| з|із| перерозгинанням пальців в основних фалангах і згинанням в дистальних), деформації пальців рук і ніг. Ці порушення також можуть з'являтися|появлятися| задовго до розвитку перших неврологічних симптомів.

Ізольована спадкова спастична параплегія "хвороба Штрюмпеля" характеризується дегенерацією пірамідних трактів бічних стовпів спиного мозку, що є мінімальною в шийному відділі і посилюється в каудальному напрямі. Виявляються також зміни задніх стовпів, спиноцеребелярних і переднього пірамідного трактів. У початковій стадії хвороби типові скарги на скутість і швидку стомлюваність ніг при ходьбі і бігу, що стягують судоми в м'язах ніг. Поступово розвивається типова спастична хода з утрудненям||утрудненням| згинання ніг в колінних та кульшових суглобах, утрудненям|утрудненням| відриву стоп від підлоги|статі|. Характерною особливістю пірамідного синдрому при даному захворюванні є переважання спастичності над парезами. Інколи|іноді| можуть відмічатися легкий інтенційний| тремор, ністагм, імперативні позиви до сечовипускання, зниження вібраційної чутливості.

Білет №

1) Серозні вірусні менінгіти: патогенез, клінічна картина, діагностика, принципи терапії

Менінгіт – інфекційне запалення оболонок головного, спинного мозку та спино-мозкової рідини. В клініці під терміном «менінгіт» розуміють запалення власне м’якої (pia mater) і павутинної (arachnoidea) оболонок. Запалення окремо твердої мозкової оболонки – «пахіменінгіт».

За характером (патоморфологією) запального процесу в м’яких оболонках і змінами спино-мозкової рідини менінгіти поділяють на гнійні та серозні. При гнійних менінгітах запальні інфільтрація м’яких мозкових оболонок і плеоцитоз (збільшення лейкоцитів в лікворі, норма – 3 – 5 лімфоцитів в 1 мм³) носять нейтрофільний характер. При серозних менінгітах переважає лімфоцитарна (лімфоцитарно-плазмоцитарна) інфільтрація оболонок і лімфоцитарний плеоцитоз. Ще однією відмінністю серозних і гнійних менінгітів є зміни білка: при серозних менінгітах кількість білка в лікворі збільшується незначно (не перевищує 1000 мг/л), а при гнійних менінгітах збільшення білків (в т.ч. фібрину) перевищує 2000 мг/л (норма – 200 – 300 мг/л).

Симптоматика всіх видів гострих менінгітів має багато спільного і складається із трьох головних синдромів: загально інфекційного, менінгеального (оболонкового) і запальних змін спинномозкової рідини (ліквору). Загально інфекційна симптоматика (остуда, підвищення температури тіла, прискорення пульсу і дихання, іноді шкірні висипи і інше) обумовлені запальним процесом як в мозкових оболонках, так і за межами нервової системи.

Менінгеальні симптоми зумовлені подразненням рецепторів мозкових оболонок, черепних нервів, корінців спинальних нервів, судин мозкових оболонок безпосередньо запальним і токсичним процесом і внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску.

Загальні прояви менінгеального синдрому:

• Головний біль (постійний, зростаючий, підсилюється при рухах тощо)
• Лихоманка (хоча у людей похилого віку та імуно-дефіцитних пацієнтів перебіг є часто афебрильним)
• Нудота та блювота внаслідок внутрішньочерепної гіпертензії
• Менінгізм, який у тяжких випадках може бути очевидним – спонтанна розігнута постура шиї чи опістотонус
• Позитивні менінгеальні симптоми (ригідність м’язів шиї, симптоми Керніга та Брудзиньського).

Дослідження спинномозкової рідини має вирішальне значення для діагностики менінгіту. Характерним є підвищення тиску спинномозкової рідини при люмбальній пункції (у маленьких дітей внутрішньочерепна гіпертензія може проявитись випинанням і напруженням тім’ячка) і плеоцитоз. Може підвищуватись і кількість білків, але не в такій мірі. Тому головним лікворним синдромом менінгіту є синдром клітинно-білкової дисоціації. Крім визначення вмісту клітин і білка враховуються також ступінь прозорості (каламутна, опалесцююча) і кольору ліквору, вміст глюкози, електролітів, бактеріологічні і вірусологічні дослідження.

Серозні менінгіти (СМ)

СМ також умовно ділять на первинні (ентеровірусні, лімфоцитарний хоріоменінгіт, паротитний, герпетичний, вірус Епштейн-Бар) і вторинні (кір, бруцельоз, тиф, туберкульозний, сифілітичний, ВІЛ інфекція). Для більшості серозних менінгітів (в першу чергу вірусних) характерна лімфоцитарна інфільтрація і гіперемія мозкових оболонок, лімфоцитарний плеоцитоз (сотні клітин в 1 мм³), помірне підвищення білка і нормальна кількість глюкози в лікворі, негативний результат бактеріального дослідження («асептичний менінгіт»), доброякісний перебіг із спонтанним видужанням. Названі характеристики не відносяться до туберкульозного і сифілітичного менінгіту, про це буде сказано далі. Віруси найчастіше проникають в субарахноідальний простір через гематоенцефалічний бар’єр, вражають м’які мозкові оболонки і рідко спричиняють ураження речовини мозку.

В клінічній картині наявні загально інфекційні, менінгеальні симптоми, іноді загальмованість хворого, судоми. Ліквор витікає під високим тиском, частіше прозорий, безбарвний. Лабораторно – лімфоцитарний (80-95%) плеоцитоз, до 1000 в 1 мм³, білок до 1000 мг/л. Слід зауважити, що при вірусних серозних менінгітах в перші дні захворювання плеоцитоз може бути змішаний – 60-70% лімфоцитів і 30-40% нейтрофілів. Вірусологічне дослідження ліквору рідко дає позитивний результат; результативним може бути ідентифікація вірусу з допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Іноді зменшується рівень глюкози в рідині, що може свідчити про туберкульозний, грибковий, лістеріозний менінгіт. Цінними можуть бути серологічні проби на сифіліс і ВІЛ інфекцію.

Для етіологічної верифікації серозних менінгітів важливим можуть бути ознаки запалення слинних залоз, орхіт, шкірні висипки, дослідження рівня амілази в сечі, моніторинг специфічних антитіл в крові.

Лікування серозних менінгітів симптоматичне: анальгетики, проти блювотні засоби, детоксикація. При герпетичних менінгітах призначається ацикловір. В сумнівних випадках (підозра на бактеріальний менінгіт) призначають емпіричну антибактеріальну терапію.

Повторна діагностична люмбальна пункція показана лише в тих випадках, коли інфекційні і менінгеальні симптоми не зменшуються на протязі кількох днів і, можливо, з різних причин на початку хвороби не був розпізнаний гнійний менінгіт. Менінгеальний синдром при серозних (вірусних) менінгітах зникає на протязі 7-10 днів, але нормалізація ліквору може тривати довше.

2) Хвороба Паркінсона: патогенез, клінічні прояви, перебіг, принципи лікування.

Описана в 1817 р. Джеймсом Паркінсоном, який назвав її «тремтячий параліч» (shaking palsy). Поширеність в популяції складає приблизно 160 випадків на 100000 населення, щорічно діагностується від 12 до 20 нових випадків на цю кількість. Частота захворювання швидко зростає з віком; звичайний початок – 5 – 6 декади життя. Звичайно зустрічається спорадична форма захворювання, сімейні випадки становлять приблизно 16%. Спадкові форми, як правило, моногенні, пов’язані з дефектами різних генів (PARK1 – PARK11) на різних хромосомах, мають переважно домінантний аутосомний тип спадкування і відрізняються від ідіопатичного захворювання низкою додаткових симптомів (деменція, дистонії), дещо атиповим перебігом та недостатньою та нестійкою реакцією на специфічне лікування.

Ведучим клінічним проявом є акінетико-ригідний синдром, ключовим феноменом – акінезія (оліго-брадикінезія). Акінезія (точніше – гіпокінезія) проявляється порушенням первинно автоматизованих рухів, збідненням (олігокінезія) та уповільненням загальної рухової активності, від чого пацієнт виглядає, як «закам’янілий» чи «одерев’янілий»: обличчя стає поступово маскоподібним, без міміки (гіпомімія), рот напіввідкритий, губи не зімкнуті; голова повертається повільно, в одному блоці з шиєю та тулубом. При ході, яка сповільнена, виконується мілкими кроками, спостерігається зменшення або відсутність спів дружніх змахів рук (гіпохейрокінез). Одночасно виявляється про - та ретропульсія: якщо раптово штовхнути пацієнта вперед чи назад, він не може рефлекторно втримати рівновагу і контролювати інерцію тіла та вимушений робити декілька поспішних мілких кроки, щоб встояти. Збіднення рухів, зменшення їх амплітуди приводить до зменшення розмірів почерку (мікрографія). Акінезія проявляється також в утрудненні початку, ініціації рухів: вставання з ліжку, початок ходи тощо.

М’язова гіпертонія маніфестує як паркінсонічна ригідність: опір пасивному руху в кінцівках майже постійний (на відміну від пірамідної спастичності, коли опір більший на початку руху). Можна також помітити феномен «зубчастого колеса» (cogwheel) при пасивних рухах в кінцівках. Одночасно підвищується постуральний тонус, що призводить до змін пози хворого (поза «згиначів»). Тонус м’язів при паркінсонізмі звуть ще пластичним – за тенденцію в застиганні, збереженні пози кінцівкою, яку їй надали. Ригідність м’язів шиї проявляється феноменом «пустої подушки»: якщо зігнути голову наперед хворому, який лежить і раптово прибрати руку, то голова не падає назад, а повільно опускається чи навіть застигає в зігнутій позі, ніби опираючись на неіснуючу подушку.

Третім ведучим феноменом є статичний тремор – у спокої, який охоплює переважно кисті рук, є асиметричним здебільшого, але може спостерігатись в ногах, підборідді. Частота тремтіння 4 – 6 гц і воно нагадує «рахунок монет» чи «скатування пілюль». Тремор зменшується чи зникає під час руху (на відміну від мозочкового, який під час руху й виникає), на час сну, а значно збільшується при емоційному напруженні, хвилюванні. Він звичайно ритмічний, але може бути нерегулярним за амплітудою (на початку), вольовим зусиллям пацієнт може на кілька секунд подавити його.

На розвинутих стадіях захворювання додається ще четвертий кардинальний симптом – постуральна нестабільність, втрата постуральних рефлексів, що призводить до нестійкості та частих падінь.

Додаткові симптоми: посилене слиновиділення, слинотеча (внаслідок рідкого автоматизованого ковтання), застиглий («скляний») погляд, зниження або відсутність нюху (важлива ознака саме ідіопатичної форми захворювання), вегетативні симптоми – почащення сечовипускання (гіперактивний сечовий міхур), закрепи, ниючі болі в кінцівках. Більше половини хворих страждає на супутню депресію, а з віком зростає частота коморбідної деменції (після 70 років).

Захворювання починається з фокальних проявів – тремтіння чи ригідності в одній кінцівці (звичайно руці)(стадія 1 за Hoehn & Yahr). Протягом часу, 1 – 2 роки, зберігаються односторонні прояви, симптоми поширюються на ногу, половину тіла (стадія 1,5). Але згодом вони появляються і на протилежній стороні (хоча типовим є асиметрія, з переважанням сторони початку) (стадія 2 – 2,5). Поступово на перший план виходять порушення ходи, акінетичні прояви та постуральна нестабільність, падіння (стадія 3). На розвинених стадіях охоплюються всі м’язи і значно порушується здатність до самообслуговування, на кінцевих стадіях хворий стає прикутим до ліжка (стадії 4 та 5).

Морфологічною основою ХП є дегенерація клітин компактної частини чорної субстанції, втрата ними пігменту та здатності до продукції дофаміну, який має транспортуватись в смугасте тіло (хвостате ядро та лушпина) і виконувати тормозну дію на розташовані там нейрони. Внаслідок недостатності нігро-стріарної передачі розвивається гіперфункція стріатума, який «тормозить» функції кори лобової частки мозку (пре фронтальної) і призводить до гіпокінезії.

Сучасне уявлення про природу дегенерації при ХП полягає в тому, що причиною патології є накопичення у специфічних нейронах нерозчинного синуклеїну, білку, який в нормальних умовах є розчинним (альфа-форма) і виконує певні фізіологічні функції. Але за невідомих поки що причин він переходить у бета-форму і утворює агрегати з іншими білками, що виглядає під мікроскопом, як тільця Леві (морфологічна ознака ХП). Клітина внаслідок цього поступово дегенерує та гине. Згідно новітньої гіпотези H. Braak (2004), Леві-патологія (Леві-неврит) починається з дорзального ядра блукаючого нерву в довгастому мозку та з нюхової цибулини в передньому мозку (звідки, вірогідно, пояснюється патологія нюху та закрепи). Поступово процес поширюється на весь стовбур, охоплюючи чорну речовину (проявляється акінетико-ригідним синдромом) і на півкулі мозку, починаючи з лімбічної системи і далі на всю кору (приєднуються депресія та, згодом – деменція). Тобто ХП є насправді часткою більш широкого дегенеративного процесу, патології з тільцями Леві.

Хоча ми і не можемо вплинути на природний перебіг ХП сьогодні, існує доволі ефективна патогенетична замісна терапія, що зменшує дефіцит дофаміну в мозку. Насамперед, це препарати L-дофа (L-діокси-фенілаланіну), яка за допомогою ферменту дофа-декарбоксилази та інших перетворюється в мозку в дофамін і таким чином вирівнює баланс. При вживанні леводопи хворі вже через півгодини відчувають значне зменшення проявів акінезії, ригідності та тремтіння і можуть при адекватно підібраній дозі виглядати здоровими людьми, повертаючись до нормального функціонування. Згодом можуть розвиватись побічні дії терапії (феномени виснаження, кінця дози, скорочення терміну дії препарату, розвиток гіперкінезів на піку дози чи при закінченні дії чергової дози та інше), але обережне ведення хворих дає їм 5 – 10 років майже повноцінного життя.

Існують також прямі агоністи дофамінових рецепторів (праміпексол, ропінірол, бромокриптин), що діють довше і не залежать від метаболізму в клітинах чорної речовини, амантадини (стимулюють викид дофаміну з кінцевих терміналів та блокують NMDA-рецептори глутамату в смугастому тілі та центральні холінолітики (циклодол), які застосовують переважно на початку захворювання у молодих пацієнтів – вони зменшують кількість ацетилхоліну в смугастому тілі, що зростає в умовах дефіциту дофаміну, інгібітори МАО-Б (селегілін, расаджилін), які зменшують розпад дофаміну поза синапсами та деякі інші підходи до лікування. Останнім часом все популярнішим є хірургічне лікування – постійна стимуляція деяких глибинних екстрапірамідних структур або їх селективне пошкодження, що дає певний результат.

Білет №