Комбинированные поражения, классификация. Особенности клинической картины, лечения.

Проблема комбинированных поражений впервые возникла в военно-медицинской практике на завершающем этапе второй мировой войны. Применение американцами ядерного оружия обусловило возникновение у пострадавших Хиросимы и Нагасаки не только различных изолированных травм, но и их сочетаний. Доминирующими среди таких комбинированных травм были радиационно-механические и радиационно-термические поражения.

В целом, в структуре санитарных потерь комбинированные поражения могут составить до 35-70 % и обычно характеризуются тяжелым течением и высокой летальностью. Уничтожение ядерного оружия не снижает значимости проблемы КРП. По мере развития ядерной энергетики увеличивается вероятность различного рода катастроф, сопровождающихся взрывами, пожарами и выбросом радионуклидов.

Общепризнано, что КРП отличаются от изолированных форм поражений более тяжелым течением и менее благоприятными исходами в связи с развитием "синдрома взаимного отягощения".

КРП - комбинация лучевых и не лучевых поражений. Такие поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения и не лучевых поражающих факторов; они характеризуются взаимным влиянием двух или более поражающих воздействий на организм и отличаются по своему течению и исходом от изолированных поражений теми же факторами.

Основной источник КРП - последствия взрывов ядерных боеприпасов мощностью 20-50 КТ, при которых на долю комбинированных поражений приходится 60-70 % от всех санитарных потерь. При воздействии взрывов малого и сверхмалого калибра преимущественно возникают "чистые" гамма-поражения, вызывающие развитие ОЛБ.

КРП подразделяются на:

1. радиационно-механические;

2. радиационно-термические;

3. радиационно-механически-термические.

В случае применения, наряду с ядерным, биологического и химического оружия, а также при промышленных авариях и катастрофах возможны радиационно-биологические и радиационно-химические комбинации и их сочетания. Поражения, не включающие радиационный фактор, относятся к комбинированным нерадиационным.

Таким образом, этиологическим фактором КРП являются два или несколько поражающих факторов, вызывающих развитие комбинированного радиационного поражения (участие радиационного фактора обязательно).

"Синдром взаимного отягощения" - усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии двух и более поражающих факторов, или комплекс симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента КРП, чем это следовало бы ожидать при изолированном течение таких поражений.

Термин КРП обозначает одновременное действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, т.е. патологический процесс, приводящий к утрате бое- и трудоспособности пострадавших немедленно или спустя некоторое время.

В клиническом течении КРП принято различать следующие периоды:

- острый (первичные реакции организма на лучевые и не лучевые травмы);

- преобладание не лучевых компонентов;

- преобладание лучевого компонента;

- восстановительный.

В зависимости от степени тяжести поражений, вызванных влиянием лучевых и не лучевых травм, принята следующая медико-тактическая классификация КРП по степени тяжести:

I степень - прогноз для жизни и здоровья благоприятный; утрата бое- и трудоспособности не более 2 мес; в строй (к труду) возвращаются практически все пострадавшие.

II степень - прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; большинству пораженных требуется специализированная хирургическая и терапевтическая медицинская помощь; срок лечения до 4 мес; в строй (к труду) возвращаются около 50 % пострадавших.

III степень - прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при своевременном оказании специализированной медицинской помощи; срок лечения 6 мес. и более, возвращение в строй (к труду) в единичных случаях;

IV степень - прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.

Касаясь вопросов организации медицинской помощи пострадавшим с КРП необходимо отметить, что по мнению отечественных и зарубежных специалистов, организация эффективной медицинской помощи таким пострадавшим представляет собой объективно трудную задачу.

 

ТЕМА № 3 «Отравляющие и сильнодействующие ядовитые вещества нервно- паралитического действия»

 

Общая токсикологическая характеристика ФОВ

Патогенез поражений, прямое и сенсибилизирующее действие фосфорорганических отравляющих веществ.

Патогенез нарушения центральной нервной системы, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, и других систем.

Клиническая картина, формы и степени тяжести поражения.

Диагностика и дифф. диагностика при поражении ФОВ.

Основные методы антидотной терапии.

Лечение и профилактика при поражении ФОВ.

 

 

Введение.

История нервно-паралитических агентов начинается 23 декабря 1936 г., когда доктор Герхард Шредер из лаборатории "И.Г.Фарбен" в Леверкузене впервые получил табун (GA, этиловый эфир диметилфосфорамидоцианидной кислоты).

В 1938 г. там же был открыт второй мощный фосфорорганический агент - зарин (GB, 1-метилэтиловый эфир метилфосфонофторидной кислоты). В конце 1944 г. в Германии был получен структурный аналог зарина, названный зоманом (GD, 1,2,2-триметилпропиловый эфир метилфосфонофторицидной кислоты), который примерно в 3 раза токсичнее зарина.

Успех немецких химиков, открывших табун, зарин и зоман, породил резкое расширение масштабов работ по поиску новых отравляющих веществ, проводимых в США, Советском Союзе и в других странах. Результат не заставил себя долго ждать. Уже в 1952 г. сотрудником лаборатории химических средств защиты растений английского концерна "Империал кемикл индастриз" доктором Ранаджи Гошем было синтезировано еще более токсичное вещество из класса фосфорилтиохолинов. Примерно в это же время аналогичные синтезы осуществили доктор Г.Шредер и доктор Ларс-Эрик Таммелин из шведского института оборонных исследований.

В оборонных химических лабораториях США и Великобритании за короткое время были синтезированы и в токсикологическом отношении изучены сотни структурных аналогов полученного Р. Гошем фосфорилтиохолина. В США был сделан выбор в пользу О-этилового S-2-(N,N-диизопропиламино)этилового эфира метилфосфоновой кислоты, получившего шифр VX. Вещество VX токсичнее зарина примерно в 10 раз при внутривенном введении и при ингаляции. Но главное отличие вещества VX от зарина и зомана состоит в его особо высоком уровне токсичности при накожной аппликации.

В апреле 1961 г. в США начал работать на полную мощность завод в Нью-Порте (штат Индиана) по производству вещества VX и снаряженных им боеприпасов. Годовая производительность завода в год его пуска равнялась 5000 т вещества. Согласно сообщениям печати, в 1969 г. США достигли запланированного уровня запасов вещества VX и завод был законсервирован, но продолжает сохраняться в готовности к возобновлению производства химического оружия, несмотря на принятые правительством США решения о переходе к производству бинарных боеприпасов с VX на других заводах.

В начале б0-х годов производство вещества VX и соответствующих химических боеприпасов было создано и в Советском Союзе, вначале только на химическом комбинате в г. Волгограде, а затем и на новом заводе в г. Чебоксары на Средней Волге.

Впоследствии не было создано химических агентов, которые бы существенно (на порядки) превышали токсичность фосфорорганических веществ. Такими веществами являются микробные токсины (например, ботулинический), однако традиционно их относят не к химическому, а к биологическому оружию. А развитие средств химического поражения, как ни парадоксально, шло в направлении не увеличения, а уменьшения токсичности.

Фосфорорганические ОВ (ФОВ) являются в настоящее время самыми опасными веществами быстрого и смертельного действия в арсенале химического оружия армий стран НАТО. Вот почему на их изучение обращается особое внимание.

Многие из них нашли широкое применение в качестве инсектицидов для уничтожения насекомых-вредителей сельскохозяйственных культур и в системе санитарно-противоэпидемических станций; некоторые эфиры применяются в медицине в качестве лекарств.

 

I. Общая токсикологическая характеристика ФОВ.

 

К числу отравляющих и высокотоксических веществ нервно-паралитического действия относятся:

1. ФОС: зарин, зоман, VX, фосфакол, армин, карбофос и.т.д.

2. Производные карбаминовой кислоты: пропуксор, альдикарб, диоксикарб и.т.д.

3. Бициклофосфаты: бутилбициклофосфат, изопропилбициклофосфат и др.

4. Производные гидразина: гидразин, диметилгидразин и др.

5. Сложные гетероциклические соединения: тетродотоксин, сакситоксин, норборнан и др.

6. Белковые токсины: ботулотоксин, сакситоксин.

Современные нервно - паралитические вещества различаются особенностями токсического действия. Часть веществ при тяжёлых интоксикациях вызывают развитие судорожного синдрома, комы и гибель поражённого от остановки дыхания и сердечной деятельности. Другие первично вызывают паралич произвольной мускулатуры, в том числе и дыхательной, и гибель от асфиксии.

По основному проявлению тяжёлой интоксикации	По скорости формирования Токсического процесса.
1. Судорожного действия: ФОВ, карбаматы, бициклофосфаты, норборнан, тетанотоксин, гидразиноиды	1. Быстрого действия (скрытый период – минуты): ФОВ, карбаматы, бициклофосфаты, норборнан, сакситоксин, тетродотоксин, гидразиноиды
2. Паралитического действия: сакситоксин, тетродотоксин, ботулотоксин	2. Замедленного действия (скрытый период часы-сутки): ботулотоксин, тетанотоксин

В плане использования ФОВ как боевых отравляющих веществ они являются веществом номер один. Актуальность изучения ФОВ в мирное время связана с их высокой токсичностью (летальность 3,3%) и частотой отравления.

К ФОВ относятся эфиры орто-, тио- и дитиофосфорной, алкилфосфоновой, алкилфосфиновой и фторфосфорной кислот; эфиры, амиды и амидоэфиры пирофосфорной кислоты.

ФОВ широко применяются в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, акарицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов, десикантов, родентицидов; для обработки садов, виноградников, овощебахчевых, технических, зерновых и зернобобовых культур.

Для борьбы с эктопаразитами животных используются: гардон, дибром, дихлофос, метафос, байтекс, бромофос, карбофос, фосфамид, фталофос, сайфос, бутифос, фозалон, хлорофос и другие.

В промышленности в производстве пластмасс, лаков, мастик, пленок пластификатором служит триортокрезил.

В медицинской практике применяются фосфакол, пирофос, нибуфин, хлорофтальм.

На вооружении армии в качестве БОВ находятся зарин, зоман, VX-газы.

ФОВ представляет собой либо твердые кристаллические вещества, либо прозрачные или желтовато-коричневые, часто маслянистые жидкости, имеющие неприятный специфический запах.

Большинство ФОВ обладают высокой летучестью, тяжелее воды, хорошо растворимы в органических соединениях (ацетон, хлороформ) и хуже растворимы в воде. Благодаря хорошей жирорастворимости и растворимости в воде ФОВ легко проникают через неповрежденную кожу, различные биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер.

Важным свойством ФОВ является их стойкость и способность длительное время (до нескольких месяцев) сохраняться в почвах, растениях и животных тканях.

Для дегазации используют 5% растворы едких щелочей, 25% раствор аммиака или аммиачно-щелочной раствор.

Заключение: Особая опасность ФОВ объясняется следующими характерными свойствами этих соединений:

P они являются наиболее токсичными среди всех ОВ;

P могут проникать в организм всеми возможными путями, в том числе через кожу, что затрудняет защиту от них;

P многие из них не имеют цвета и запаха, практически трудно обнаруживаются органами чувств (их можно обнаружить только химическими реакциями) и момент поражения может проходить незаметно;

P обладают значительной стойкостью на местности;

P могут вызывать так называемую молниеносную форму поражения, когда смерть наступает в первые 5-10 мин на поле боя до получения необходимой медицинской помощи.

Эти обстоятельства приводят к выводу, что ФОВ могут вызывать массовые потери войск и населения с высокой смертностью пораженных.