Миелотоксические агранулоцитозы

Миелотоксические агранулоцитозы возникают в результате подавления роста предстадий гранулоцитов в костном мозге, включая и стволовые клетки. В связи с этим в крови отмечается уменьшение не только гранулоцитов, но и тромбоцитов, ретикулоцитов и лимфоцитов. Миелотоксический агранулоцитоз может развиться в результате воздействия на организм ионизирующей радиации, химических соединений, обладающих цитостатическими свойствами (противоопухолевые препараты, бензол и других), продуктов жизнедеятельности грибка типа Fusarium, размножающегося в перезимовавшем зерне

Миелотоксический агранулоцитоз может быть вызван внешними неблагоприятными воздействиями (экзогенный миелотоксический агранулоцитоз) и внутренними заболеваниями организма (эндогенный миелотоксический агранулоцитоз).

Наиболее часто эндогенный миелотоксический агранулоцитоз является осложнением следующих заболеваний: острый лейкоз; хронический миелолейкоз в терминальной стадии; метастазы рака или саркомы в красный костный мозг

Развитие экзогенного миелотоксического агранулоцитоза связано с тем, что, как наиболее интенсивно размножающаяся ткань человеческого организма, красный костный мозг особенно чувствителен ко многим внешним факторам. К наиболее распространенным причинам, вызывающим экзогенный миелотоксический агранулоцитоз, относятся: воздействие радиоактивного излучения; отравление ядами, способными подавлять кроветворение (бензол, толуол, мышьяк, ртуть и др.); прием миелотоксических медицинских препаратов.

3)Геморрагический васкулит, причины и механизмы развития

заболевание с преимущественным поражением капилляров кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.

Начало заболевания возможно через 1-4 недели послеангины,ОРВИ,скарлатиныили другого инфекционного заболевания. У ряда больных развитию болезни предшествуют вакцинация, лекарственная непереносимость,пищевая аллергия, травма, охлаждение.

В основе геморрагического васкулита лежат повышенная продукция иммунных комплексов, активация системы комплемента, повышение проницаемости сосудов, повреждение стенки капилляров.

К причинам, которые могут спровоцировать развитие геморрагического васкулита, современная ревматология относит в первую очередь различные инфекционные факторы: вирусные (герпес, ОРВИ, грипп), бактериальные (микоплазма, стрептококки, микобактерии туберкулеза, стафилококки, возбудители пищевых токсикоинфекций), паразитарные (глистная инвазия, трихомониаз). Триггерным фактором геморрагического васкулита может выступать медикаментозная и алиментарная аллергия, вакцинация, переохлаждение. Целый ряд авторов высказывает предположение, что воздействие провоцирующих факторов приводит к развитию геморрагического васкулита лишь в тех случаях, когда оно осуществляется на фоне генетической предрасположенности организма к гиперергическим иммунным реакциям.

В основе механизма развития геморрагического васкулита лежит образование иммунных комплексов. Циркулируя в крови, они откладываются на внутренней поверхности стенки мелких сосудов (венул, артериол, капилляров) и вызывают ее повреждение с возникновением асептического воспалительного процесса. Воспаление сосудистой стенки в свою очередь приводит к повышению ее проницаемости, отложению в просвете сосуда фибрина и тромботических масс, что обуславливает основные патологические признаки геморрагического васкулита — геморрагический синдром и микротромбирование.

 

Билет №3

Вопрос №1. Принципы классификации анемий.

Анемия – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества гемоглобина, чаще всего проявляющегося уменьшением его концентрации в единице объема крови.

Принцип классификации:

А. По цветовому показателю:

1. Нормохромные (0,85-1,05);

2. Гипохромные (менее 0,85);

3. Гиперхромные (более 1,05).

Б. По среднему диаметру эритроцитов:

1. Нормоцитарные (7-8 мкм);

2. Микроцитарные (меньше 7 мкм);

3. Макроцитарные (8-12 мкм);

4. Мегалоцитарные (12-14 мкм).

В. По способности костного мозга к регенерации (по ретикулоцитарному индексу):

1. Норморегенераторные –10-50 %_о (1-5%);

2. Гипорегенераторные – 5-10 %_о (0,5-1%);

3. Гиперрегенераторные – более 50 %_о (5%);

4. Арегенераторные – менее 5 %_о (0,5%).

Г. По типу кроветворения:

1. Нормобластические;

2. Мегалобластические;

Д. По этиологии:

1. Наследственные;

2. Приобретенные.

Е. По патогенезу:

1. Постгеморрагические;

2. Гемолитические;

3. Дисэритропоэтические:

а) дефицитные;

б) рефрактерные;

в) дизрегуляторные;

г) гипо- и – апластичесие.

Ж. По течению:

1. Острые;

2. Хронические.

 

Вопрос №2. Агранулоцитоз, виды, причины и механизмы развития, Катрина крови и костного мозга.

Агранулоцитоз – клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови.

Условно за агранулоцитоз принимают: ур. Гранулоцитов ниже 0,75*10^9/л или общие количество лейкоцитов менее 1*10^9/л

Этиология.

· Частое развитие прием медикаментов (цитостатические средства, аминазин и др.)

Патогенез.

Миклотоксический агранулоцитоз (медикаментозные преараты дугнетают пролиферационную активность гранулоцитарных элементов костного мозга, вследствие чего развивается гипоплазия гранулоцитопоэза) Обычно сочитается с анемией и тромбоцитопенией.

Имунный агранулозитоз (появление в организме антител, действие ктр направлено против собственных гранулоцитов периферической крови или их клеток-предшественниц в костном мозгу) Снижаются только лейкоциты

· Гаптеновые

· Иммунокомплексные

· аутоиммунные

В общем анализе крови при агранулоцитозе лейкопения, гранулоцитопения. Резко выраженная нейтропения характеризует тяжесть заболевания. Уменьшается число эозинофилов и базофилов, в меньшей степени — лимфоцитов (относи­тельный лимфоцитоз). В мазках встречаются плазматичес­кие клетки (до 1 - 2 %). СОЭ повышается. Иногда выявляется анемия легкой и средней тяжести.

При аутоиммунном агранулоцитозе наблюдается ане­мия и тромбоцитопения. Гаптеновый агранулоцитоз харак­теризуется более выраженной нейтропенией и моноцитопенией.

 

 

Вопрос №3

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, этиология, патогенез, последствия.

ДВС-синдром – характеризующаяся распространенным внутрисосудистым свертыванием крови с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови, нарушая микроциркуляцию в органах и вызывая дистрофические изменения. Активируется фибринолитические, калликреин-кининовая плазменных систем и тромбоцитарного гемостаза.

ЭТИОЛОГИЯ.

1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.

2. Все виды шока - травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический и др.

3. Травматические хирургические вмешательства (особенно при злокачественных новообразованиях, операциях на паринхиматозных органах, использовании аппарата искусственного кровообращения, при внутрисосудистых вмешательствах).

4. Все терминальные состояния, остановка сердца с реанимационными мероприятиями.

5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз.

6. Акушерская патология - преждевременная отслойка плаценты или ручное ее отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода (в 25-35% случаев).

7. Опухоли, особенно гемобластозы. При острых лейкозах этот синдром развивается на ранних стадиях болезни у 33-45% больных, а при промиелоцитарном - у подавляющего большенства больных.

8. Деструктивные процессы в печени, почках, особенно протекающие с выраженным гемолизом.

10. Иммунные и иммунокомплексные болезни.

11. Аллергические реакции лекарственного и иного генеза.

12. Гемалитико-уремический синдром.

13. Болезнь Мошковиц (в 20-25% случаев).

14. Обильные кровотечения.

15. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.

16. Отравление гемокоагулирующими змеинными ядами.

17. Затяжная гипоксия (в том числе длительная искусственная вентиляция легких). и др.

 

ПАТОГЕНЕЗ. Несмотря на большое разнообразие причинных факторов, в основе большенства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:

1) активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами - тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, поврежденным эндотелием.

2) активирующее воздействие на те же звенья системы гемостаз экзогенных факторов - бактерий, вирусов, рикетский трансфузионных и лекарственных препаратов, околоплодных вод, змеинных ядов и т.д.

3) неполноценность или системное поражение сосудистого эндотелия, снижение его антитромбического потенциала,

4) рассеянное внутрисосудистое свертывание свертывание крови и агрегация Тр. и Эр. с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах,

5) глубокие дистрофические деструктивные нарушения в органах-мишенях, ослабление и выпадение их функции.

6) глубокие циркуляторные нарушения (в том числе при обильной кровопотери); гипоксия тканей, гемокоагулянтный шок, ацидоз, нарушения микроциркуляции, связанные с утратой организма способности к физиологической капиллярной гемодилюции (сладж-синдром), реже - с полиглобулией, тромбоцитемией, синдром повышенной вязкости плазмы.

7) коагулопатия потребления (вплоть до полной несвертываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина III и протеина С), компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем (вслед за их интенсивной активацией), резкое повышение антиплазминовой ак-тивности.

8) вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкция тканей (в острых случаях эндогенный токсический шок).

В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимает образование в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как гемакоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.

При подавляющем большинстве форм ДВС-синдрома главным инициатором процесса свертывания является тканевой тромбопластин. В комплексе с YII фактором он активирует фактор Х как по внешнему, так и по внутреннему механизму.

При ряде видов ДВС-синдрома важна пусковая роль не только тканевого тромбопластин, но и контактной активации процесса свертывания (при экстракорпоральном кровообращении, гемодиализе, искусственных клапанах сердца и т.д.).

Намного более значим учет степени участия Тр. и Эр. В формировании ДВС-синдрома. Агрегация Тр. и вовлечение их в тромбообразование - обязательный компонент патогенеза ДВС-синдрома. Эр. при ДВС-синдроме подвергают как макро, так микротравматизации, вследствие чего их жизнь в циркуляции укорачивается и возникает симптомокомплекс внутрисосудистого гемолиза. Его патогенетическое значение очень велико, поскольку он сам по себе активирует свертывание крови и в результате освобождения большого количества АДФ и других агентов вызывает агрегацию Тр.

Важнейшая патогенетическая особенность ДВС-синдрома - активация не только системы свертывания крови, но и других протеолитических систем - фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. В следствии этого сложилось представление о ДВС-синдроме как о "гуморальном протеазном взрыве", в результате которого кровянное русло больного наполняется большим количеством продуктов белкового распада.

В процессе развития ДВС-синдрома неуклонно прогрессирует снижение уровня в плазме основных физиологических антикоагулянтов - антитромбина III и протеина С. Аналогично расходуются и комплементы фибринолитической системы.

В процессе развития ДВС-синдрома формеруются растворимые комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном, ранними продуктами деградации фибрина и фибринонективном, что лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивает лизис еще не свернувшихся фибриновых комплексов.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ при ДВС обусловлен как нарушением свертывания крови, так и нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - повреждением сосудистой стенки и развитием тромбоцитопении-тромбоцитопатии.

Стадии ДВС-синдрома

Стадия I - гипокоагуляция и агрегация тромбоцитов.

Стадия II - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

Стадия III - глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости крови).

Стадия IY - восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исхода и осложнений).

Билет №4

 

Вопрос №1. Хроническая постгеморрагическая анемия, причины и механизмы развития, картина крови и костного мозга.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате незначительных, но часто повторяющихся кровопотерь.

Этиология. Чаще всего она наблюдается при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак, геморрой, расширение вен пищевода), почечных, маточных. Зачастую источник кровотечения настолько незначительный, что он остается нераспознанным.

Основное звено патогенеза – железодефицит. Картина крови характеризуется железодефицитной анемией с резко выраженной гипохромией, пойкилоцитозом, микроцитозом. Дегенеративные признаки эритроцитов превалируют над регенеративными. Отмечается также лейкопения, иногда незначительная тромбопения.

При длительном течении болезни отмечается упадок кроветворной деятельности костного мозга. Анемия приобретает гипорегенераторный характер, наблюдается повышение цветового показателя, в крови наблюдаются макроциты. Резко снижается уровень сывороточного железа.

Вопрос №2. Лейкемоидная реакция, определение понятия, основные виды.

Лейкемоидные реакции представляют собой изменения в крови органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.

Выделяют следующие типы лейкемической реакции:

I. Псевдобластные лейкемоидные реакции. Такого рода реакции известны у новорождённых с генетическими дефектами хромосом – структурными или типа анеуплоидии. Бластные клетки при этом обнаруживались в крови и в костном мозге в достаточно высоком проценте, но они некогда были из линии клеток с ненормальным набором хромосом.

II. Миелоидные реакции:

1) Промиелоцитарные лейкемоидные реакции. Встречаются при выходе из иммунного агранулоцитоза. Подобную картину можно смешать с острым промиелоцитарным лейкозом, для которого характерны угнетение тромбоцитарного роста, выраженный геморрагический синдром и атипичность промиелоцитов. Для реакции все признаки не характерны.

2) Нейтрофильные реакции. Возникают при септических реакциях, при сочетании кровопотери и токсикоинфекции. Картина крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом с резчайшим палочкоядерным сдвигом (до 30-40%), но без миелоцитов и обычно даже без метамиелоцитов. В костном мозге при этом отмечается резкое увеличение промиелоцитов и миелоцитов, а соотношение лейко:эритро может достичь 20:1.

III. Реакции 2 и 3 ростков миелопоэза.

1) Лейкемоидные реакции на рак бывают двоякого типа: нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, реже эритроцитоз, умеренное омоложение состава лейкоцитов или миелемия – выход в кровь большого количества эритрокариоцитов разной зрелости как следствие миллиарных метастазов рака в костный мозг.

2) Лейкемоидные реакции при остром иммунном гемолизе напоминают острый эритромиелоз, в отличие от которого при бурном гемолизе в крови наблюдается высокий ретикулоцитоз, иногда с появлением миелоцитов, промиелоцитов, единичных прокариоцитов.

IV. Лейкопении.

V. Острые тромбоцитопении могут ошибочно расцениваться как проявление алейкемической стадии острого лейкоза. Возникают после инфекционного шока в виде так называемой тромбоцитопении потребления. Необходимо исследовать пунктат костного мозга на наличие или отсутствие бластов.

VI. Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа. Картина крови, напоминающая хронический лимфолейкоз, наблюдается при:

1) инфекционном лимфоцитозе;

2) ветряной оспе;

3) иммунобластном лимфадените, который наблюдается при инфекционном мононуклеозе, адено- и энтеровирусных инфекциях, лекарственных дерматитах, опоясывающем лишае, коллагенозах, реакции «трансплантат против хозяина» и др.;

4) поствакционном лимфадените.

VII. Инфекционный мононуклеоз представляет собой вирусное заболевание с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих своеобразных клеток крови, реактивным лимфаденитом и увеличением лимфатических узлов и селезёнки. Возбудитель – вирус Эпштейна-Барр.

VIII. Иерсиниоз. Картина крови сходная с такой при инфекционном мононуклеозе.

IX. Инфекционный лимфоцитоз представляет собой самостоятельное вирусное заболевание с основным симптомом в виде преходящего высокого лимфоцитарного лейкоцитоза, в крови могут обнаруживаться типичные тени Гумпрехта.

X. Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции подразделяются на формы с известной или неизвестной причиной. Первые возможны при любой инфекции, но чаще сопровождают туберкулёз. При этом наблюдается моноцитоз крови, несколько повышенный процент моноцитов и промоноцитов в костном мозге и моноцитарно-макрофагальные инфильтраты в органах.

XI. Гистоцитоз Х. Этим термином объединены три заболевания: эозинофильная гранулёма, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и болезнь Летерера-Сиве, этиология которых не известна и которые характеризуются появлением в костной ткани, коже, лимфатических узлах, внутренних органах, костном мозге пролифератов из макрофагальных клеток.

XII. Большие эозинофилии крови. Состояния при которых процент эозинофилов в периферической крови поднимается до 15% и выше. И.А. Кассирский назвал «большими эозинофилиями крови». Среди них основное место занимают гиперэозинофилии реактивного генеза. Они возникают при:

1. паразитозах;

2. аллергозах;

3. иммунодефицитных синдромах;

4. коллагенозах;

5. органных эозинофилиях;

6. гиперэозинофильном синдроме.

 

Вопрос №3. Общая и парциальные миелограммы, изменения при основных видах патологии.

Миелограмма является итогом прижизненного изучения клеточного состава ткан костного мозга взятой от больного методом пункции. Миелограмма отражает как качественный так и количественный состав клеток костномозговой ткани, который выражается в форме таблицы или диаграммы.

Миелограмму выполняют для диагностики патологических изменений системы крови, в частности лейкоза. Помимо этого, данный анализ позволяет определить некоторые другие заболевания, например лейшманиоз и системную красную волчанку.

1. Миелокариоциты

Увеличение количества миелокариоцитов наблюдается при:
• остром лейкозе
• хроническом миелолейкозе
• гемолитической анемии
• кровопотере