Анемия, определение понятия, общая характеристика.

Анемия, определение понятия, общая характеристика.

группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, реже при одновременном уменьшении числа эритроцитов (эритропения).

Классификация анемий:

По цветовому показателю:

Цветовой показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме он равен 0,85—1,05. В зависимости от него различают такие анемии:

Гипохромная анемия: ЦП < 0,85

железодефицитная анемия

талассемия

Нормохромная анемия

Нормохромные — ЦП 0,85—1,05:

· гемолитические анемии (когда скорость разрушения эритроцитов превышает скорость их продукции)

· постгеморрагическая (как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния)

· неопластические заболевания костного мозга

· апластические анемии

· внекостномозговые опухоли

· анемии вследствие снижения выработки эритропоэтина

Гиперхромная анемия

Гиперхромные — ЦП > 1,1:

· витамин B₁₂-дефицитная анемия

· фолиеводефицитная анемия

· миелодиспластический синдром

По степени тяжести

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

· Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;

· Средняя — гемоглобин в пределах 90—70 г/л;

· Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

По способности костного мозга к регенерации

Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма — 0,5—2 %.

· Арегенераторная (к примеру, апластическая анемия) — характерно отсутствие ретикулоцитов.

· Гипорегенераторная (витамин B₁₂-дефицитная анемия, железодефицитная анемия) — характерно количество ретикулоцитов ниже 0,5 %.

· Норморегенераторная или регенераторная (постгеморрагическая) — количество ретикулоцитов в норме (0,5—2 %).

· Гиперрегенераторная (гемолитические анемии) — количество ретикулоцитов более 2 %.

По этиологии [править | править вики-текст]

· Анемии при хронических воспалениях:

· При инфекциях:

· туберкулёз

· бактериальный эндокардит

· бронхоэктатическая болезнь

· абсцесс лёгкого

· бруцеллёз

· пиелонефрит

· остеомиелит

· микозы

· При коллагенозах:

· системная красная волчанка

· ревматоидный артрит

· узелковый полиартериит

· болезнь Хортона

· Мегалобластные анемии:

Пернициозная анемия

· Гемолитический миокардит

 

Лейкопения, виды и особенности механизма развития

снижение количества лейкоцитов в единице объёма крови.

две основных формы лейкопении: абсолютную и перераспределительную. Для абсолютной лейкопении характерно снижение уровня лейкоцитов в 1 кубическом миллиметре ниже 4000. Перераспределительная лейкопения у детей и взрослых наблюдается в случаях, когда те клетки, которые должны перемещаться в соединительные ткани органов, остаются в кровеносном русле.

По продолжительности течения заболевания выделяют острую лейкопению с продолжительностью не более 3 месяцев и хроническую, длительность которой соответственно более 3 месяцев.

Среди хронических форм выделяют:

o врожденную форму;

o идиопатическую, т.е. имеющую непонятную причину возникновения;

o аутоиммунную.

o

o При классификации лейкопении по степени тяжести врачи используют следующую таблицу:

Абсолютное числонейтрофилов крови	Степень лейкопении	Риск инфекционныхосложнений
1-1,5х10^9/л	Легкая	Минимальный
0,5-1x10^9/л	Умеренная	Умеренный
<0,5x10^9/л	Тяжелая (агранулоцитоз)	Высокий риск

Также выделяют виды лейкопении, причины возникновения которой могут быть следующими:

• сбой движения лейкоцитов, их выхода в кровь из костного мозга;
• лейкопению, связанную с возникшим в костном мозге сбоем образования лейкоцитов;
• лейкопению,обусловленную разрушением лейкоцитов непосредственно в сосудах.

o Развитие лейкопений является результатом нарушения и/или угнетения процессов леикопоэза, чрезмерного разрушения лейкоцитов в сосудистом русле и органах гемопоэза, перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле, потери лейкоцитов организмом, гемодилюции.

 

Патофизиологические механизмы развития лейкопений

1. угнетение лейкоцитопоэза

2. повышенное разрушение и выведение лейкоцитов из организма

3. перераспределительные лейкопении

4. наследственные лейкопении

Острый миелотоксический агранулоцитоз,этиология, патогенез,проявления.

синдром, характеризующийся резким уменьшением количества или отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови

Билет №3

Вопрос №1. Принципы классификации анемий.

Анемия – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества гемоглобина, чаще всего проявляющегося уменьшением его концентрации в единице объема крови.

Принцип классификации:

А. По цветовому показателю:

1. Нормохромные (0,85-1,05);

2. Гипохромные (менее 0,85);

3. Гиперхромные (более 1,05).

Б. По среднему диаметру эритроцитов:

1. Нормоцитарные (7-8 мкм);

2. Микроцитарные (меньше 7 мкм);

3. Макроцитарные (8-12 мкм);

4. Мегалоцитарные (12-14 мкм).

В. По способности костного мозга к регенерации (по ретикулоцитарному индексу):

1. Норморегенераторные –10-50 %_о (1-5%);

2. Гипорегенераторные – 5-10 %_о (0,5-1%);

3. Гиперрегенераторные – более 50 %_о (5%);

4. Арегенераторные – менее 5 %_о (0,5%).

Г. По типу кроветворения:

1. Нормобластические;

2. Мегалобластические;

Д. По этиологии:

1. Наследственные;

2. Приобретенные.

Е. По патогенезу:

1. Постгеморрагические;

2. Гемолитические;

3. Дисэритропоэтические:

а) дефицитные;

б) рефрактерные;

в) дизрегуляторные;

г) гипо- и – апластичесие.

Ж. По течению:

1. Острые;

2. Хронические.

 

Вопрос №2. Агранулоцитоз, виды, причины и механизмы развития, Катрина крови и костного мозга.

Агранулоцитоз – клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови.

Условно за агранулоцитоз принимают: ур. Гранулоцитов ниже 0,75*10^9/л или общие количество лейкоцитов менее 1*10^9/л

Этиология.

· Частое развитие прием медикаментов (цитостатические средства, аминазин и др.)

Патогенез.

Миклотоксический агранулоцитоз (медикаментозные преараты дугнетают пролиферационную активность гранулоцитарных элементов костного мозга, вследствие чего развивается гипоплазия гранулоцитопоэза) Обычно сочитается с анемией и тромбоцитопенией.

Имунный агранулозитоз (появление в организме антител, действие ктр направлено против собственных гранулоцитов периферической крови или их клеток-предшественниц в костном мозгу) Снижаются только лейкоциты

· Гаптеновые

· Иммунокомплексные

· аутоиммунные

В общем анализе крови при агранулоцитозе лейкопения, гранулоцитопения. Резко выраженная нейтропения характеризует тяжесть заболевания. Уменьшается число эозинофилов и базофилов, в меньшей степени — лимфоцитов (относи­тельный лимфоцитоз). В мазках встречаются плазматичес­кие клетки (до 1 - 2 %). СОЭ повышается. Иногда выявляется анемия легкой и средней тяжести.

При аутоиммунном агранулоцитозе наблюдается ане­мия и тромбоцитопения. Гаптеновый агранулоцитоз харак­теризуется более выраженной нейтропенией и моноцитопенией.

 

 

Вопрос №3

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, этиология, патогенез, последствия.

ДВС-синдром – характеризующаяся распространенным внутрисосудистым свертыванием крови с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови, нарушая микроциркуляцию в органах и вызывая дистрофические изменения. Активируется фибринолитические, калликреин-кининовая плазменных систем и тромбоцитарного гемостаза.

ЭТИОЛОГИЯ.

1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.

2. Все виды шока - травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический и др.

3. Травматические хирургические вмешательства (особенно при злокачественных новообразованиях, операциях на паринхиматозных органах, использовании аппарата искусственного кровообращения, при внутрисосудистых вмешательствах).

4. Все терминальные состояния, остановка сердца с реанимационными мероприятиями.

5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз.

6. Акушерская патология - преждевременная отслойка плаценты или ручное ее отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода (в 25-35% случаев).

7. Опухоли, особенно гемобластозы. При острых лейкозах этот синдром развивается на ранних стадиях болезни у 33-45% больных, а при промиелоцитарном - у подавляющего большенства больных.

8. Деструктивные процессы в печени, почках, особенно протекающие с выраженным гемолизом.

10. Иммунные и иммунокомплексные болезни.

11. Аллергические реакции лекарственного и иного генеза.

12. Гемалитико-уремический синдром.

13. Болезнь Мошковиц (в 20-25% случаев).

14. Обильные кровотечения.

15. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.

16. Отравление гемокоагулирующими змеинными ядами.

17. Затяжная гипоксия (в том числе длительная искусственная вентиляция легких). и др.

 

ПАТОГЕНЕЗ. Несмотря на большое разнообразие причинных факторов, в основе большенства форм ДВС-синдрома лежат следующие механизмы:

1) активация свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами - тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, поврежденным эндотелием.

2) активирующее воздействие на те же звенья системы гемостаз экзогенных факторов - бактерий, вирусов, рикетский трансфузионных и лекарственных препаратов, околоплодных вод, змеинных ядов и т.д.

3) неполноценность или системное поражение сосудистого эндотелия, снижение его антитромбического потенциала,

4) рассеянное внутрисосудистое свертывание свертывание крови и агрегация Тр. и Эр. с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах,

5) глубокие дистрофические деструктивные нарушения в органах-мишенях, ослабление и выпадение их функции.

6) глубокие циркуляторные нарушения (в том числе при обильной кровопотери); гипоксия тканей, гемокоагулянтный шок, ацидоз, нарушения микроциркуляции, связанные с утратой организма способности к физиологической капиллярной гемодилюции (сладж-синдром), реже - с полиглобулией, тромбоцитемией, синдром повышенной вязкости плазмы.

7) коагулопатия потребления (вплоть до полной несвертываемости крови) с истощением противосвертывающих механизмов (дефицит антитромбина III и протеина С), компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой систем (вслед за их интенсивной активацией), резкое повышение антиплазминовой ак-тивности.

8) вторичная тяжелая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкция тканей (в острых случаях эндогенный токсический шок).

В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимает образование в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как гемакоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.

При подавляющем большинстве форм ДВС-синдрома главным инициатором процесса свертывания является тканевой тромбопластин. В комплексе с YII фактором он активирует фактор Х как по внешнему, так и по внутреннему механизму.

При ряде видов ДВС-синдрома важна пусковая роль не только тканевого тромбопластин, но и контактной активации процесса свертывания (при экстракорпоральном кровообращении, гемодиализе, искусственных клапанах сердца и т.д.).

Намного более значим учет степени участия Тр. и Эр. В формировании ДВС-синдрома. Агрегация Тр. и вовлечение их в тромбообразование - обязательный компонент патогенеза ДВС-синдрома. Эр. при ДВС-синдроме подвергают как макро, так микротравматизации, вследствие чего их жизнь в циркуляции укорачивается и возникает симптомокомплекс внутрисосудистого гемолиза. Его патогенетическое значение очень велико, поскольку он сам по себе активирует свертывание крови и в результате освобождения большого количества АДФ и других агентов вызывает агрегацию Тр.

Важнейшая патогенетическая особенность ДВС-синдрома - активация не только системы свертывания крови, но и других протеолитических систем - фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. В следствии этого сложилось представление о ДВС-синдроме как о "гуморальном протеазном взрыве", в результате которого кровянное русло больного наполняется большим количеством продуктов белкового распада.

В процессе развития ДВС-синдрома неуклонно прогрессирует снижение уровня в плазме основных физиологических антикоагулянтов - антитромбина III и протеина С. Аналогично расходуются и комплементы фибринолитической системы.

В процессе развития ДВС-синдрома формеруются растворимые комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном, ранними продуктами деградации фибрина и фибринонективном, что лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивает лизис еще не свернувшихся фибриновых комплексов.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ при ДВС обусловлен как нарушением свертывания крови, так и нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - повреждением сосудистой стенки и развитием тромбоцитопении-тромбоцитопатии.

Стадии ДВС-синдрома

Стадия I - гипокоагуляция и агрегация тромбоцитов.

Стадия II - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

Стадия III - глубокая гипокоагуляция (вплоть до полной несвертываемости крови).

Стадия IY - восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исхода и осложнений).

Билет №4

 

Вопрос №1. Хроническая постгеморрагическая анемия, причины и механизмы развития, картина крови и костного мозга.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате незначительных, но часто повторяющихся кровопотерь.

Этиология. Чаще всего она наблюдается при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, рак, геморрой, расширение вен пищевода), почечных, маточных. Зачастую источник кровотечения настолько незначительный, что он остается нераспознанным.

Основное звено патогенеза – железодефицит. Картина крови характеризуется железодефицитной анемией с резко выраженной гипохромией, пойкилоцитозом, микроцитозом. Дегенеративные признаки эритроцитов превалируют над регенеративными. Отмечается также лейкопения, иногда незначительная тромбопения.

При длительном течении болезни отмечается упадок кроветворной деятельности костного мозга. Анемия приобретает гипорегенераторный характер, наблюдается повышение цветового показателя, в крови наблюдаются макроциты. Резко снижается уровень сывороточного железа.

Вопрос №2. Лейкемоидная реакция, определение понятия, основные виды.

Лейкемоидные реакции представляют собой изменения в крови органах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.

Выделяют следующие типы лейкемической реакции:

I. Псевдобластные лейкемоидные реакции. Такого рода реакции известны у новорождённых с генетическими дефектами хромосом – структурными или типа анеуплоидии. Бластные клетки при этом обнаруживались в крови и в костном мозге в достаточно высоком проценте, но они некогда были из линии клеток с ненормальным набором хромосом.

II. Миелоидные реакции:

1) Промиелоцитарные лейкемоидные реакции. Встречаются при выходе из иммунного агранулоцитоза. Подобную картину можно смешать с острым промиелоцитарным лейкозом, для которого характерны угнетение тромбоцитарного роста, выраженный геморрагический синдром и атипичность промиелоцитов. Для реакции все признаки не характерны.

2) Нейтрофильные реакции. Возникают при септических реакциях, при сочетании кровопотери и токсикоинфекции. Картина крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом с резчайшим палочкоядерным сдвигом (до 30-40%), но без миелоцитов и обычно даже без метамиелоцитов. В костном мозге при этом отмечается резкое увеличение промиелоцитов и миелоцитов, а соотношение лейко:эритро может достичь 20:1.

III. Реакции 2 и 3 ростков миелопоэза.

1) Лейкемоидные реакции на рак бывают двоякого типа: нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, реже эритроцитоз, умеренное омоложение состава лейкоцитов или миелемия – выход в кровь большого количества эритрокариоцитов разной зрелости как следствие миллиарных метастазов рака в костный мозг.

2) Лейкемоидные реакции при остром иммунном гемолизе напоминают острый эритромиелоз, в отличие от которого при бурном гемолизе в крови наблюдается высокий ретикулоцитоз, иногда с появлением миелоцитов, промиелоцитов, единичных прокариоцитов.

IV. Лейкопении.

V. Острые тромбоцитопении могут ошибочно расцениваться как проявление алейкемической стадии острого лейкоза. Возникают после инфекционного шока в виде так называемой тромбоцитопении потребления. Необходимо исследовать пунктат костного мозга на наличие или отсутствие бластов.

VI. Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа. Картина крови, напоминающая хронический лимфолейкоз, наблюдается при:

1) инфекционном лимфоцитозе;

2) ветряной оспе;

3) иммунобластном лимфадените, который наблюдается при инфекционном мононуклеозе, адено- и энтеровирусных инфекциях, лекарственных дерматитах, опоясывающем лишае, коллагенозах, реакции «трансплантат против хозяина» и др.;

4) поствакционном лимфадените.

VII. Инфекционный мононуклеоз представляет собой вирусное заболевание с выраженной бласттрансформацией лимфоцитов, появлением этих своеобразных клеток крови, реактивным лимфаденитом и увеличением лимфатических узлов и селезёнки. Возбудитель – вирус Эпштейна-Барр.

VIII. Иерсиниоз. Картина крови сходная с такой при инфекционном мононуклеозе.

IX. Инфекционный лимфоцитоз представляет собой самостоятельное вирусное заболевание с основным симптомом в виде преходящего высокого лимфоцитарного лейкоцитоза, в крови могут обнаруживаться типичные тени Гумпрехта.

X. Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции подразделяются на формы с известной или неизвестной причиной. Первые возможны при любой инфекции, но чаще сопровождают туберкулёз. При этом наблюдается моноцитоз крови, несколько повышенный процент моноцитов и промоноцитов в костном мозге и моноцитарно-макрофагальные инфильтраты в органах.

XI. Гистоцитоз Х. Этим термином объединены три заболевания: эозинофильная гранулёма, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и болезнь Летерера-Сиве, этиология которых не известна и которые характеризуются появлением в костной ткани, коже, лимфатических узлах, внутренних органах, костном мозге пролифератов из макрофагальных клеток.

XII. Большие эозинофилии крови. Состояния при которых процент эозинофилов в периферической крови поднимается до 15% и выше. И.А. Кассирский назвал «большими эозинофилиями крови». Среди них основное место занимают гиперэозинофилии реактивного генеза. Они возникают при:

1. паразитозах;

2. аллергозах;

3. иммунодефицитных синдромах;

4. коллагенозах;

5. органных эозинофилиях;

6. гиперэозинофильном синдроме.

 

Вопрос №3. Общая и парциальные миелограммы, изменения при основных видах патологии.

Миелограмма является итогом прижизненного изучения клеточного состава ткан костного мозга взятой от больного методом пункции. Миелограмма отражает как качественный так и количественный состав клеток костномозговой ткани, который выражается в форме таблицы или диаграммы.

Миелограмму выполняют для диагностики патологических изменений системы крови, в частности лейкоза. Помимо этого, данный анализ позволяет определить некоторые другие заболевания, например лейшманиоз и системную красную волчанку.

1. Миелокариоциты

Увеличение количества миелокариоцитов наблюдается при:
• остром лейкозе
• хроническом миелолейкозе
• гемолитической анемии
• кровопотере

 

Базофилы

Увеличение количества базофилов наблюдается при:
• базофильном лейкозе
• хроническом миелолейкозе
• эритремии

 

Билет № 5.

Вопрос 1.

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембран эритроцитов:

1. Нарушение структуры белка мембраны:

а) наследственный микросфероцитоз

б) наследственный эллиптоцитоз

в) наследственный стоматоцитоз

г) гемолитические анемии, связанные с наследственным отсутствием резус-фактора

2. Нарушение липидов мембран:

а) наследственный акантоцитоз

б) наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением обновления фосфатидилхолина

в) наследственные анемии с внутрисосудистым гемолизом, связанные со снижением количества полиненасыщеных жирных кислот мембраны

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара).

Аутосомно-доминантное наследование. Страдают оба пола.

Патогенез связан с дефектом примембранных белков цитоскелета эритроцита.

Чаще всего снижено содержание белка спектрина. В норме он образует сеть филаментов на внутренней поверхности плазматической мембраны и обеспечивает «каркас» двояковогнутой мембраны эритроцитов. Дефект нарушает прикрепление к спектрину другого белка – анкирина.

Бывают случаи, связанные с дефектом анкирина, протеина 4.2. и белка третьей полосы.

Цитоскелетный дефект снижает способность эритроцита удерживать двояковогнутую форму, увеличивает связывание кальция цитоскелетными белками, происходит уменьшение осмотической стойкости эритроцита.

Усиленное проникновение катионов натрия и кальция внутрь эритроцита перегружает калий-натриевый насос и кальциевые градиентсоздающие системы, это увеличивает затраты АТФ. Усиливается гликолиз.

Эритроцит превращается в микросфероцит.

Срок жизни эритроцитов укорачивается до 7-10 дней, он разрушается макрофагами селезенки. Микросфероциты очень чувствительны к осмотическому гемолизу.

Основные признаки: анемия, желтуха, спленомегалия. Заболевание протекает с гемолитическими кризами, вызываемыми банальной инфекцией, приемом лекарств.

Картина крови следующая: анемия средней степени тяжести, сфероцитоз, микроцитоз, ретикулоцитоз, снижение осмотической стойкости эритроцитов, билирубинемия.

В костном мозге выявляются: компенсаторная гиперплазия эритроидного ростка, эритробластоз до 30-50%, медуллярный ретикулоцитоз.

Во время гемолитических кризов количество эритроцитов резко снижается, ретикулоцитоз достигает 30-50%.

Гемолитические кризы сменяются апластическими. Они бывают достаточно тяжелыми, сопровождаются гипоксической сердечной недостаточностью и требуют переливания крови.

Мегалобластические кризы возникают при несбалансированной по фолатам диете, так как в условиях гиперактивного эритропоэза потребность в фолацине резко возрастает.

Спленэктомия снижает тяжесть анемии.

Вопрос 2

Ядерный сдвиг влево можно рассчитать по формуле (индекл сдвига Шиллинга):

М/б + П/м + М/ц + Ю + П: С = 1/16 – 1/20

Сдвиг влево – это увеличение юных или палочкоядерных нейтрофилов или повяление в периферической крови миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов. Сдвиг влево признак омоложения лейкоцитов.

Бывает:

Простым – повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов

Регенераторным – повышение юных (метемиелоцитов) нейтрофилов

Гиперрегенераторным – появление в периферической крови миелоцитов

Лейкемоидный ядерный сдвиг влево – появление в периферической крови миелобластов и промиелоцитов

Вопрос 3

Гемофилия А

Гемофилия А - геморрагический диатез, обусловленный наследственным дефицитом или наследственной молекулярной аномалией прокоагулянтной части фактора VIII.

Компоненты фактора VIII

Прокоагулянтная часть VIII: К - обладает антигемофильной активностью взаимодействует с фактором IX, слабоантиген.

Антигенный маркер VIII: К - VIII:КАг - взаимодействует с иммунными ингибиторами фактора VIII: К.

Фактор Виллинберга VIII:ФВ - Контролирует время кровотечения, участвует в адгезии тромбоцитов и в их ристомицин-агрегации, влияет на активность фактора VIII:К в мультимерах. Антигенный белок, связанный с VIII:ФВ VIII:РАг - основной антиген комплекса, тесно связанный с фактором Виллинберга и вместе с ним продуцируемый в эндотелии.

Локализующиеся в Х-хромосоме ген гемофилии рецессивен, в связи с чем женщины-кондукторы этого заболевания, имеющие вторую нормальную Х-хромосому, как правило не страдают кровоточностью, но активность фактора VIII у них снижена в среднем в 2 раза по сравнению с нормой.

Классификация

Гемофилия может быть связана с парезом синтеза фактора VIII: К, и в этих случаях антиген этого компонента не определяется либо имеется полное соответствие между уровнем антигена и активностью этого фактора. Такая форма гемофилии обозначается как А. В других случаях антиген фактора VIII:К намного превышает его активность, что говорит о наличии в циркуляции аномального антигемофильного глобулина (гемофилия А+). Причем, 90-92% больных гемофилией страдают антигеннегативным ее вариантом А- и лишь 8-12% - антигенпозитивным А.

Гемофилии подразделяют на следующие группы:

1) с уровнем фактор VIII от 0 до 1% - крайне тяжелая форма;

2) с уровнем фактор от 1 до 2% - тяжелая форма;

3) с уровнем фактора от 2 до 5% - форма средней тяжести;

4) с уровнем фактора выше 5% - легкая форма, но с возможностью возникновения тяжелых и даже смертельных кровотечений при травмах и хирургических вмешательствах.

Болезнь Виллебранда

Группа родственных по патогенезу геморрагических диатезов, обусловленных либо нарушением синтеза, либо качественными аномалиями или неправильными распределением аутосомных компонентов фактора VIII:ФВ и связанного с ним антигена - VIII:РАг.

При болезни Виллебранда первого типа (классическая форма) резко нарушен синтез этого фактора и связанного с ним антигена в эндотелии сосудистой стенки, снижено содержание всех компонентов фактора VIII в плазме и тромбоцитах.

Тип II болезни характеризуются нарушением гемостаза вследствие резкого снижения образования и содержания в крови функционально наиболее активных больших мультимеров фактора VIII:ФВ; преобладают малые комплексы этого фактора с очень низкой гемостатической активностью. При этом различают два варианта болезни Виллебранда II типа.

При подтипе IIА имеется парез образования больших мультимеров и небольшое их содержание как в плазме, так и на поверхности и в гранулах Тр., в связи с чем очень резко ослаблены все функциональные свойства комплекса фактора VIII (лишь активность VIII:К не всегда снижена).

Подтип IIВ характеризуется резко сниженным содержанием крупных молекул только в плазме, тогда как в Тр. и на их поверхности такие мультимеры обнаруживаются в нормальном или даже повышенном количестве, в связи с чем ристомицин-агрегация Тр. при этой форме болезни не снижена, а повышена. В основе этой патологии лежит аномальность крупных мультимеров факторов VIII:ФВ, в результате которой они определяют большое сродство к рецепторам Тр. (гликопротеину Iв).

Существуют и малоизученные и редко встречающиеся болезни Виллебранда III и IV типов.

Ключевыми в патогенезе этих заболеваний являются следующие параметры:

1) нарушение синтеза компонентов фактора VIII или его высвобождения из сосудистого эндотелия,

2) нарушение мультимерной структуры фактора Виллебранда,

3) нарушение взаимодействия фактора Виллебранда с Тр. и распределение его между плазмой и Тр.

4) сцепленность нарушений разных гемостатических функций, тогда как при гемофилии А нарушается лишь изолированно коагуляционная функция фактора VIII,

5) нередкое сочетание с патологией микрососудов и другими дисмезенхимами,

6) аутосомное наследование болезни.

В генетическом отношении болезнь Виллебранда также неоднородна. Наряду с наиболее частым аутосомно-доминантным наследованием описывают и аутосомно-рецессивные формы, протекающие у гетерозигот скрыто или бессимптомно, а у гомозигот - очень тяжело.

Гемофилия В

Гемофилия В - наследственный геморрагический диатез, обусловленный дефицитом активности фактора IX (плазменного компонента тромбопластина). Как и гемофилия А, болезнь наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомному типу, но структурный ген фактора IX расположен в другом конце этой хромосомы и никак с геном фaктора IX не связан. Мутирует этот ген в 7-10 раз реже, чем ген фактора YIII.

Билет № 6

Вопрос 1

Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов.

Патогенез. Недостаток активности ферментов эритроцитов может приводить к нарушению выработки АТФ в эритроцитах, что нарушает ионный состав эритроцитов и укорачивает их продолжительность жизни, или обуславливает недостаточную способность эритроцитов противостоять воздействию окислителей. Это вызывает окисление гемоглобина и образование перекисей непредельных жирных кислот мембраны эритроцитов и быструю гибель эритроцитов. Причиной повышенного гемолиза эритроцитов может быть и нарушение активности ферментов, участвующих в метаболизме АТФ. В настоящее время известно более 20 реакций в обмене веществ в эритроцитах, блокада которых укорачивает продолжительность их жизни.

Распад глюкозы в эритроцитах осуществляется главным образом путем гликолиза. В гликолезе расходуется 2 молекулы АТФ, а образуется 4. Это небольшое количество энергии обеспечивает эритроциту сохранение нормального ионного баланса. Кроме того, в эритроцитах в ходе гликолиза образуется много 2,3-дифосфоглицериновой кислоты, вещества, соединяющегося с бета-цепями и необходимого для отдачи кислорода тканям в результате понижения сродства гемоглобина к кислороду.

Второй путь распада глюкозы в эритроцитах – пентозо-фосфатный цикл, в процессе которого в эритроците образуется восстановленная форма кофермента НАДФ, нужного для восстановления глютатиона. Восстановленный глютатион в эритроците – основное вещество, противостоящее воздействию окислителей. Активный водород сульфгидрильной группы глютатиона используется для нейтрализации перекисей, образующихся в мембранах и нарушающих ее целостность.

В настоящее время описаны наследственные нарушения (дефицит) активности ферментов ГЛИКОЛИЗА гексокиназы, гексофосфат-изомеразы, фосфофруктокиназы, пируваткиназы и других. Наиболее часто встречающийся дефицит ферментов этой группы – это дефицит пируваткиназы наследуемый по аутосомно-рецессивному типу.

Среди нарушений активности ферментов ПЕНТОЗО-ФОСФАТНОГО ЦИКЛА наиболее важен дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Этот дефект эритроцитов – наиболее частая наследственная аномалия и наследуется рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой.

Описаны дефицит 3 ферментов в системе ГЛЮТАТИОНА: синтетазы глютатиона, глютатионредуктазы, глютатионпероксидазы. Известен ряд ферментных дефектов в системе метаболизма нуклеотидов: аденилаткиназы, аденилтрифосфатаыа пиримидин-5-нуклеотид-нуклеозидаыа. Нарушение активности ферментов системы глютатиона, системы метаболизма нуклеотидов встречаются крайне редко.

В патогенезе анемий, связанных с дефицитом активности ферментов гликолиза, главную роль играет нарушение выработки энергии, вследствие чего изменяется ионный состав эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни. Разрушение эритроцитов осуществляется главным образом внутриклеточно макрофагами селезенки и печени.

При нарушении активности ферментов пентозо-фосфатного цикла, глютатионовой системы разрушение эритроцитов связывают с перекисным окислением липидов мембраны, и чаще эритроциты разрушаются при воздействии окислителей (лекарств, конских бобов), обычно в сосудистом русле. Иногда при этих ферментных нарушениях происходит внутриклеточное разрушение эритроцитов, неотличимое по клинической картине от гемолиза при анемиях, связанных с дефицитом ферментов гликолиза.

Клиническое проявление гемолитической анемии при дефиците ферментов гликолиза могут быть различными – от тяжелых до бессимптомных форм. В большинстве случаев по клиническим и гемолитическим проявлениям невозможно отличить один ферментный дефицит от другого.

У большинства больных имеется нетяжелая гемолитическая анемия с постоянным снижением гемоглобина до 90-110 г/л и периодическими гемолитическими кризами на фоне инфекции или беременности.

При дефиците или снижении активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, редуктазы глютатиона чаще наблюдается острая гемолитическая анемия, связанная с приемом лекарств, хотя эти же дефициты могут обусловливать постоянную гемолитическую анемию, клинически и гематологически не отличимую от гемолитической анемии, связанной с дефицитом активности ферментов гликолиза.

В настоящее время результаты некоторых старых работ пересматриваются. Ставится под сомнение связь отдельных ферментных дефицитов с гемолитической анемией. Так предполагают, что дефицит активности глютатионпероксидазы является следствием, а не причиной развития гемолитической анемии. Следует также отметить, что при ряде заболеваний системы крови может вторично изменяться активность некоторых ферментов. Так, описан дефицит пируваткиназы при остром лейкозе, лимфосаркоме, рефрактерной сидеробластной анемии.

Гемолитические показатели различны в зависимости от клинических проявлений болезни. Содержание гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, но возможна и выраженная анемия (Hb равен 40,0-60,0 г/л). Цветовой показатель близок к единице, средняя концентрация гемоглобина в эритроците приближается к норме.

Морфология эритроцитов различна – от нерезко выраженного микросфероцитоза до макроцитоза. Часто выявляется выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия эритроцитов. При многих формах анемии определяется мишеневидность, иногда базофильная пунктация эритроцитов. При дефиците пируваткиназы определяются разнородные эритроциты. Попадаются единичные микросфероциты, однако, наиболее характерны макроциты, имеется склонность к уплощению клеток. Иногда выявляются эритроциты с фестончатыми краями или в виде тутовой ягоды.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов у большинства больных нормальное. Лишь в редких случаях бывает сочетанный ферментный дефицит эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Для всех форм гемолитической анемии с постоянным гемолизом характерны раздражение красного костного мозга, то или иное повышение количества ретикулоцитов.

Осмотическая резистентность эритроцитов бывает различной не только при разных ферментных дефектах, но и при одном и том же дефекте эритроцитов.

Вообще клинические и гематологические проявления ферменто- дефицитных гемол