Про організацію і удосконалення офтальмологічної допомоги населенню України

В останнє десятиріччя офтальмологічна допомога хворим України суттєво поліпшилася - збільшилася кількість госпіталізованих та прооперованих хворих, зросла хірургічна активність в очних стаціонарах. В республіці створена і ефективно функціонує єдина система надання ургентної допомоги при травмах очей та інших невідкладних станах органа зору. Все це позитивно вплинуло на показники інвалідності та тимчасової втрати працездатності.

Однак в роботі офтальмологічної служби помітний ряд істотних недоліків, вплив яких посилюється зростаючою кількістю захворювань очей та аномалій рефракції.

З метою підвищення рівня офтальмологічної допомоги населенню України ЗАТВЕРДЖУЮ:

1. Рекомендоване оснащення очного Кабінету (додаток 1).

2. Обсяг діагностичної і лікувальної допомоги в очному Кабінеті поліклініки (додаток 2).

3. Положення про консультативну поліклініку (відділення) (додаток 3).

4. Положення про кабінет оптометрії (додаток 4).

5. Обсяг невідкладної допомоги і дякування пошкоджень органа зору і його придатків в залежності від категорії лікувального закладу (додаток 5).

6. Категорія складності хірургічних втручань і медикаментозного лікування хворих з офтальмопатологією (додаток 6).

7. Рекомендований сертифікат для регламентації рівня проведення офтальмологічних хірургічних втручань в залежності від категорії складності операцій і кваліфікаційної характеристики медичного закладу (додаток 7).

8. Перелік захворювань очей, які рекомендується лікувати в умовах денного перебування хворих в очних відділеннях (додаток 8).

9. Інструкція про організацію та проведення раннього виявлення і диспансерного спостереження хворих глаукомою (додаток 9).

10. Інструкція про організацію та проведення діагностики та лікування хворих увеїтами та туберкульозом очей (додаток 10).

11. Перелік діагностичних методик, практичних навиків, амбулаторних операцій, якими повинен володіти лікар-офтальмолог поліклініки (додаток 11).

12. Перелік оперативних втручань, які рекомендуються для діяльності лікаря-офтальмолога стаціонару (додаток 12).

13. Список лікувальних установ, в яких дозволяється проводити операції пересадки рогівки і склери з використанням очей померлих людей (додаток 13).

14. Рекомендована схема аналізу офтальмологічної служби області (району) (додаток 14).ПРОПОНУЮ:

1. Начальникам управлінь охорони здоров'я Ради Міністрів Республіки Крим, Київської та Севастопольської міських, обласних державних адміністрацій вжити конкретних заходів для покращання обслуговування хворих з захворюваннями очей:

1.1. Забезпечити амбулаторно-поліклінічні установи необхідною кількістю посад лікарів-офтальмологів із розрахунку 0,6 посади на 10 тисяч дорослого населення. Навантаження на одну посаду визначити із розрахунку 8-9 тисяч відвідувань на рік, в тому числі до 40-45% профоглядів, включаючи профогляди призовників, допризовників і учнів шкіл. З метою безперебійного функціонування очного кабінету в центральній районній лікарні передбачити не менше 2-х посад і фізичних осіб лікарів-офтальмологів для обслуговування дорослого населення.

1.2. Амбулаторно-поліклінічну допомогу хворим з захворюваннями очей надавати за трьохетапним принципом:

- в поліклініках центральних районних та номерних лікарень;

- в міських поліклініках, на базі яких можуть бути створені консультативні поліклініки;

- в очному кабінеті консультативної поліклініки обласної лікарні, на базі якої створюється консультативна офтальмологічна поліклініка.

Оснащення очних кабінетів і обсяг допомоги у вказаних закладах додаються (додаток 1, 2).

1.3. На протязі 1992-1993 рр. завершити організацію консультативних офтальмологічних поліклінік в обласних центрах, міських поліклініках в містах з населенням 500 тисяч чоловік. Навантаження лікаря-офтальмолога консультативної поліклініки на одну посаду складає 5 тисяч відвідувань на рік. Положення про консультативну поліклініку додається (додаток 3).

1.4. Забезпечити організацію кабінетів оптометрії при центральних районних, міських, обласних консультативних поліклініках, магазинах "Оптика", МСЧ із розрахунку один кабінет на 25 тисяч дорослого населення. Організувати їх роботу згідно з додатком 4. Робота оптометриста може бути організована на госпрозрахункових засадах, як платні послуги або з розрахунку оплати повної ставки медичної сестри плюс 40% за розширення обсягу роботи.

1.5. Зберегти в республіці існуючий порядок і структуру надання ургентної допомоги при травмах органа зору та інших невідкладних станах ока. На базі очних відділень обласних лікарень забезпечити цілодобове чергування лікарів-офтальмологів. Силами обласних офтальмологічних центрів проводити реабілітацію і диспансеризацію хворих з наслідками травми органа зору, аналіз травматизму в області.

1.6. Надання допомоги хворим при травмах органа зору в установах різного рівня проводити в суворій відповідності з рекомендованим обсягом невідкладної допомоги і лікування пошкоджень органа зору та його придатків в залежності від категорії лікувального закладу (додаток 5).

1.7. У випадках, коли в лікарні непередбачена посада лікаря-офтальмолога для проведення консультацій, навантаження при проведенні внутрішньолікарняних консультацій визначати з розрахунку 2400 консультацій на рік на одну посаду.

1.8. Забезпечити високий рівень надання офтальмологічної допомоги в спеціалізованих очних стаціонарах, визначивши необхідну кількість лікарів-офтальмологів в цих відділеннях з розрахунку:

- 350 виписаних хворих на рік на одну посаду лікаря-офтальмолога при хірургічній активності не менше 25% у центральних районних лікарнях,

- 400 виписаних хворих на рік на одну посаду лікаря-офтальмолога при хірургічній активності не менше 45% в міських лікарнях,

- 350 виписаних хворих на рік на одну посаду лікаря-офтальмолога при хірургічній активності не менше 45% в обласних лікарнях,

- 350 виписаних хворих на рік на одну посаду лікаря-офтальмолога при хірургічній активності не менше 60% у відділеннях мікрохірургії ока.

1.9. Визначити до 01.01.93 р. кваліфікаційний рівень офтальмологічних відділень і наказом по закладу охорони здоров'я регламентувати обсяг хірургічних втручань і медикаментозного лікування в очних відділеннях області згідно з рекомендованими категоріями складності для установ різного рівня та сертифіката (додаток 6, 7).

1.10. При очних відділеннях районних, міських та обласних лікарень передбачити організацію протягом 1992-1993 рр. лікування хворих з денним перебуванням, включаючи таких хворих в загальне навантаження стаціонару. Завідуючому відділенням надати право переводити прооперованих у відділенні хворих на лікування з денним перебуванням. Всю документацію на хворих з денним перебуванням вести як у звичайному стаціонарі. Перелік захворювань, які рекомендуються лікувати в умовах денного перебування хворих, наведено в додатку 8.

1.11. З метою раннього виявлення та своєчасного лікування хворих на глаукому, профілактичні огляди на глаукому проводити в долікарських кабінетах поліклінік один раз на три роки всім особам старшим 40 років, які відвідують поліклініку, керуючись інструкцією про організацію раннього виявлення і диспансерного спостереження хворих глаукомою (додаток 9). Особам з групи ризику (родичі хворих на глаукому, хворі на цукровий діабет, гіпертонію та ін.) тонометрію очей проводити з 35 років щорічно.

1.12. Забезпечити виявлення, діагностику і лікування хворих на туберкульоз очей і неспецифічні запальні процеси внутрішніх оболонок ока у відповідності з інструкцією (додаток 10).

1.13. Вжити заходів щодо поліпшення діагностики пухлин і передпухлинних захворювань очей в амбулаторно-поліклінічних закладах, забезпечення диспансерного нагляду за хворими.

1.14. Щорічно проводити аналіз діяльності офтальмологічної служби, аналіз захворювання органа зору в областях за рекомендованою схемою (додаток 14).

1.15. Підвищити вимоги до оцінки кваліфікації лікарів-офтальмологів. При атестації лікарів-офтальмологів, які працюють в поліклініках, враховувати вимоги до оцінки їх кваліфікації згідно з додатком 11. При атестації офтальмологів очних стаціонарів враховувати вимоги до оцінки їх кваліфікації згідно з додатком 12.

1.16. Встановити, що відповідає за рівень офтальмологічної допомоги населенню області головний офтальмолог відділу (управління) охорони здоров'я, який призначається наказом начальника управління. Головним офтальмологом управління охорони здоров'я призначається лікар-офтальмолог вищої кваліфікаційної категорії, як правило, завідуючий очним відділенням обласної лікарні. Атестацію і переатестацію головних офтальмологів управлінь охорони здоров'я проводити в Республіканській атестаційній комісії. В умовах нового механізму господарювання проводити контрактну систему оплати головного офтальмолога.

2. Директору Українського НДІ очних хвороб і тканинної терапії І.М. Логаю:

2.1. Щорічно проводити аналіз стану офтальмологічної допомоги населенню і очної захворюваності в Україні.

2.2. Організовувати виїзди спеціалістів інституту в лікувальні заклади України для надання їм практичної допомоги.

2.3. Сприяти підвищенню кваліфікації офтальмологів на базі клінічних відділень та лабораторій за заявами лікувальних закладів.

2.4. Організовувати проведення з'їздів, симпозіумів, семінарів, науково-практичних та наукових конференцій з проблем офтальмології.

3. Головному офтальмологу МОЗ України М.М. Сергієнку, директору Українського НДІ очних хвороб і тканинної терапії І.М. Логаю забезпечити контроль і апробацію нової офтальмологічної техніки і апаратури.

4. Вважати такими, що втратили силу:

4.1. Накази МОЗ СРСР на території України:

- від 9 січня 1985 р. N 30 "Про подальший розвиток офтальмохірургії в СРСР",

- від 16 грудня 1987 р. N 1274 "Про подальше вдосконалення мікрохірургічної офтальмологічної допомоги населенню СРСР".

4.2. Накази МОЗ УРСР:

- від 19.05.76 N 295 "Про покращання організації невідкладної офтальмологічної допомоги при травмах органа зору",

- від 12.11.76 N 688 "Про посилення заходів для раннього виявлення та активного нагляду за хворими глаукомою",

- від 05.06.78 N 301 "Про заходи по дальшому поліпшенню офтальмологічної допомоги населенню Української РСР",

- від 20.11.79 N 734/138 "Про покращання медичної реабілітації інвалідів внаслідок захворювань та пошкоджень органа зору",

- від 07.12.84 N 694 "Про вдосконалення офтальмологічної допомоги населенню",

- від 06.06.85 N 388 "Про застосування в практику охорони здоров'я методів хірургічної корекції аномалій рефракції",

- від 18.04.88 N 78 "Про додаткові заходи для вдосконалення офтальмологічної допомоги населенню".

Контроль за виконанням наказу доручити заступнику Міністра охорони здоров'я України В.М. Пономаренку, головному офтальмологу МОЗ України М.М. Сергієнку, директору НДІ очних хвороб і тканинної терапії ім. акад. В.П. Філатова І.М. Логаю.

Акт зору.

Функції органу зору

Основною функцією зорового аналізатора є сприйняття світла, а також форми предметів навколишнього світу та їх положення в просторі, світло викликає складні зміни в сітківці, обуславліющваюіе так званий зоровий акт. Таким чином, світло є адекватним подразником для органа зору.

Світло - магнітні коливання з певною частотою (369-760 ммк - видима частина спектру).Вважається, що світлові роздратування в першу чергу сприймає Родопсин (зоровий пурпур).

Трансоформація світлової енергії в сітківці здійснюється результаті процесів життєдіяльності рецепторів - паличок і колбочок, які включають у себе фотохімічні реакції руйнування і відновлення родопсину в тісному зв'язку з обміном речовин. Продукти хімічних перетворень у фоторецепторах, а також виникаючі при цьому електричні потенціали служать дратівливим чинником для інших шарів сітківки, де виникають імпульси збудження, що несуть зорову інформацію до ЦНС. Збудження від паличок і колбочок передається на біполярні і гангліозних клітини сітківки. Безперервні фотохімічний процес (синтез родопсину) неможливий без наявності вітамінів А і В _2, АТФ, нікотинаміду та ін.

При нестачі в організмі цих речовин порушуються такі зорові функції:

· светоощущеніє,

· адаптація,

· розвивається гемералопія (куряча сліпота).

 

Однак прцоесс сприйняття, як правило, не обмежується зором, але припускає дотикові, смакові відчуття. Процеси зорового сприйняття, що протікають в оці, є невід'ємною частиною діяльності мозку. Вони тісно пов'язані з мисленням.

Сприймаюча світло сітківка у функціональному відношенні може бути розділена на

· центральну (область плями сітківки)

· периферичну (вся інша поверхня сітківки).

Відповідно до цього розрізняють центральне і периферичний зір. Крім того, виділяють ще характер зору (монокулярне, бінокулярний).

Найбільш досконале зорове сприйняття можливо за умови, якщо зображення предмета падає на область плями сітківки, особливо його центральної ямки. Периферична частина сітківки цією здатністю володіє в значно меншому ступені. Чим далі від центру до периферії сітківки проектується зображення предмета, тим менше воно чітко.

 

У сітчастій оболонці виникає 3 види процесів:

1. ретіномоторная реакція - полягає в тому, що залежно від ступеня та інтенсивності світлового потоку колбочки виходять на перший план при яскравому світлі і навпаки, а світло потрапляє на всі елементи.

2. фотохімічна реакція - пов'язана з розкладанням родопсину і іодопсіна. Для того, щоб вони постійно відновлювалися необхідно постійне надходження поживних речовин і наявності магіня, щоб був час для відпочинку.

3. електрична реакція. При розкладання родопсину і іодопсіна виникають позитивні і негативні іони, які утворюють поля, результатом чого є виникнення різниці потенціалів, що, по теорії Лазарєва, є пусковим механізмом для виникнення зорових образів у корі.

Функції органу зору:

1. гострота зору (центральний зір)

2. полі зору (периферійний зір)

3. цветоощущение

4. темнова адаптація

 

Гострота зору - здатність людського ока розрізняти роздільно два світні точки, розташовані на максимальній відстані від ока і мінімальній відстані між собою.

Гострота зору дозволяє детально вивчити предмети. Гострота зору здійснюється макулярної областю (жовта пляма), з якою завжди збігається зорова вісь ока. Поруч з жовтим плямою гострота зору знижується (якщо жовта пляма 1, то поряд 0.01).

Анатомічні особливості макулярної області:

· зорова вісь проектується в макулу

· в макулярній області знаходяться лише одні колбочки

· кожній колбі з макули соответствет одна «своя» індивідуальна біполярна клітина, а на периферії такої картини не спостерігається

· в макулярній області сітчаста оболонка стоншена, що необхідно для покращення її трофіки

 

Кут зору утворений крайнмі точками предмета і вузловий точкою очі.

Для визначення гостроти зору використовуються таблиці, які побудовані за десятковою системою. У них самі дрібні знаки видно під кутом, рівним 5 градусів з відстані в 5 м. Якщо ці знаки різняться обстежуваним, то за формулою Снелла visus = d / D, в яке d - відстань, з якого пацієнт реально бачить рядок, D - відстань, з котрого пацієнт повинен був би бачити рядок при гостроті зору 1, гострота зору дорівнює 5 / 5, тобто 1.0. Це 10-й рядок у таблиці. Над нею 9-й рядок знаків побудована таким чином, що з 5 метрів їх можна прочитати за гостроті зору, меншою на 0.1, тобто 0.9 і т.д.

Visus вимірюється в абстрактних одиницях. Гострота зору залежить від діаметру колб на очному дні, тобто чим він менший, тим гострота зору краще.

У випадку, якщо досліджуваний не бачить верхню строчку з 5 м (у нього visus <0.1), то перевіряється рахунок пальців з відстані до 0.5 м. Якщо пацієнт не бачить і цього, то перевіряється светоощущеніє (visus = 1 /), яке може бути як з правильною, так і неправильної светопроекціей.

Три основні причини, що призводять до зниження гостроти зору:

1. Клінічна рефракція (короткозорість, далекозорість, астигматизм).

2. Помутніння оптичних середовищ ока (рогівки, кришталика, склоподібного тіла).

3. Захворювання сітківки і n. Opticus.

 

Поле зору

Поле зору - це той обсяг простору, який бачить людське око при нерухомому полі погляду і нерухомому положенні голови (враховуючи, що поле погляду є поліз зору обох очей). Поле зору - це функція периферичного відділу сітківки, а саме палочковому апарату.

Фізіологічні межі поля зору залежать від стану зорового апарату очі і зорових центрів.

Скотома - випадання частини поля зору. Розрізняють:

1. Фізіологічні (сліпа пляма, скотоми внаслідок проходження судин), патологічні.

2. Позитивні (сприймаються людиною) і негативні (невоспрінімаемих).

3. По розташуванню - центральні, парацентральних і периферичні.

4. Абсолютні - тобто в цій області хворий взагалі нічого не бачить і відносні - хворий продовжує бачити, але об'ети розпливаються.

Цветоощущение

Функція колбочковая апарату, визначається за допомогою таблиць Рабкіна.

М.В. Ломоносов у 1975 році вперше показав, що якщо в колірному колі вважати 3 світла основними, то їх попарним змішуванням (3 пари) можна створити будь-які інші (проміжні в цих парах у колірному колі). Це підтвердили Томас Юнг в Англії (1802), пізніше Гельмгольц у Німеччині.

Таким чином були закладені соновном трикомпонентної теорії колірного зору. Існує 3 основних кольори: червоний, зелений, фіолетовий, при їх змішуванні можна отримати будь-які кольори, за винятком чорного.

Темнова адаптація

Пристосування органа зору до умов низької освітленості. Порушення темнової адаптації називають гемералопии (куряча сліпота). Її види:

· симптоматична - зустрічається при різних захворювання органу зору (пігментна дистрофія сітківки)

· есенціальна - пов'язана з дефіцитом вітаміну А, захворюваннях печінки (ксерофтальмія).