Гемокоагуляция (собственно свертывание крови).

Основные положения теории свертывания крови.

1.Процесс свертывания крови – стадийный процесс.

2.Процесс свертывания крови – ферментативный процесс.

3.Процесс свертывания крови – каскадный процесс.

Плазменные факторы обозначаются римскими цифрами в настоящее время описано тринадцать факторов (I-XIII факторы).

Добавление к номеру буквы «а» обозначает нахождение фактора в активной форме (IIa, VIIIa, Xa, XIIa). Кроме того, в плазменном гемостазе участвуют тромбоцитарные факторы.

 

Согласно современной теории свертывания крови различают 3 фазы:

1 фаза - образование протромбиназного комплекса;

2 фаза - образование тромбина;

3 фаза - образование фибрина.

 

1 фаза – образование протромбиназного комплекса.

Образование протромбиназы (фактор Xа) в ходе 1 фазы свёртывания крови может идти двумя путями.

Выделяют:

-внутренний пути активации плазменного гемостаза;

-внешний пути активации плазменного гемостаза.

 

Внутренний путь активации плазменного гемостаза.

Начинается с активации XII фактора (фактор Хагемана).

Активация XII фактора наступает после его контакта с чужеродной поверхностью:

-отрицательно заряженные группировки коллагена;

-поврежденные клетки эндотелия;

-протеазы (трипсин, калликреин);

-адреналин.

Активированный XIIа фактор действует на XI фактор, что вызывает его активацию (XIа фактор).

XIа фактор активирует IX фактор (IXа фактор). IXа фактор, VIII фактор (антигемофилический глобулин), 3 тромбоцитарный фактор активирует превращение V фактор в Vа фактор.

Vа фактор активирует превращение X фактора в Xа фактор-протромбиназного комплекса.

На всех этапах активации свертывания по внутреннему пути участвует Ca2+ (IV фактор)

Этот путь активации длится 5-10 минут.

 

Возможна патология активации свертывания по внутреннему пути – гемофилии:

-гемофилия А – дефицит VIII фактора – встречается чаще всего;

-гемофилия В – дефицит IX фактора;

-гемофилия С – дефицит XI фактора.

 

Внешний путь активации плазменного гемостаза.

Начинается с появления в кровотоке III фактора свертывания.

III фактора свертывания это тканевый тромбопластин, представляет собой фосфолипидные фрагменты мембран разрушенных клеток.

Под его воздействием активируется VII фактор свертывания, непосредственно воздействующий на X фактором, который активируется образуется Xа фактор протромбиназного комплекса.

На всех этапах активации свертывания по внешнему пути участвует Ca2+ (IV фактор).

Активация по этому пути вызывает свертывание крови за 14-17 секунд.

При этом внешний путь активации у больных гемофилиями не страдает.

 

Конечный результат 1 фазы гемокоагуляции (по внешнему и внутренним путям) является образование активной протромбиназы (ферментативный комплекс фактора Xa с его кофактором Va).

 

2 фаза свертывания – образование тромбина.

Длится, по сравнению с 1 фазой, несколько секунд и заключается в активации протромбина (фактора II) в тромбин (фактор IIa) под действием активной протромбиназы. Происходит при участии Ca2+ (IV фактор).

 

3 фаза свертывания – образование фибрина.

Образовавшийся тромбин является главным ферментом 3 фазы свертывающей системы крови, так как именно под его воздействием фибриноген превращается в фибрин (фибриновый сгусток).

На первом этапе фибриноген под действием тромбина превращается фибрин-мономер.

После этого начинается его самосборка (полимеризация) с образованием нитей фибрина.

Образующийся при этом фибрин S является непрочным соединением и не может обеспечить образование надёжного фибринового сгустка.

Превращение фибрина S в фибрин I (нерастворимый фибрин) происходит под действием фактора XIIIа, который также активируется тромбином.

На заключительном этапе активированные тромбоциты, связанные с нитями фибрина, сокращаются под действием тромбостенина (тромбоцитарного актомиозина).

В результате происходит ретракция сгустка крови.

 

Ретракция сгустка крови.

Это сокращение сгустка в объеме и уплотнение его за счет вытеснение плазмы.

При отсутствии ретракции сгусток быстро лизируется в процессе фибринолиза, кроме того, возможно развитие тромбоэмболии.

На этом заканчивается образование фибринового сгустка.

 

 

Противосвёртывающие факторы. Фибринолитичечская система крови.

 

Противосвертывающая система обеспечивает поддержание крови в жидком состоянии.

 

Факторы, обеспечивающие жидкое состояние крови.

1.В норме сосудистая стенка препятствует свертыванию крови так как:

-у эндотелия – контактная инертность («зеркальность поверхности, отсутствие чужеродной поверхности). Это предотвращает активацию XII фактора;

-синтезирует простациклин, (антиагрегант и вазодилятатор);

-на мембране эндотелия имеется гликопротеид тромбомодулин, связывающий тромбин;

-имеет одноименный электрический заряд с форменными элементами крови;

-адсорбирует активные факторы свертывания, особенно тромбин.

2.Линейная скорость течения крови (чем она больше, тем сильнее препятствует процессу свёртывания крови).

Наличие антикоагулянтов.

 

Антикоагулянты – это вещества, препятствующие свертыванию крови.

Имеющиеся в организме антикоагулянты можно разделить на две группы:

-предсуществующие (первичные) антикоагулянты;

-вторичные антикоагулянты, образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза.

 

1. Предсуществующие (первичные) антикоагулянты – антитромбин III, гепарин, протеины «С» и «S», ингибитор внешнего пути свёртывания, a2-макроглобулин (антитромбин IV) и др.

 

а)Антитромбин III.

Обеспечивает 75 % всей антикоагулянтной активности плазмы, ингибирует активность тромбина, факторов IXa, Xa, XIa, XIIa. Основной плазменный кофактор гепарина.

б)Гепарин.

Образует комплекс с антитромбином III, превращая его в антикоагулянт немедленного действия, что в 1000 раз усиливает его эффекты. Особенно выражена кофакторная активность у низкомолекулярных фракций гепарина.

в)Протеины «С» и «S».

Синтезируются в печени при участии витамина К.

Протеин «С» инактивирует факторы Va, VIIIa. Протеин «S» снижает способность тромбина активировать факторы Va, VIIIa.

г)Ингибитор внешнего пути свёртывания (TFPI). Ограничивает синтез тромбина путём угнетения факторов Xa и VIIa.

д)a2-макроглобулин является неспецифическим ингибитором большинства протеаз, включая ферменты системы свёртывания крови и фибринолиза.

 

2. Вторичные антикоагулянты, образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза.

 

а)Нити фибрина (антитромбин I) адсорбируют на себе до 85-90% тромбина крови.

б)ПДФ (продукты деградации фибрина) нарушают полимеризацию фибрин-мономера, ингибируют фибринолиз и агрегацию тромбоцитов.

в)Цитрат натрия.

Антикоагулянт, экзогенного происхождения (связывает ионизированный Са2+, вступая с ним в реакцию замещения). В результате лишает крови способности к свёртыванию.

 

Фибринолитическая система крови.

Главная функция фибринолиза – реканализация (восстановление просвета) закупоренного тромбом сосуда. Основу тромба составляет фибрин. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом - плазмином.

Система фибринолиза, как и система свертывания крови, является многокомпонентной протеолитической системой, у которой также имеет внутренний и внешний механизмы активации.

 

Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется за счет ферментов самой крови (XIIа, калликреин). При этом активация плазминогена в плазмин идет параллельно свертыванию.

 

Внешний механизм активации идёт за счет тканевых активаторов, которые вырабатываются:

-внутренними органами (урокиназа и др);

-эндотелием вен;

-форменными элементами крови (лейкоциты);

-микроорганизмами (стрептокиназа, стафиллокиназа).

Конечным итогом деятельности фибринолитической системы является расщепление фибрина до ПДФ (пептидов и аминокислот). Процесс фибринолиза заканчивается в норме через 4-5 дней.