Лечение глаукомы. Показания к оперативному лечению.

Лечение глаукомы вкл гипо­тенз терапию и хи­р, и корр гемод-их и метаб-их нар.

Миоти­ки, адреноагонисты (адреналин и а₂-адреностимуляторы), в-адренобл, ингибиторы карбоангидразы, простагландины, сред­ства, оказывающие осмотическое действие. Механизм их влияния на ВГД связан или с улучшением оттока ВВ из глаза (миотики, адреналин, латанопрост), или с ум секреции внутриглазной жид-ти (а₂-адреноагонисты, в-адренобл, ингибиторы карбоангидра­зы).

Миотики делят на холиномиметические и антихолинэстеразные. Пер­вые действуют аналогично ах, вторые блокируют или разру­шают холинэстеразу. Вы­зывают сокр сф зр и рес-ой мышцы, расш кров сос и увел их прониц. Суживая зрачок и оттягивая складку радужки от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к дренажной системе гла­за. Одновременно вследствие сокра­щения ресничной мышцы растяги­вается трабекулярная диафрагма, уменьшается блокада шлеммова ка­нала и улучшается отток ВВ из гл. Антихолинэстеразные м в настоящее время не применяют для лечения глаукомы из-за их катарактогенного действия.

Из холиномиметиков для сниже­ния ВГД используют пилокарпин(1 %, 2 % и 4 %, 2—4 р\ д, а при ост приступе гл 8—10 раз в 1-е сутки) карбохолин и Ацеклидин (2 %, 3 % и 5 % 3—6 р).

Из адреностимуляторов дипивалат адреналина (дипивефрин) и а₂-адреноагонист (клонидин, клофелин). Дипи­вефрин вызывает расширение зрач­ка, поэтому противопоказан при за-крытоугольной глаукоме.

Клонидин (клофелин) — 0,125 %, 0,25 % и 0,5 %. При однократной инсталля­ции препарат вызывает уменьшение продукции ВВ на 20—30 %, продол­жительность гипотензивного дейст­вия около 8 ч. Часть больных жалу­ются на жжение в глазу и сухость во рту.

в-адреноблокаторы играют веду­щую роль в лечении глаукомы. Их делят на неселективные, блокирую­щие и в1-, и в₂-адренорецепторы, и селективные, выключающие в ос­новном только в1,-рецепторы.

Тимолола малеат (тимоптик) — г к 0,25 % и 0,5 % кон­ц — несел в-адренобл. При однократном применении тимолола ВГД снижается на 6—12 мм рт.ст. Ги­потензивный эффект сохраняется более 12 ч. Тимолол пр 2 раза в д.

Тимоптик-депо — глазные каплитимолола малеата длительного дей­ствия в концентрации 0,25 % и 0,5 % прод-сть его более 24 ч. Инстал­ляции производят 1 раз в сутки.

Проксодолол — оригинальный оте­чественный а- и р-адреноблокатор. Препарат, применяемый в виде 1 % и 2 % глазных капель 2 раза в день, оказывает выраженное гипотензив­ное действие на ВГД.

Бетаксалола гидрохлорид (бетоптик) — селективный (в1адребл). Гипотензивное действие бе­таксалола несколько менее выражен­ное, чем у тимолола, но его можно назначать с осторожностью и боль­ным бронхиальной астмой и с други­ми бронхообструктивными пораже­ниями

Ингибиторы карбоангидразы по­давляют ее активность, уменьшают секрецию ВВ на 30—40 % и снижают ВГД. Гипотензивный эффект сохра­няется 6—8 ч. Наиболее эффектив­ными препаратами этой группы яв­ляются ацетазоламид (диамокс, диакарб-таб-0.25гв-ва внутрь0.125-0.25г2-4рд) и дорзоламида гидрохлорид 2 % гк. 3 р\д, а в комбинации с тимололом — 2 раза

Из комбинированных препаратов для лечения глаукомы используют следующие.

Тимпило, фотил и фотил-форте включают 0,5 % раствор тимолола малеата и 2 % или 4 % раствор пило­карпина. Показанием к их примене­нию служит недостаточно выраженный гипотензивный эффект каждого из компонентов в отдельности. Пре­параты вводят 2 раза в день.

Проксофилин содержит 2 % рас­твор проксодолола и 0,25 % раствор клофелина. Препарат назначают при недостаточном гипотензивном дей­ствии каждого из его компонентов в отдельности.

Средства, оказывающие осмотиче­ское действие. Препараты этой груп­пы повышают осмотическое давле­ние крови, оттягивают жидкость из всех структур глаза, главным образом из стекловидного тела. Осмотиче­ское действие является основным в механизме снижения ВГД. Показа­нием к применению препаратов этой группы служит острый приступ глау­комы. Их используют также при под­готовке к внутриглазным операциям. Осмотические средства следует при­менять с осторожностью при заболе­ваниях сердца, почек и печени.

Глицерол назначают внутрь в виде 50 % раствора в дозе 1—1,5 г препа­рата на 1 кг массы тела. При расчете дозы следует учитывать, что удель­ный вес глицерина равен 1,25. Гипо­тензивное действие достигает макси­мальной выраженности через 1—2 ч после приема препарата и прекраща­ется через 5—8 ч. Побочные явления — тошнота, иногда рвота, у больных са­харным диабетом может усилиться гипергликемия.

Маннитол — шестиатомный спирт — вводят внутривенно в виде 20 % раствора в дозе 2—2,5 г/кг со скоростью 10 мл/мин. ВГД снижает­ся через 30—45 мин, продолжитель­ность действия 2—4 ч. Препарат ма­лотоксичен, по силе и длительности гипотензивного действия уступает глицеролу.

Лечение острого при­ступа глаукомы.

В теч 1-гоч производят инсталляции пилокарпина каждые 15 мин, затем каждый час (2—4 раза) и в последующем каждые 4 ч. Одно­временно в пораженный глаз зака­лывают какой-либо в-адреноб. Внутрь больной принимает ацетазоламид и глицерол. Полезно по­ставить 2—3 пиявки на висок. Если через 24 ч приступ не удалось купиро­вать, показано оперативное вмеша­тельство (иридэктомия). Операцию рекомендуется производить и при успешном медикаментозном лече­нии острого приступа глаукомы, но в более поздние сроки. С профилакти­ческой целью производят иридэктомию и на втором глазу.

Показания к хирургическому лече­нию глаукомы. Лечение хронической глаукомы обычно начинают с прове­дения консервативной терапии. При ее недостаточной эффективности показано оперативное вмешательст­во. В понятие «недостаточная эффек­тивность» включают повышенное ВГД, прогрессирующее ухудшение состояния поля зрения или ДЗН при офтальмотонусе в зоне верхней гра­ницы нормы. Операция показана также в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам неакку­ратно выполняет назначения врача либо не может систематически про­верять ВГД, а также состояние ДЗН и зрительных функций. Вместе с тем хирургическое лечение может быть методом выбора сразу после установ­ления диагноза при условии инфор­мированного согласия пациента. По­казания к хирургическому лечению острой глаукомы изложены выше.

К современным офтальмогипотензивным средствам относятся миоти­ки, адреноагонисты (адреналин и а₂-адреностимуляторы), в-адренобл, ингибиторы карбоангидразы, некоторые простагландины, сред­ства, оказывающие осмотическое действие. Механизм их влияния на ВГД связан или с улучшением оттока ВВ из глаза (миотики, адреналин, латанопрост), или с уменьшением секреции внутриглазной жидкости (а₂-адреноагонисты, в-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидра­зы).

Миотики вы­зывают сокращение сфинктера зрач­ка и ресничной мышцы, способству­ют расширению кровеносных сосу­дов и увеличению их проницаемости. Суживая зрачок и оттягивая складку радужки от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к дренажной системе гла­за. Одновременно вследствие сокра­щения ресничной мышцы растяги­вается трабекулярная диафрагма, уменьшается блокада шлеммова ка­нала и улучшается отток ВВ из глаза.

Лазерная хирургия глаукомы. Ла­зерная хирургия направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения В В из зад­ней камеры глаза в эписклеральные вены. С этой целью используют ла­з различных типов, но наиболь­шее распространение получили арго­новые лазеры с длиной волны 488 и 514 нм, импульсные неодимовые ИАГ-лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводнико­вые (диодные) лазеры с длиной вол­ны 810 нм.

Лазерная иридэктомия заключает­ся в формировании небольшого от­верстия в периферическом отделе радужки. Операция по­казана при функциональном или ор­ганическом блоке зрачка. Она при­водит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию УПК. С профилактиче­ской целью операцию производят во всех случаях закрытоугольной глау­комы и при открытоугольной глау­коме с узким УПК.

Лазерная трабекулопластика со­стоит в нанесении серии прижига­ний на внутреннюю поверхность тра-бекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее про­ницаемость для ВВ и снижается опасность блокады шлеммова кана­ла. Показанием к операции служит ПОУГ, не поддающаяся компенса­ции с помощью лекарственных средств.

Микрохирургия глаукомы.

Операции, улучшающие циркуляцию ВВ внутри глаза, — иридэктомия (устранение зрачкового блока) и иридоциклоретракция (расширение УПК). Показанием к выполнению этих операций служит первичная или вторичная закрытоугольная глау­кома.

Фистулизирующие операции позво­ляют создать новый путь оттока ВВ из передней камеры в подконъюнктивальное пространство, откуда жид­кость всасывается в окружающие со­суды. Наиболее распространенная операция этого типа — трабекулэктомия.Фистулизирующая операция может быть произведена при хронической глаукоме, как открыто-, так и закрытоугольной.

Непроникающие фильтрующие one- рации (НФО) основаны на субскле­ральном иссечении наружной стенки склерального синуса (синусотомия) в сочетании с растяжением трабекулярной стенки с помощью микро­прижиганий

Циклодеструктивные операции ос­нованы на повреждении и после­дующей атрофии части отростков ресничной мышцы, что приводит к уменьшению продукции ВВ.