Эндофтальмит, панофтальмит. Этиология, клиника, лечение.

Эндофтальми т — гнойное воспаление в стекловидном теле — наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.

Клинические признаки эндофтальмита — быстро нарастающие гиперемия и отек век и конъюнктивы с выраженным блефароспазмом и слезотечением. Вместо яркого розового рефлекса непосредственно за хрусталиком видно желтовато-серое содержимое стекловидного тела. Это скопление гнойного экссудата (абсцесс стекловидного тела. Глаз становится гипотоничным. резко снижается зрение, вплоть до слепоты. У бол субфебрильная температура, лейкоцитоз, ув нейтрофилов и СОЭ.

Степень выраженности эндофтальмита различна, иногда происходит полное расплавление роговицы и хрусталика. В ряде случаев очаговые эндофтальмиты могут быть следствием воспаления вокруг разрушенного хрусталика, железо- или, чаще, медьсодержащего осколка. Инфекция, развивающаяся после проникающих ранений в заднем отрезке глаза, по внутренним оболочкам распространяется на значительном протяжении, вовлекая в процесс и передние отделы сосудистого тракта. Прогноз относительно зрения всегда крайне неблагоприятный.

Контроль за динамикой изменений в стекловидном теле и сетчатке проводят с помощью исследования в проходящем свете, биомикроскопии, ультразвукового сканирования и электрофизиологических исследований.

Панофтальмит — это острое гнойное воспаление, охватывающее все среды и оболочки глаза, в том числе склеру. Оно быстро переходит на мягкие ткани орбиты, при этом всегда существует угроза распространения инфекции в мозг.

Пациента беспокоят не только сильные боли в глазу и голове, но и общая слабость, повышение температуры. Значительно выражен отек век и конъюнктивы. Отечная конъюнктива выпячивается за пределы глазной щели (хемоз), веки не смыкаются. Вследствие отека и воспалительной реакции тканей орбиты возникает экзофтальм. Роговица мутная, передняя камера заполнена гноем, другие отделы глаза не посматри-ваются. Он не реагирует на свет. Процесс всегда заканчивается гибелью глаза и крайне опасен для жизни пациента.

Профилактика внутриглазной инфекции после проникающих ранений глаза. Если же хирургическую обработку производят на 2-е сутки или позднее, частота развития внутриглазной инфекции значительно увеличивается, составляя 20 % и выше.

Для борьбы с инфекцией глаза, помимо антибиотиков широкого спектра действия, используют сульфаниламидные препараты.

Методы применения лек сре — общие (внутрь, парентерально) и местные (эпибульбарно, подконъюнктивально, интрабульбарно, ретробульбарно). Следует помнить, что при общей антибиотикотерапии лишь незначительное кличество препарата попадает в ткани глаза. При местном лечении макситрол, гаразон, эубетал, дексагентамицин, тобрадекс используют в виде капель и мазей.

Внутрь принимают антигистаминные препараты — супрастин, тавегил, семпрекс, димедрол, кларитин. При сильных болях назначают анальгетики и транквилизаторы, а также препараты для дезинтоксикации: гемодез (200—800 мл внутривенно), глюкозу (400 мл 5 % раствора внутривенно), полифепам (внутрь по 30—50 г 3 раза в день).

Высокие концентрации препарата во внутриглазных жидкостях и тканях могут быть достигнуты путем введения антибиотика с помощью электрофореза или субконъюнкти-вально. Во время хирургической обработки раны роговицы непосредственно в переднюю каме биотик. Лучшим способом профилактики бактериального эндофтальмита является введение антибиотиков интравитреально. Из других способов следует отметить введение антибактериальных препаратов в супрахориоидальное пространство через разрез склеры в области плоской части ресничного тела. При выборе оптимального метода местного применения антибиотика и длительности лечения следует учитывать следующие факторы: локализацию раны (роговица, область ресничного тела, задние отделы склеры), сохранность хрусталика и ресничного пояска как естественного анатомического барьера между передним и задним отрезками глазного яблока, наличие внутриглазного инородного тела и его локализацию, сроки оказания квалифицированной офтальмологической помощи пострадавшим после проникающего ранения глаза.

При любых повреждениях фиброзной капсулы глаза в качестве профилактической меры хороший эффект дает озонид, обладающий регенеративными свойствами и оказывающий выраженное бактерицидное и фунгицидное действие.

В том случае, если ранение роговицы сопровождается повреждением хрусталика, его удаляют во время хирургической обработки. Хрусталиковые массы могут, с одной стороны, вызвать факогенный иридоциклит или даже эндофтальмит, с другой — способствовать развитию инфекции, поскольку они являются хорошей питательной средой для бактерий.

Во время хирургической обработки раны, а также при диасклеральном удалении внутриглазного осколка производят интравитреальную инъекцию антибиотика, например мономицина или неомицина в дозе 2000 ЕД либо гентамицина в дозе 0,4 мг.

Для создания необходимой терапевтической концентрации антибиотиков в полости глазного яблока их вводят в систему глазничной артерии ретроградно через верхнеорбитальную артерию.

Непрерывная перфузия — промывание инфицированного стекловидного тела соответствующим раствором антибиотика обеспечивает поступление антибактериального препарата непосредственно в очаг инфекции и одновременно создает условия для активного дренирования полости глазного яблока.

Наиболее эффективным методом лечения эндофтальмитов является витрэктомия — удаление стекловидного тела, заполненного гноем и микробными телами.

В последние годы для лечения эндофтальмита, в частности в процессе витрэктомии, с успехом используют озонотерапию. Озонированный раствор состоит из 0,9 % раствора хлорида натрия и озона и сохраняет бактерицидные свойства в течение 20—22 мин, не оказывая токсического влияния на внутренние структуры глаза.

Трахома

Трахома— инфекционное заболевание, вы­зываемое возбудителем из группы гальпровий, которые занимают промежуточное положение между вирусами и риккетсиями. Трахома представляет собой хронический ин­фекционный кератоконъюнктивит, характери­зующийся диффузной воспалительной инфильт­рацией слизистой оболочки и аденоидного слоя с образованием фолликулов или гиперплазией сосочков, которые в процессе распада и пере­рождения всегда замещаются рубцовой тканью. Стадии трахомы. Претрахома, или префолликулярная тра­хома (РгТг), — имеются лишь начальные при­знаки воспаления, легкая гиперемия конъюнк­тивы, нерезко выраженная инфильтрация, фол­ликулы еще не образовались.

Трахома I стадии (Тг I) — прогрес­сивный период болезни, когда воспаление резко выражено и на фоне гиперемированной и ин­фильтрированной конъюнктивы век появляют­ся типичные крупные фолликулы и сосочки. Может иметь место нежный паннус. Трахома II стадии (Тг II) — это ста­дия начинающегося регресса, характеризую­щаяся тем, что развитие части фолликулов за­вершено, начинается их распад и дегенерация. На месте перерождающихся фолликулов появ­ляются рубцы. В этой стадии воспалительная инфильтрация остается резко выраженной, имеется обилие фолликулов различной величины и степени зрелости. Трахома III стадии (Тг III) характе­ризуется выраженным преобладанием регрес­сии процесса при наличии еще остаточных яв­лений воспаления. На первое место при объек­тивном исследовании выступает распростра­ненное рубцевание конъюнктивы. Трахома IV стадии (Тг IV) представ­ляет законченный процесс рубцевания без вос­палительных явлений. Эта стадия незаразная, стадия полного излечения болезни. Рубцове из­мененная конъюнктива имеет белесоватый вид. Крупные звездчатые рубцы особенно хорошо заметны на слизистой оболочке в области хря­щей. Для трахомы весьма характерно вовлечение в процесс роговой оболочки. Такое поражение роговой оболочки называется паннусом.

Этиология. Возбудителем трахомы является микроорга­низм, который занимает промежуточное место между вирусами и риккетсиями. В цикле развития гальпровий имеются ста­дии, характерные для вирусов. Инкубационный период трахомы около 2 нед. Трахома передаётся путем непосредственного переноса отделяемого с больного глаза на здо­ровый или через предметы совместного пользо­вания. Трахома начинается незаметно. Поражается преимущественно верхняя переходная складка и конъюнктива верхнего хряща. Выраженная диффузная инфильтрация конъюнктивы синюшно-багрового цвета. Фолликулы крупные, в большом количестве серо-желтого цвета, студенисто-мутные, сидят глубоко, сливаются и распадаются. Характерно вовлечение в процесс роговицы — паннус с врастанием сосудов. Длительность заболевания многие месяцы и годы. В исходе заболевания руб­цовый процесс. Лечение. Антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, 1% тетрациклино-вую мазь закладывают за веки 4—5 раз в день в течение 2—3 мес. Такое лечение должно сочетаться с экспрес­сией (выдавливанием) трахоматозных фолликулов специальными пинцетами под 2 % раствором новокаина. Повторно делают с интервалами 3 недели. Назначают 1% дибиомициновую мазь на ночь. Сульфапиродозин 1 раз. Этазол по 0,5 гр. 4 раза. Поливитамины.

40. Хронический дакриоцистит. Причина – стеноз носо-слёзного протока, привод. К застою слезы и отделяемого слизистой мешка. Его стенки растягиваются, в нём скапливается патогенная микрофлора (стрептокок, пневмокок), развивается вялотекущий воспалительный процесс. Секрет полости мешка становится слизисто-гнойным. Жалобы на упорное слёзотечение, гнойное отделяемое из глаз. Слёзный мешок может просвечиваться через кожу с серовато-синим оттенком – водянка слёзного мешка. При промывании жидкость в нос не проходит. Дакриоцистит является причиной гнойной язвы роговицы при повреждении эпителия. Лечение. Хирургическое – операция по созданию прямого соустья между слёзным мешком и полостью носа. Для этого удаляют слёзную кость, рассекают внутреннюю стенку мешка, слизистую оболочку носа и сшивают края отверстий. Вставляют дренаж из резиновых трубочек. При гнойной язве производят дакриоцистэктомию.

Дакриоцистит новорождённых.

Это хронический дакриоцистит, развивающийся вследствие врожденной атрезии нижнего конца носо-слезного протока. Во внутриутробном периоде развития в этом месте имеется нежная мембрана, которая открывает­ся лишь к моменту рождения ребенка. Если мембрана не редуцируется, то содержимое слезного мешка, не имея выхода в нос, заста­ивается, инфицируется и возникает дакрио­цистит.

Уже в первые дни замечают обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из одного или обоих глаз. Кардинальным признаком дакриоцистита является выделение слезы и гноя из слезных точек. Иногда дакриоцистит новорожденных протекает по типу острого флегмонозного воспаления. При этом в области слезного мешка у внутреннего угла глазной щели появляются краснота и резко болезнен­ная припухлость. Веки отекают, ребенок ведет себя беспокойно, температура повышается. Че­рез несколько дней происходит прорыв гноя через кожу, явления воспаления утихают. Иногда образуются свищи слезного мешка. Лечение начинают с массажа слёзного мешка, по направлению сверху вниз. При этом перепонка, закрывающая носо-слезный, проток, под насильственным давлением, оказы­ваемым содержимым мешка, может прорвать­ся и проходимость слезоотводящих путей вос­станавливается. Рекомендуется обязательное закапывание антисептических капель (20% раствор сульфацил-патрия, растворы антибио­тиков). Если в течение 2 нед при таком лечении выздоровления не наступает, необходимо попы­таться прорвать перепонку промыванием слез­ных путей антисептическими растворами под давлением.

39. Острый дакриоцистит. Возникает как обострение хроничесчсго и представляет собой бурно развивающееся флегмонозное вос­паление слезного мешка и окружающих его тканей. В основе процесса лежит проникнове­ние гнойной инфекции в мешок, а из него через истонченную и воспаленную слизистую оболоч­ку в окружающую клетчатку.

В области слезного мешка появляются ги­перемия, отек и резкая болезненность. Отек распространяется на веки, прилежащие участ­ки носа и щеки. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта. Флегмона слезного мешка сопровождается повышением температуры, головной болью, общим недомо­ганием. Через несколько дней инфильтрат раз­мягчается, в центре формируется абсцесс, ко­торый через кожу вскрывается наружу. Отек и воспалительные явления стихают, отверстие на месте прорыва абсцесса рубцуется; реже здесь формируется фистула, через которую выделяется слеза. Нередко наблюдаются повторные вспышки флегмонозного воспале­ния. Лечение. антибактериаль­ные средства. Местно рекомендуется сухое теп­ло в разных видах, УВЧ-терапия, кварцевое облучение. При сформировавшемся флюктуирую­щем абсцессе производят его вскрытие с дрени­рованием гнойной полости, а затем перевязки с гипертоническим раствором поваренной соли. После стихания острых явлений необходимо произвести дакриоцисториностомию.

Туберкулёзный кератит.

Подраз­деляются на истинные гематогенные туберку­лезные кератиты, обусловленные воздействием туберкулезных микобактернй, и туберкулезно-аллергические как местное проявление в усло­виях сенсибилизации организма. Туберкулезно-аллергические кератиты. Мелкие фликтены (3-4мм) раполагаются в поверхностных слоях роговицы. Сопровождаются резкой светобоязнью, отекают нос, губы и веки. Появляются трещины в углах рта. Редко фликтена рассасывается, чаще образуются глубокие язвы которые покрываются эпителием, что ведёт к формированию рубца. Если фликтены локализуются у лимба, то образуется сращенное бельмо. Реже в результате перфорации происходит проникновение инфекции внутрь глаза, разви­вается панофтальмит. Поражается увеальный тракт. Процесс может перейти на роговицу непосредственно из цилиарпого тела через влагу передней камеры. Очаг может распространиться на роговицу из склеры.

Наиболее часто: 1). диффузный кератит; 2) глубокий инфильтрат роговицы, 3)склерозирующий кератит. Глубокий диффузный кератит. Появление слезотечения, светобоязни, перикорнеальной инъекции. Ро­говая оболочка диффузно мутнеет, выделяются желтовато-серые крупные несли­вающиеся очаги. Васкуляризация роговицы умеренная. Поражается, один глаз. Исход неблагоприятный. Остаются плотные лейкоматозные рубцы со вторичными изменениями. Глубокий инфильтрат роговой оболочки. Васку­ляризация незначительная. При благоприят­ном течении инфильтраты подвергаются расса­сыванию. Реже может наступить некротизация с изъязвлением. Склерозирующнй кератит. Инфильтрация глубоких слоев воз­никает сначала у лимба на ограниченном уча­стке, затем процесс распространяется по на­правлению к центру. Инфильтрированные уча­стки имеют форму языка или полулуния. Эпи­телий над пораженным участком отечен, но изъязвление никогда не возникает. Васкуляризация отсутствует или слабо выражена. Наи­большая интенсивность помутнения наблюда­ется у лимба. Прогноз неблагоприятен. Ткань роговицы замещается рубцом. Рубец_приобретает фарфорово-белый цвет, что приводит к формированию задних синехий и гониосинехий, что в свою очередь может закончиться глаукомой.

Лечение включает в себя комп­лекс таких медикаментов, как стрептомицин, ПАСК, фтивазид, тубазид и другие химиопрепараты противотуберкулезного действия. Стрептомицин обычно применяют ежедневно по 500000 ЕД внутримышечно (на курс до 50000000 ЕД), субконъюнктивально по 100000 ЕД, в виде электрофореза. Фтивазид назначают по 0,5 г 2 раза в день (на курс 40 г), ПАСК — по 0,2 г на 1 кг массы больного (на курс 250—400 г). В тяжелых случаях рекомен­дуется также туберкулинотерапия. Одновременно рекомендуется внутривенное вливание 10% раствора хлорида кальция по 5—10 мл ежедневно в течение 20—25 дней. Внутрь следует назначать димедрол по 0,05 г 2 раза в день, поливитамины. Для десенсибилизации полезны подкожные инъекции 0,25% раствора хлорида кальция, кортикостероиды в виде мазей, нпстилляцип и суббульбарно.

45. Фликтенулёзный кератит (паннус). Отличается интен­сивной васкуляризацией. Вся роговица принимает ржавый оттенок. Изъязвлений обычно не бывает, но несмотря на это остается довольно густое стойкое по­мутнение. Этиология. П ричиной считается туберкулез. Фликтена является специфической реакцией роговицы на новое поступление в нее продуктов распада туберкулезных бацилл. Появлению фликтен может способствовать ряд факторов, вызываю­щих упадок питания и повышающих состоя­ние аллергии. Значительную роль играют витаминная недостаточность, негигиеническое содержание кожи, такие инфекции, как корь, скарлатина и др. Лечение. комплексное, включающее об­щее и местные воздействия. Используют противоту­беркулезные химиопрепараты и антибиотики: фтивазид, тубазид, ПАСК, стрептомицин и др. Перорально назначают также глюконат кальция, 5—10% раствор хлорида кальция. Местно применяют гидрокортизон, дексаметазон в каплях и подконъюнктивально, 1 % раствор со­лянокислого хинина. В случаях вовлечения в процесс радужки и цилиарпого тела необходи­мо применять мидриатики, для рассасывания инфильтрата —3—5% раствор дионина. Весьма эффективна 1 % желтая ртутная мазь. Лечение должно проводиться на фоне правильно орга­низованного диетического питания. Показана гипохлоридная, гипоуглеводная диета с боль­шим количеством витаминов А, В2, С. Хоро­ший результат дает облучение кварцевой лам­пой. Полезна климатотерапия.

46. Сифилитический кератит. Заболевание наступает обычно в детском и юношеском возрасте. сопутствуют признаки врожденного сифилиса: гетчинсоновы зубы, седловидный нос, резко выступающие лобные бугры, своеобразные рубцы у крыльев носа и углов рта, остеопериоститы большеберцовой кости, так называемые саблевидные го­лени, отсутствие мечевидного отростка, гум­мозные остеомиелиты, глухота. Клиника. Выделяют три периода в течение паренхиматозного кератита: инфильтрация, васкуляризация и рассасывание. Инфильтрация (3-4 нед.) Возникает у лимба и распространяется к центру. Инфильтрат состоит из отдельных мелких штрихов, точек. Поражаются оба глаза. Процесс имеет определённую цикличность. Рецидивы редки. Васкуляризация глубокая (6-8 нед.) Прогноз благоприятный, роговица вновь приобретает прозрачность. Кератит сопровождается положительными специфическими серологически­ми реакциями. Лечение. Общее лечение следует начинать с препа­ратов йода. После курса лечения препаратами йода (3 нед) назначают внутримышечные инъекции биохинола по 2 мл через день до сум­марной дозы 25 мл. Только после такой подго­товки следует вводить растворимые соли пени­циллина по 200 000 ЕД через каждые 3 ч (1600000 ЕД в сутки) в течение 14—16 дней. Препараты мышьяка в настоящее время не при­меняют. Местно необходимо назначать мидриатики, растворы дионина в возрастающей концентра­ции, 1 % желтую ртутную мазь. На ночь можно заклады­вать гидрокортизоновую мазь. Полезны парафиновые аппликации, УВЧ-терапия,соллюкс, электрофорезе 1 % рас­твором дионина, с 3% раствором йодида калия. Лечение дополняют применением витаминов В|, С, D.