Зміни активності ферментів при захворюваннях підшлункової залози

 

Ферменти сироватки крові: амілаза, ліпаза, трипсин, АлАТ, АсАТ, альдолаза, ЛДГ, ЛАП, ГГТП, трансамідиназа, карбоксилестераза, еластаза та ін.

Ізоферменти: ЛДГ, ЛАП, амілази.

Ферменти сечі: амілаза, РНК-аза, ЛАП, β-глюкуронідаза, α-глюкозидаза та ін.

Визначення активності амінотрансфераз, альдолаз, дегідрогеназ має обмежене значення і може використовуватися лише для встановлення періоду захворювання, тяжкості ураження органа. Кращі результати дає дослідження загальної протеолітичної активності або трипсину, амілази, ліпази та їх ізоферментів.

Гострий панкреатит. Захворювання, що супроводжуються активацією протеолітичних ферментів і автолізом підшлункової залози, можуть проявлятися у формі набряку та мати стерту клінічну картину. У той самий час можливі некротична і геморагічна форми, які становлять загрозу життю хворого. Розвиток гострого панкреатиту в більшості випадків пов’язаний із алкоголізмом, наявністю каменів жовчного міхура, гіперліпопротеїнемією (в основному V типу).

Підвищення активності ферментів підшлункової залози в крові виявляється при гострому панкреатиті у 82–97 % хворих. При цьому важливе динамічне дослідження активності ферментів. Велике значення має визначення активності амілази. При тяжкому перебігу гострого панкреатиту значно поширене у практиці дослідження амілази сечі не замінює визначення амілази сироватки крові, оскільки рівень амілази сечі може бути нормальним, а амілази крові – різко підвищеним. При оцінці змін активності амілази в сечі необхідно враховувати функціональний стан нирок (характер діурезу і т. п.).

Амілаза починає підвищуватися в крові через 3–12 год після початку захворювання, максимуму активності в крові досягає через 20–24 год, після чого активність ферменту починає зменшуватися, через 3–4 дні рівень ферменту в сироватці нормалізується. У сечі рівень амілази підвищується на 6–10 год пізніше, ніж у сироватці крові. Між ступенем підвищення амілази і тяжкістю панкреатиту жорсткого зв’язку немає, проте високі показники амілази свідчать про тяжку форму захворювання. Приблизно у 20 % випадків гострий панкреатит, особливо при гіперліпідемії, проходить без підвищення активності амілази в сироватці крові, тоді як ліпаза в цих хворих підвищується. Як правило, при гострому панкреатиті підвищення амілази в сечі вище, ніж у крові (за винятком випадків розвитку ниркової недостатності та наявності макроамілази в крові), активність амілази в сечі залишається підвищеною більш тривалий час, ніж у сироватці крові.

Підвищення активності амілази в сироватці крові в 2 рази і більше повинно розцінюватися як симптом ураження підшлункової залози. Невелика гіперамілаземія може іноді спостерігатися при захворюваннях інших органів і після ін’єкції анальгетиків (морфій та ін.). Так, джерелами амілази, крім підшлункової залози, можуть бути слинні залози, легені, щитовидна залоза, слизова оболонка кишечника й деякі тканини жіночої статевої системи. Тому ураження перелічених органів також може призвести до підвищення активності амілази в крові.

Низька активність амілази не виключає діагнозу гострого панкреатиту, оскільки може бути обумовлена склеротичними або некротичними змінами підшлункової залози.

Унаслідок порушення функціональної здатності підшлункової залози гіперамілаземія нерідко може бути відсутньою при гострому гнійному панкреатиті (при обширних, «тотальних» некрозах підшлункової залози).

Останні дослідження показали, що чутливість діагностики панкреатиту за ліпазою вища, ніж за α-амілазою. Так, у хворих, у яких було діагностовано панкреатит з нормальним рівнем α-амілази, ліпаза була підвищена у 68 % випадків.

Характер змін активності сироваткової ліпази при патології підшлункової залози подібний до змін амілази. Так само, як і активність амілази, гіперліпаземія відсутня при гнійному панкреатиті. У сечі ліпаза не з’являється. Сироваткова ліпаза підвищується у 90 % випадків клінічно вираженого панкреатиту. Порівняно обмежене використання визначення ліпази в ензимодіагностиці пояснюється трудомісткістю визначення й значними коливаннями її активності в нормі. У той самий час визначення активності ліпази має, мабуть, ту перевагу, що після гострого або загострення хронічного панкреатиту гіперліпаземія триває довше.

Так само, як у розглянутих вище випадках підвищення активності амілази й ліпази, спостерігається й підвищення активності трипсину сироватки крові. Що стосується активності інгібітора трипсину в сироватці крові, то в літературі можна знайти суперечливі дані. Одні автори повідомляють про підвищення при гострому панкреатиті активності трипсину сироватки крові і зниження активності його інгібіторів. Інші автори виявляли при гострому панкреатиті одночасне підвищення активності трипсину і його інгібіторів. Є дані, що при гострому панкреонекрозі збільшення рівня інгібіторів трипсину незначне.

Підсумовуючи вищезазначене, можна зробити ряд узагальнень:

· Інформативність показників амілази й трипсину сироватки крові приблизно однакова, але ці показники не взаємозамінні і неправильно обмежуватися визначенням лише одного з них. У ряді випадків виявляється гіперамілаземія без гіпертрипсинемії і навпаки.

· Результати аналізу трипсину і хімотрипсину близькі між собою. У повсякденній практиці немає необхідності у визначенні обох протеаз (враховуючи велику доступність, можна обмежитися дослідженням трипсину).

· Підвищення концентрації в крові інгібіторів трипсину розцінюється як реакція на надмірне надходження в кров самого трипсину. Саме цим пояснюється те, що підвищення інгібіторів трипсину виявлялося звичайно у випадках із підвищеною активністю сироваткового трипсину і хімотрипсину. Під час переходу хронічного рецидивного панкреатиту в стадію ремісії нормалізація вмісту інгібіторів трипсину спостерігалася істотно рідше, ніж зниження активності самих протеолітичних ферментів.

Існують й інші ферменти, які містяться в підшлунковій залозі і можуть бути використані як показники гострого панкреатиту. Це рибонуклеаза, рідше фосфоліпаза А. Панкреатична фосфоліпаза А синтезується як профермент, який перетворюється в активну форму у дванадцятипалій кишці. Якщо активація відбувається в підшлунковій залозі, це супроводжується гідролізом фосфоліпідів, що призведе до некрозу залози, а цитотоксини, що виходять із уражених клітин, можуть впливати на тканини інших органів.

Одночасне визначення в сироватці α-амілази і ліпази дозволяє зі специфічністю у 98 % діагностувати ураження підшлункової залози. Найкращим діагностичним показником при гострому панкреатиті є 5–10-кратне підвищення активності ліпази, гіперамілаземія і підвищення кліренсу амілаза/креатинін.

Хронічний панкреатит. Хронічний панкреатит являє собою хронічне запалення тканини підшлункової залози, що призводить до фіброзу, втрати екзокринної тканини і внаслідок цього до дисфункції залози. Основною причиною хронічного панкреатиту є алкоголізм. Хронічний панкреатит повільно, але неухильно прогресує, при цьому порушується не лише екзокринна, але й ендокринна функція підшлункової залози, тобто розвивається субклінічний цукровий діабет. Діагностувати хронічний панкреатит буває досить складно, тому виникає необхідність оцінити екзокринну функцію підшлункової залози.

Активність амілази в сироватці крові й сечі, як правило, на субнормальному рівні. При хронічному панкреатиті вміст ферментів у крові підвищується в період загострення процесу та при виникненні перешкод до відтоку панкреатичного соку (запалення, набряк голівки підшлункової залози і здавлення проток та ін.). При хронічному панкреатиті, при якому часто бувають фіброзні зміни паренхіми підшлункової залози, загострення супроводжуються порівняно невеликим підйомом активності амілази й інших ферментів підшлункової залози.

У 1/4 частини випадків хронічного рецидивного панкреатиту навіть у період загострення гіперферментемія не виявляється. Можливо, у цих випадках відіграє роль відсутність перешкод до нормального відтоку секрету підшлункової залози. Імовірно, що зменшення гіперферментемії в частині випадків хронічного панкреатиту відбувається унаслідок недостатності функції підшлункової залози.

Для оцінки екзокринної функції підшлункової залози використовують визначення активності ферментів дуоденального вмісту. Характер змін основних ферментів підшлункової залози – амілази, ліпази, трипсину – визначають у дуоденальному вмісті після стимуляції секреції панкреозиміном і секретином. Зменшення ферментів і бікарбонатів свідчить про порушення функції підшлункової залози.

Підшлункова залоза є єдиним джерелом утворення трипсину, визначення його активності може надати цінну інформацію про екзокринну функцію органа. Досліджують активність трипсину в крові, а також вміст у крові його інгібітора й відношення інгібітор/трипсин. Визначення проводять з використанням мічених специфічних антитіл. Про загострення хронічного панкреатиту свідчить підвищення в крові трипсину й зменшення концентрації його інгібітора.

Активність хімотрипсину й еластази досліджують у калі, ці тести застосовують для оцінки екзокринної функції підшлункової залози при диференціальній діагностиці хронічного панкреатиту із синдромом мальабсорбції.

Рак підшлункової залози. Рак підшлункової залози – злоякісна пухлина, яка розвивається із епітелію вивідних проток та ацинарних клітин. На це захворювання припадає 3–4 % від усіх злоякісних пухлин. Про малігнізацію підшлункової залози свідчить втрата ваги, сильні болі в епігастральній ділянці і жовтяниця. Діагноз утруднений. При раку підшлункової залози іноді підвищується рівень трипсину, ліпази і діастази в крові та сечі; в інших випадках їх вміст нормальний або навіть знижений, що пояснюється різними чинниками, які викликають зменшення ферментемії при цій патології. При розвитку ракового вузла у хворого, що страждав раніше на хронічний панкреатит, або при явищах фіброзу внаслідок обтурації панкреатичної протоки кількість амілази може бути нижчою за норму. При поверхневому розташуванні ракового вузла і за відсутності здавлення головної панкреатичної протоки вміст амілази може бути нормальним. При поєднанні запалення підшлункової залози та за відсутності фіброзу в паренхімі залози вміст амілази підвищується. Є дані про виявлення підвищеного вмісту ліпази при раку підшлункової залози.

Про рак підшлункової залози може свідчити підвищення активності в сироватці ГГТП, особливо якщо активність ферменту збільшується на фоні нормальних значень активності АсАТ і АлАТ і незначного підвищення ЛДГ і зниження активності ХЕ. Секретин/ панкреозиміновий тест свідчить про порушення функції підшлункової залози, але не про характер захворювання.