Базовая программа обязательного медицинского страхования

1. Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

3. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории РФ. 17

 

6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь; скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

Цели и задачи доказательной медицины. Международные и национальные нормативные документы, регламентирующие проведение доклинических и клинических исследований. Виды клинических исследований. Золотой стандарт доказательства эффективности и безопасности метода лечения.

задачи в системе обеспечения КМП:

Ø отчетность перед обществом за средства, выделяемые на здравоохранение,

Ø совершенствование управления, поскольку контроль качества является инструментом управления,

Ø содействие нововведениям в здравоохранении.

Планирование клинических исследований. Понятие о протоколе и дизайне медико-статистического исследования.

1 этап - разработка дизайна исследования. На данном этапе разрабатываются программа и рабочий план исследования.

Программа включает: тему исследования, цель, задачи, сформулированные гипотезы, название объекта и единиц наблюдения, описание статистических методов формирования выборочной совокупности, сбора, хранения, обработки и анализа данных, перечень используемого статистического инструментария, глоссарий терминов.

Рабочий план (приложение к программе) представляет собой механизм реализации программы исследования и включает перечень основных мероприятий: порядок подбора, обучения и организации работы непосредственных исполнителей; разработку нормативно-методических документов; определение необходимого объема и видов ресурсного обеспечения исследования (кадры, финансы, материально-технические, информационные ресурсы и др.); определение сроков и ответственных за отдельные этапы исследования. Рабочий план представляется в форме сетевого графика.

Под объектом медико-социального исследования понимают некоторую статистическую совокупность.

Статистическая совокупность - относительно однородная группа единиц наблюдения или явлений, характеризующаяся наличием некоторых общих признаков.

Единица наблюдения - первичный элемент статистической совокупности, наделенный всеми признаками, подлежащими изучению.

Различают следующие учетные признаки единицы наблюдения:

- вербальные - имеющие описательный характер и выраженные словесно;

- количественные - выраженные некоторыми числами;

- факторные - оказывающие влияние на результативные признаки;

- результативные - зависящие от факторных признаков. Статистическая совокупность бывает двух видов:

- генеральная совокупность - это множество качественно однородных единиц наблюдения, объединенных одним или группой признаков;

- выборочная совокупность (выборка) - это любое подмножество единиц наблюдения генеральной совокупности.

В зависимости от объема единиц наблюдения принято различать сплошное и выборочное исследование. При сплошном исследовании изучают все единицы генеральной совокупности, при выборочном - только ее часть (выборку).

В понятие статистический инструментарий включены: карты, анкеты, макеты таблиц, компьютерные программы контроля входящей информации, формирования и обработки информационных баз данных и др., в которые заносят изучаемые данные.

На первом этапе статистического исследования разрабатывают макеты таблиц. Различают следующие виды таблиц: простые, групповые и комбинационные.

Порядок организации клинических исследований. Участники клинических исследований, их права и обязанности. Этапы клинических исследований, цели и задачи каждого этапа.

Качество медицинской помощи. Причины возрастания значимости проблемы качества медицинской помощи в современном обществе. Качество медицинской помощи в Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Принципы обеспечения качества и доступности медицинской помощи в РФ.

72. Определение качества медицинской помощи, данное А. Донобедианом. Компоненты качества медицинской помощи, триада Донобедиана. Основные компоненты, обеспечивающие качество медицинской помощи, согласно рекомендации рабочей группы Европейского регионального бюро ВОЗ (1991г.).

В 1980 г. Avedis Donabedian дал следующее определение КМП: качество медицинской помощи – это совокупность свойств и характеристик услуги, за счет которых удовлетворяются обусловленные или предполагаемые потребности. Это определение впоследствии было принято ВОЗ.

Согласно представлениям A. Donabedian, следует выделить три составляющих КМП, которые назвали «триадой Донабедиана»:

1. Структурное качество, или качество структуры.

2. Качество технологии, или качество процесса.

3. Качество результата

Тогда же в качестве компонентов КМП было предложено рассматривать:

Ø соблюдение профессиональных норм,

Ø контроль степени риска,

Ø удовлетворенность пациента,

Ø эффективность использования ресурсов.

73. Структурное качество и уровни его определения. Взаимосвязь структурного качества с другими компонентами качества медицинской помощи.

Структурное качество – это составляющая КМП, описывающая условия ее оказания. В понятие «условия» включают:

Ø квалификацию кадров,

Ø наличие и состояние оборудования,

Ø состояние зданий и помещений,

Ø лекарственное обеспечение,

Ø рациональность использования всех видов ресурсов, финансирование ЛПУ.

 

Структурное качество определяют на двух уровнях.

1-й уровень – по отношению к медицинскому учреждению в целом с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями. Условия оказания МП в учреждении могут оцениваться самим ЛПУ, органом управления здравоохранением, субъектами, осуществляющими оплату оказываемых медицинских услуг. Наиболее полная оценка осуществляется в процессе лицензирования и аккредитации медицинских учреждений.

2-й уровень – по отношению к каждому медицинскому работнику в отдельности. В этом случае оцениваются профессиональные качества медицинского работника. Процедура оценки сводится к сдаче экзаменов и зачетов по окончании прохождения той или иной формы последипломной подготовки, а также аттестации и сертификации персонала.

74. Качество технологии и уровни его определения. Взаимосвязь качества технологии с другими компонентами качества медицинской помощи.

Качество технологии – это составляющая КМП, описывающая процесс оказания медицинской помощи. Описывает алгоритм оказания медицинской помощи от момента постановки диагноза до окончания лечения. Качество технологии характеризует оптимальность комплекса лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному пациенту (объем выполненных манипуляций должен быть не меньше, но и не больше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана). Если на лечение пациента было затрачено больше средств, чем это необходимо, такая помощь не будет признана качественной, даже при достижении хороших результатов лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне — по отношению к конкретному пациенту с учетом клинического диагноза, видов сопутствующей патологии, возраста и других биологических факторов.

Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок.

Врачебная ошибка – это такое действие или бездействие врача при оказании помощи пациенту, которое способствовало или могло способствовать увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, увеличению или неснижению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов, неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. 10

 

Проблема врачебных ошибок известна со времен Гиппократа. Ей уделяли большое внимание известные врачи прошлого, в том числе Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, С.И. Спасокукоцкий, В.В. Вересаев, И.В. Давыдовский, Н.В. Эльштейн. Так, Н.И. Пирогов подчеркивал значимость критического отношения врачей к своим ошибкам с тем, чтобы не повторять их, и это он рассматривал в качестве расплаты за высокую цену ошибок.

И.В. Давыдовский, известный отечественный патологоанатом, считал, что врачебные ошибки представляют собой добросовестные заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.

Врачебные ошибки встречаются повсеместно, независимо от страны и системы здравоохранения.

75. Качество результата и уровни его определения. Взаимосвязь качества результата с другими компонентами качества медицинской помощи.

Качество результата – это составляющая КМП, описывающая результат оказания медицинской помощи (отношение фактически достигнутых результатов к планируемым). В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами понимают:

Ø динамику состояния здоровья конкретного пациента;

Ø результаты лечения всех пациентов в ЛПУ за отчетный период;

Ø состояние здоровья населения территории.

 

Поэтому качество результата можно оценивать на трех уровнях.

1-й уровень – по отношению к конкретному пациенту (оценивается, насколько достигнутые результаты близки к возможным результатам с учетом клинического диагноза, возраста и других факторов).

2-й уровень – по отношению ко всем пациентам, обратившимся в ЛПУ за какой-либо период. В практике лечебных учреждений используется множество параметров, характеризующих качество результата лечения. Особое место среди них занимают: летальность, послеоперационная летальность, частота послеоперационных осложнений.

3-й уровень – по отношению к населению в целом (качество результата медицинского обслуживания населения). Этот уровень оценки качества результата характеризуют показатели здоровья населения: заболеваемость, смертность, младенческая смертность, рождаемость и др.

Все составляющие качества связаны между собой и оказывают влияние друг на друга. При низком уровне качества структуры сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения может привести к неблагоприятным результатам лечения.

Высокий уровень структурного качества является только потенциальной, но не всегда реализуемой возможностью иметь высокий уровень качества технологии и результата. Такую взаимозависимость определяют как «принцип негатива».