Визначення добового діурезу і водного балансу.

Тяжкі захворювання серця призводять до розвитку явищ серцево-судинної недостатності. Однією з ознак такої недостатності є поступове накопичення рідини в підшкірній жировій клітковині (набряки, анасарка) і в порожнинах організму (плевральній, перикардіальній, черевній). При затримці рідини в організмі відповідно зменшується виділення сечі. Тому медична сестра, доглядаючи за пацієнтами з захворюваннями серцево-судинної системи, нирок та інших органів, повинна вміти не тільки вимірювати кількість виділеної сечі, але й, оглядаючи її, визначати, чи не сталося в сечі якихось змін щодо кольору, прозорості тощо.

Кількість сечі, що її виділяє людина за добу, називають добовим діурезом. Спостереження за діурезом хворого з набряками необхідно вести з першого дня його поступлення і до виписки зі стаціонару систематично після кожного сечовипускання протягом доби (з 6.00 до 6.00 наступного дня), за допомогою градуйованого флакона визначають кількість виділеної сечі, записують дані і сечу виливають у туалет. За кількістю виділеної сечі і вжитої протягом доби рідини можна судити про ступінь затримки рідини в тканинах. Для визначення добового діурезу медична сестра готує посудину достатнього об'єму (трилітрову банку) і наклеює на неї етикетку, на якій зазначає прізвище, ім'я, по-батькові хворого, назву дослідження, відділення, номер палати, дату. Ходячим хворим медична сестра пояснює, що після кожного сечовипускання в судно вони повинні вилити сечу в банку.

Якщо хворий лежачий, то медична сестра повинна попередити про це санітарку.

Сечу збирають протягом доби. О 6.00 (початок відліку часу) хворий повинен помочитись, але цю сечу виливають. Всі наступні порції сечі протягом доби збирають у приготовлений посуд. Останній раз хворий мочиться в банку о 6.00 наступного дня. Після цього медична сестра визначає об'єм виділеної за добу сечі.

Результат добового діурезу записують у температурний листок або листок інтенсивного спостереження і терапії, який заповнюють на пацієнтів у реанімаційних відділеннях та блоках інтенсивної терапії. Добовий діурез порівнюють із кількістю випитої та введеної парентерально pjдини. Таким чином визначають водний баланс.

Діурез вважають позитивним, якщо кількість виділеної сечі більша від кількості випитої рідини. Це спостерігається тоді коли хворий вживає сечогінні препарати, тобто в період сходження набряків. Сходження набряків можна контролювати за допомогою щоденного (вранці після відвідування туалету) визначення маси тіла; зменшення маси тіла свідчить про зменшення набряків і навпаки. Якщо хворий випиває багато рідини, а сечі виділяється мало, говорять про від'ємний діурез і накопичення рідини в організмі.

За добу людина виділяє приблизно 1000—1500 мл сечі, але ця кількість може коливатися залежно від кількості випитої рідини, різних фізіологічних і патологічних умов. Однак не завжди зменшення або збільшення кількості сечі буває зумовлене хворобою. У здорової людини кількість її, як правило, залежить від кількості випитої рідини.

При помірній фізичній активності нирки виділяють приблизно 75—80 % усієї рідини, що надходить в організм; решта рідини виділяється через шкіру та через легені, деяка кількість — з калом.

При обліку вжитої рідини потрібно пам'ятати, що воду містить не тільки рідка їжа (бульйон, чай, борщ), але й тверді страви (овочі, фрукти, пюре, каші, котлети тощо).

При підвищенні температури тіла понад 37 °С втрата води через легені і шляхом випаровування з поверхні шкіри на кожен градус становить приблизно 200 мл за добу.

Потрібно мати на увазі, що виділення невеликої кількості сечі не завжди є показником затримки води в організмі, оскільки вода може виділятися в значній кількості потовими залозами, а також при блюванні чи проносі.

Здорова людина мочиться 5—6 разів на добу, переважно вдень. При серцевій слабкості, нирковій недостатності кількість сечі, що виділяється вночі, може перевищувати кількість сечі, що виділяється вдень. Цей симптом називається ніктурією.

У деяких патологічних випадках спостерігається повне припинення виділення сечі, так звана анурія (сечовий міхур у таких випадках порожній). Вона може виникнути внаслідок гострого запалення нирок, отруєння сулемою та з інших причин. Рефлекторне припинення сечовипускання (після операцій на органах травного каналу, малого тазу) або через закриття сечовипускного каналу пухлиною передміхурової залози у чоловіків, або каменем, наявним у сечовому міхурі, називається ішурією. Якщо сечі виділяється за добу менше 500 мл, таке явище називають олігурією. Причиною олігурії можуть бути захворювання нирок, серця, а також виділення води з організму іншими шляхами (блювання, пронос).

Поліурія — виділення сечі понад 2 л за добу спостерігаються при цукровому і особливо нецукровому діабеті, коли кількість сечі може доходити до 10 л на добу. Поліурія буває також при швидкому сходженні набряків.

За наявності в сечі еритроцитів (гематурія) сеча може набувати червоного кольору різної інтенсивності: від ледь помітного рожевого до яскраво червоного (кольору м'ясних помиїв).

Сеча може бути мутною, містити осад через велику кількість у ній лейкоцитів (лейкоцитурія), гною (піурія), бактерій (бактерійурія), білка (протеїнурія) та солей.

 

 

МОЖЛИВІ ПРОБЛЕМИ ПАЦІЄНТА ТА МЕДСЕСТРИНСЬКІ ВТРУЧАННЯ З ЇХ РОЗВ`ЯЗАННЯ.

План сестринського догляду у разі порушення потреби пацієнта в нормальному диханні

 

Проблеми	Мета	Сестринські втручання
Кашель з погано відокремлюваним мокротинням, гіпоксія, неефективний дихальний процес	Виділення секрету в достатній кількості. Відсутність ознак гіпоксії	1.Пропонувати пацієнтові лежати на здоровому боці (дренажне положення для кращого відходження мокротиння — 2—3 рази на день по 20 — 30 хв).
2. Пальпувати живіт для виявлення ознак метеоризму.
3. Забезпечити регулярне випорожнення кишок та сечового міхура пацієнта.
4. Пропонувати перевертатися на інший бік і глибоко дихати щогодини.
5. Пропонувати більше споживати рідини (для розрідження мокротиння).
6. Застосовувати постуральний дренаж із вібраційним масажем.
7. Проводити термометрію 2 рази на день.
8. Провітрювати палату (режим залежить від пори року).
9. Спостерігати за кольором шкіри, губ, нігтів.
10. Проводити дихальну гімнастику (погодити з лікарем)
Сухий кашель	Відсутність кашлю в пацієнта	1. Забезпечити пацієнтові фізичний і психічний спокій.
2. Запропонувати пацієнтові теплі напої (молоко навпіл із мінеральною водою).
3. Поставити на грудну клітку гірчичники або банки, тепло закутувати пацієнта, прикласти грілку до ніг або зробити гарячі ножні ванни.
4. За призначенням лікаря — інгаляції лікарських речовин
Кровохаркання	Зупинка кровотечі в пацієнта	1. Заспокоїти пацієнта.
2. Забезпечити пацієнтові повний фізичний і психічний спокій.
3. Попросити пацієнта не розмовляти і не палити.
4.У ліжку надати пацієнтові положення сидячи або напівсидячи (високе положення Фаулера).
5. Подати пацієнтові лоток для відкашлювання мокротиння.
6. На грудну клітку покласти міхур із льодом.
7. Терміново викликати лікаря.
8. Напої і їжа мають бути холодними, їжа має легко засвоюватися, бути напіврідкою, вітамінізованою.
9. Забезпечити суворий постільний режим.
10. Спостерігати за станом шкіри, пульсом, артеріальним тиском
Напад задишки експіраторного характеру	Запобігання нападам ядухи в пацієнта	1. Заспокоїти пацієнта.
2. Терміново викликати лікаря.
3. Звільнити груди пацієнта від одягу.
4. Надати положення напівсидячи, використовуючи можливості функціонального ліжка.
5. Забезпечити максимальне надходження свіжого повітря або почати оксигенотерапію.
6. Зробити пацієнтові гарячу ножну ванну.
7. За призначенням лікаря для зняття нападу ядухи використати аерозольний інгалятор

План сестринського догляду у разі порушення серцево судинної діяльності у пацієнта.

 

Проблема	Мета	Сестринські втручання
Біль у ділянці серця	Відсутність болю у ділянці серця у пацієнта	1. Викликати лікаря.
2. Заспокоїти пацієнта.
3. Покласти пацієнта, забезпечивши йому максимальний фізичний і психічний спокій.
4. Дати пацієнтові нітрогліцерин (1 таблетку під язик або 1 — 2 краплі 1% розчину нітрогліцерину на цукрі або на таблетці валідолу) і 30 — 40 крапель корвалолу або валокордину.
5. Поставити гірчичники на ділянку серця та грудину або тепло у вигляді грілки до лівої лопатки та руки.
Непритомність	Нормалізація загального стану пацієнта	1. Покласти пацієнта горизонтально (без подушки) або підняти ножний кінець ліжка.
2. Забезпечити надходження свіжого повітря.
3. Розстібнути тісний одяг пацієнта
4. Обприскати обличчя і груди пацієнта водою.
5. Піднести до носа пацієнта вату, змочену нашатирним спиртом, потерти нею скроні.
6. Розтерти скроні й груди пацієнта руками.
7. Поплескати пацієнта по обличчю долонями або змоченим у холодній воді рушником.
8. Покласти грілки до кінцівок і вкрити пацієнта ковдрою.
9. Підготувати необхідні лікарські засоби
Колапс	Нормалізація загального стану пацієнта, поліпшення його самопочуття	1. Негайно викликати лікаря.
2. Забезпечити пацієнтові горизонтальне положення, голова має бути дещо нижче тулуба (для поліпшення притоку артеріальної крові до головного мозку).
3. Укрити пацієнта ковдрою, до ніг покласти грілки.
4. Забезпечити доступ свіжого повітря або інгаляцію кисню.
5. Напоїти пацієнта міцним чаєм

 

ТЕРМІНИ Й ПОНЯТТЯ.

Термін / поняття	Визначення
Артеріальний тиск (AT)	Тиск, який утворюється в артеріальній системі організму під час серцевих скорочень
Апное	Зупинка дихання
Артеріальна гіпертензія (гіпертонія)	Підвищення артеріального тиску
Аритмія	Неправильне чергування серцевих скорочень
Гіперемія	Почервоніння шкіри
Гіпоксія	Кисневе голодування, тобто знижений вміст кисню в тканинах, який спостерігається під час захворювань органів дихальної, серцево-судинної систем, внаслідок отруєнь деякими речовинами тощо
Систолічний тиск	Тиск крові на стінки судин під час скорочення шлуночків
Брадикардія	Частота серцевих скорочень менша за 60 за 1 хв
Дихання Біота	На тлі рівномірного за глибиною дихання з'являються тривалі (до 1 хв) паузи
Дихання Куссмауля	Рівномірні рідкі дихальні цикли: глибокий шумний вдих і посилений видих
Дихання Чейна-Стокса	Поступово наростає, а потім зменшується глибина дихання, після чого настає пауза тривалістю від декількох секунд до 1 хв, підчас якої дихання відсутнє
Лихоманка	Підвищення температури тіла
Колапс	Раптова судинна недостатність, що супроводжується падінням артеріального і венозного тиску, гіпоксією
Непритомність	Короткочасна втрата свідомості, обумовлена гострою недостатністю кровонаповнення судин головного мозку
Задишка	Утруднення дихання, яке характеризується розладом частоти, ритму і глибини дихання:
інспіратор на	— утруднення вдиху;
експіраторна	— утруднення видиху
Оксигенотерапія	Лікування киснем
Набряки	Затримка рідини в організмі
Пульс (Ps)	Коливання стінок кровоносних судин
Діастолічний тиск	Тиск крові на стінки артерій під час розслаблення серцевого м'яза
Тахікардія	Частота серцевих скорочень понад 80 — 100 за 1 хв
Ціаноз	Синюшне забарвлення шкіри

 

6. Основні симптоми, що характерні для захворювань органів дихання. Вікові особливості порушень процесу дихання. Охарактеризуйте і дайте визначення основним симптомам, що характерні для захворювань органів дихання.

7. Підрахунок дихальних рухів:

 

— відповідно до алгоритму дій відпрацюйте техніку під­ рахунку дихальних рухів;

— зробіть цифровий і графічний записи;

— визначіть життєву ємкість легень за допомогою спіромет­ ра відповідно до алгоритму дій.

9. Надання долікарської допомоги пацієнтам у разі кашлю, задишки, кровохаркання.

Відповідно до алгоритму дій проаналізуйте етапи надання першої допомоги.

 

10. Застосування плювальниць.

Відповідно до алгоритму дій відпрацювати техніку викорис­тання плювальниць.

11. Оксигенотерапія, застосування кисневої подушки.

Завдання:

— вивчіть техніку безпеки під час роботи з киснем;

— відповідно до алгоритму дій відпрацюйте техніку подаван­ ня кисню через носові катетери на фантомі;

— обговоріть способи подавання кисню, перепишіть табл. 10 у щоденник практичних занять.

Оксигенотерапія — це використання кисню з лікувальною метою. Особливості подавання кисню:

— кисень подають зволоженим;

— швидкість і час подавання кисню визначає лікар;

— тиск кисню становить 2 — 3 атм;

— концентрація кисню складає до 70% суміші.

12. Пульс, його характеристики (ритм, частота, наповнення, напру женняу.

— відповідно до алгоритму дій відпрацюйте техніку визна­ чення пульсу один на одному;

— дайте визначення поняттям "брадикардія", "тахікардія", "аритмія".

13. Поняття про артеріальний тиск (систолічний, діастолічний, пульсовий); вікові особливості артеріального тиску:

— відпрацюйте техніку вимірювання артеріального тиску відповідно до алгоритму дій;

— зробіть цифровий і графічний записи;

— розгляньте симптоми підвищення і зниження артері­ ального тиску.