Клиника и патогенез ведущего нарушения

(основного симптома) олигофрении.

Какими бы приемами ни ис­следовались дети-олигофрены (клиническое наблюдение, экспериментально-психологическое исследование, иссле­дование высшей нервной деятельности) отчетливо вы­ступает ведущий симптом - недоразвитие способности к отвлечению и обобщению (М. С. Певзнер). М. С. Певзнер выделяет ведущий, основной симптом, который и позволяет установить за­кономерную взаимосвязь между отдельными симптома­ми в самой картине олигофренического слабоумия.

Как показали исследования Е. Н. Правдиной-Винарской, у всех обследованных детей-олигофренов была обнаружена остаточная, преимущественно кортикальная, неврологическая симптоматика. У части детей обнаруживались остаточные симптомы поражения других отделов (стволовая часть мозга, подкорково-диэнцефальная область и мозговые оболочки). Наличие у исследованных детей остаточной неврологической симптоматики является доказательством перенесенного в прошлом органического поражения центральной нервной системы.

Исследование электрической активности мозга детей-олигофренов, проведенное Л. А. Новиковой, показало, что в подавляющем большинстве случаев электрическая активность мозга исследованных детей-олигофренов отличается от электрической активности мозга нормальных детей того же возраста.

Электроэнцефалограмма олигофренов характеризует­ся худшей выраженностью альфа-ритма. Альфа-ритм в затылочной области коры регистрируется у 75% иссле­дованных нормальных детей 13—16 лет и только в 19% у детей-олигофренов того же возраста. По сравнению с нормой при исследовании детей-олигофренов резко возрастает число случаев, в которых регистрируются патоло­гические медленные волны. Особенно большое значение имеет тот факт, что у многих олигофренов на электро­энцефалограммах среди медленных волн встречаются ти­пичные «дельта-волны», отличающиеся большой ампли­тудой и своеобразной конфигурацией. «Дельта-волны» ха­рактеризуют глубокое нарушение функционального со­стояния корковых нейронов и обычно встречаются при органических поражениях мозга. Характерным для электроэнцефалограммы детей-олигофренов является изменение электрической активности мозга во всех областях коры.

Типичная для олигофрении электроэнцефалограмма помещена на рис. 1.

 

На рис. 2 для сравнения помещена кривая нормально развивающегося ребенка того же возраста. На этой кривой видно, что во всех областях коры регистрируется четко выраженный альфа-ритм.

Исследование электрической активности мозга у олигофренов выявило различия в зависимости от степени выраженности дефекта.

Ниже приводится таблица (табл. 1) из работы Л. А. Новиковой, характеризующая эти различия.

 

Таблица 1

Сравнительная характеристика электроэнцефалограмм

У дебилов и имбецилов.

Тип электроэнцефалограмм	Дебилы (%)	Имбецилы (%)
1. Нормальный тип кривой   2. Нерезко выраженные отклонения от нормы
3. Резко выраженные отклонения от нормы

 

При исследовании наряду с регистрацией электроэнцефалограммы в состоянии покоя применялся метод записи биотоков при ритмическом световом раздражении. Эти исследования, проведенные в электрофизиологи­ческой лаборатории Института дефектологии АПН РСФСР Н. Н. Зислиной, показали, что кора нормально развивающегося ребенка усваивает частые ритмы световых мельканий, что свидетельствует о ее высокой функциональной

подвижности (рис. 3, А, Б). В то же время у подавляющего большинства детей-олигофренов наблюдалась либо очень нечеткая перестройка корковых ритмов на высокую частоту световых мельканий, либо ее полное отсутствие (рис. 4, А, Б). В отличие от здоровых детей у олигофренов можно было наблюдать настройку на низкие частоты световых мельканий (рис. 5).

Отсутствие у олигофренов перестройки на высокие ритмы световых мельканий и наличие перестройки на низкие частоты световых мельканий служат показателем сниженного уровня функциональной подвижности мозга у детей-олигофренов.

Исследование особенностей высшей нервной деятельности детей-олигофренов проводилось В. И. Лубовским. В результате проведенных исследований, в которых была применена двигательная условно-рефлекторная методика с речевым подкреплением, у детей-олигофренов удалось установить наличие ряда патологических изменений высшей нервной деятельности.

Уже при проверке связей, сложившихся в прошлом опыте детей, наблюдались отклонения от нормы, кото­рые сводились в основном к недо­статочной концентрации раздражи­тельного процесса и некоторым про­явлениям инертности. Отклонения от нормы выступали особенно отчетливо при образо­вании новых условных связей, но были нео­динаково выражены при выработке простых и сложных систем связей. Простые положительные условно-рефлекторные связи у большин­ства исследованных детей-олиго­френов образуются так же быстро и легко, как и у нормальных детей; у большинства олигофренов в сте­пени дебильности легко вырабаты­ваются и простые дифференцировки. Существенные затруднения на­ступают у олигофренов при выра­ботке относительно более сложных систем связей, для образования которых ребенку необходимо аб­страгировать из совокупности приз­наков непосредственного условного сигнала какой-нибудь мало выделя­ющийся признак.

Это имеет место при выработке у ребенка системы из положительной связи и дифферен­цировки к ней по длительности действия сигнала (в качестве ус­ловных раздражителей применялись цветные лампочки), когда, следовательно, сигнальным признаком является не повторявшийся ранее и наиболее наглядный признак - цвет раздражителя, а дополнительный — продолжительность. Дети-олигофрены не могут выделить отвлеченный от основных, наглядных свойств сигнала количественный признак, и связь вырабатывается не скачкообразно, как это имеет место у нормальных детей, а постепенно, после большого числа сочетаний.Выработанная связь остается неустойчивой, непрочной, она зависит от конкретных условий подачи сигналов, легко разрушается при небольших изме­нениях этих условий, не формулируется в речи.

В основе замедленной и затрудненной выработки относительно сложных связей лежат нарушения дифференцировочного и запаздывающего торможений. Особую роль в этих затруднениях играет патологи­ческая инертность. Патологическая инертность, проявляясь в наибольшей степени в словесных связях, обнару­живается и на более элементарных уровнях высшей нервной деятельности (В. И. Лубовский).

В двигательной сфере эта инертность проявляется в тонических двигательных реакциях, лишних движениях персеверативного характера, неполной или непрочной переделке условного значения раздражителей, восстанов­лении старых условных связей без подкрепления, в практической невозможности переделки невербализованных систем связей и т. д. Тонические (затянутые) движения наблюдаются у большинства детей-олигофренов уже при исследовании простых двигательных реакций на прямой приказ. На рис. 6 показано усиление тонического характера движений при длительном исследовании. У всех детей-олигофренов отчетливо выражены лишние движения персеверативного характера, которые устойчиво сохраняются на протяжении всего опыта. На рис. 7 показано появление лишних стереотипных движений после прекращения подачи речевого приказа.

У нормальных детей, если и появляются однократно та­кие движения, то они очень легко тормозятся.

Неполная или непрочная переделка условного значе­ния раздражителей также является показателем инерт­ности нервных процессов. На рис. 8 демонстрируется сохранение небольших по­ложительных реакций на дифференцировочный сигнал после переделки его из положительного, что и указыва­ет на неполную переделку условного значения этого раздражителя.

Об инертности нервных процессов у детей-олигофренов свидетельствует восстановление старых связей при устранении подкрепления. На рис. 9 приведены кривые, накоторых видно, что выработанная новая связь при устранении подкрепления угасает и заменяет­ся ранее существовавшей, более упроченной связью.

Ярким свидетельством инертности нервных процессов могут служить резкие затруднения в переделке неверба­лизованных систем связей. Рис. 10 демонстрирует трудности переделки условного значения раздражителей.

На уровне второй сигнальной системы обнаруживаются: грубая инертность старых словесных связей (в отчетах), персеверации в речевых реакциях, легкость образования словесных стереотипов (отщепляющихся от непосредственных реакций), инертность словесных связей после переделки непосредственных условных реакций. Персеверации в речевых реакциях ярко выступали в тех случаях, когда наряду с двигательными реакциями дети-олигофрены давали на сигналы речевые ответы. В этих речевых ответах и проявлялась инертность. На рис. 11 показано, как при выработке условных реакций через два сигнала на тре­тий наблюдались персеверации слов «не надо», являв­шиеся его ответом на тормозной сигнал.

У всех исследованных детей-олигофренов отмечались нарушения словесного отчета вследствие инертности ра­нее выработанных словесных связей. Так, при выработке дифференцировки по длительности дети говорили, что они нажимали на светлый огонек и не нажимали на темный, что соответствовало ранее выработанной и вербализованной дифференцировке по интенсивности, а не дифференцировке по длительности, которая вырабатывалась в данном опыте.

При исследовании особенностей последействия двигательной реакции у детей-олигофренов сравнительно с нормальными детьми

(И. В. Равич-Щербо) было установлено, что реакция олигофренов характеризуется общей замедленностью и большим количеством пропущенных реакций при небольшом количестве других ошибок. Автор на основе всех данных делает вывод, что эти явления объясняются инертностью нервных процессов у детей-олигофренов. Особенно отчетливо это положение подтверждается при сопоставлении экспериментальных и клинических данных по отношению к отдельным детям. Дети с наиболее легкой степенью олиго­френии давали наименьшее количество пропусков. У тех же детей, у которых по клиническим данным отмечалась наибольшая глубина поражения, выявлялись значитель­но более выраженные признаки инертности.

Патофизиологические исследования указывают на то, что среди всех патологических изменений высшей нервной деятельности детей-олигофренов ведущее место занимает патологическая инертность нервных процессов. Что же касается степени инертности нервных про­цессов, то она оказывается в соответствии со степенью отсталости ребенка ( В. И. Лубовский, И. В. Равич-Щербо, Е. Н. Марциновская).

Изучая патологию высшей нервной деятельности, И. П. Павлов придавал боль­шое значение нарушениям подвижности нервных процес­сов. И. П. Павлов обратил особое внимание на персеве­рации при различных психических заболеваниях и рас­ценил их как проявление нарушения подвижности нерв­ных процессов, патологическую инертность. О важнейшей роли параметра подвижности в высшей нервной деятельности говорят результаты ряда сравни­тельно-физиологических исследований (Л. Г. Воронин, Д. А. Бирюков и др.).

В этих исследованиях было показано, что совершенст­вование общих свойств центральной нервной системы в эволюционном аспекте в наибольшей мере идет по линии увеличения подвижности нервных процессов. Результаты исследований высшей нервной деятельности детей-олигофренов и многочисленные клинические факты дают основание считать, что нарушение подвижности нервных процессов является тем патологическим изменением высшей нервной дея­тельности, которое тормозит возможность складывания сложных функциональных систем и тем самым лежит, в основе ведущего симптома при олигофрении.

Следует, однако, подчеркнуть, что инертность нерв­ных процессов является не единственной патофизиологи­ческой особенностью олигофрении, а лишь определяющей причиной основного симптома. Инертность, возникающая с самых ранних этапов развития ребенка, приводит к нарушению образования сложных функциональных систем, являющихся специфической формой деятельности больших полушарий головного мозга человека. Это и приводит к недоразвитию всей познавательной сферы.

Таким образом, если при неврологическом исследовании у детей-олигофренов выявляется диффузная остаточная симптоматика преимущественно коркового характера, а данные электроэнцефалографии указывают на глубокое нарушение функционального состояния корковых нейронов, если изучение высшей нервной деятельности обнаруживает наличие патологических изменений динамики нервных процессов и преимущественное нарушение их подвижности, то в клинической картине эта корковая недостаточность проявляется в недоразвитии наиболее сложных форм психической деятельности (способности к отвлечению и обобщению).

При анализе восприятия предметов и их изображений, а также восприятия сюжетных картин видно, что олигофрены правильно воспринимают отдельные признаки вещей и отдельные вещи, но те сложные системы связей, которые существуют между предметами и явлениями, обычно этими детьми не отражаются. Именно поэтому (как это было показано И. М. Соловьевым и его сотрудниками) описание воспринимаемых предметов носит у олигофренов гораздо более бедный, узкий и кос­ный характер. Восприятие сюжетной картины, а тем бо­лее последовательной серии картинок, отражающих тот или иной сюжет, оказывается у детей-олигофренов резко затрудненным. Дети-олигофрены часто перечисляют от­дельные детали картинок или воспроизводят отдельные прочно закрепленные суждения, но оказываются не в со­стоянии выделить существенные особенности изображе­ний и включать их во все новые и новые системы связей.

Такие же трудности испытывает ребенок-олигофрен и в понимании читаемых ему литературных текстов. Там, где необходимо абстрагировать существенное, установить связь между отдельными элементами текста, найти ос­новной смысл, а иногда выделить и подтекст рассказа, уловить мотивы действующих лиц и мораль всего текста в целом, олигофрен чаще ограничивается лишь конста­тацией того наглядного события, которое непосредствен­но содержится в тексте или же воспроизводит те прочные старые связи, которые возникают у него под влиянием какой-либо части прочитанного ему отрывка. Восприя­тие текста носит, поэтому у ребенка-олигофрена фрагментарный и упрощенный характер и сложнейшая работа над установлением многообразных связей и отношений между отдельными частями текста почти пол­ностью выпадает. Естественно поэтому, что понимание метафор, иносказательных выражений и пословиц ока­зывается недоступным для детей-олигофренов.

Еще работами А. Н. Леонтьева (1931) и Л. В. Занкова (1935) было показано, что олигофрены могут относи­тельно легко запомнить предъявленные им наглядные изображения отдельных предметов и отдельные слова, но оказываются в большом затруднении там, где для опе­рации запоминания им нужно установить специальные опосредствующие связи. Поэтому опыт с логическим, опосредствованным запоминанием, приводящим у нор­мального ребенка к резкому расширению объема запо­минаемого материала, не улучшает, а даже ухудшает возможности запоминания у детей-олигофренов.

Ведущее нарушение (нарушение способности к отвлечению и обобщению) отчетливо выявляется у детей-олигофренов и при исследовании процесса классификации наглядного материала. Глубоко умственно отсталые дети воспроизводят по поводу каждой предложенной им картинки прочные наглядные связи, образованные у них в прошлом опыте, но оказываются не в состоянии сгруппировать вместе даже несколько относящихся к одной ситуации предметов. Олигофрены с меньшей степенью интеллектуальной недостаточности легко относят в одну группу те предметы, которые в их опыте входили в единую конкретную ситуацию, например они объединяют вместе предметы по признаку их нахождения в комнате, в лесу, на столе и т. д., но оказываются совершенно не в состоянии абстрагировать от всех предъявляемых им предметов (или же их изображений) какой- либо признак, согласно которому предметы, обычно входящие в различные наглядные ситуации, могут быть отнесены в единую категорию.

Такой процесс обобщения предметов на основе предварительного выделения одного признака, составляющий основную операцию всякой познавательной деятельности, и оказывается трудно доступным для олигофренов, что и составляет их специфическую особенность.

Значительные затруднения наблюдаются уже на первоначальных этапах обучения этих детей грамоте. Эти трудности связаны с тем, что сложные промежуточные операции — звуковой анализ каждой буквы и слияние звуко-букв в целые комплексы — не сразу становятся у этих детей подсобным средством для прочтения целого слова, и нередко начинают приобретать у них характер самостоятельной деятельности, при которой ребенок еще не воспринимает смысла читаемого слова. Позднее этот дефект будет служить одним из основных препятствий для понимания читаемого текста.

В отчетливой форме эти трудности отвлечения и обобщения проявляются и при обучении детей-олигофренов счету. Невозможность образования сложной системы связей между словесной формулировкой задачи, числами и наименованием и ле­жит в основе тех затруднений, которые испытывают дети-олигофрены при решении арифметических задач.