Биологические, психодинамические и когнитивно-бихевиоральные модели расстройств личности.

МКБ-10: F6

Личность – сформированная иерархия мотивов (Зейгарник)

РЛ отличаются постоянством во времени, в этом случае не происходит научения на основе прошлых ошибок. Важная особенность РЛ – устойчивый паттерн внутренних переживаний и поведения (отклоняющийся).

Распространенность: Блэк (2002) – 10-20%, Якубик (2001) – 2,1–18%

Критерии по DSM-IV

1.Данный паттерн должен проявляться как минимум в двух сферах из: когниция, аффективность, межличностное взаимодействие, контроль импульсов.

2.Паттерн должен быть ригидным и первазивным для широкого диапозона личных и социальных ситуаций.

3.Этот паттерн ведет к клинически значимому дистрессу.

4.Паттерн стабилен, сохраняется в течение длительного времени + его возникновение м.б. прослежено до подросткового или раннего возраста.

5.Паттерну нельзя дать лучшего объяснения с т.зр. другого психического р-ва.

Классификация РЛ:

- Кернберг: Уровни функционирования РЛ

Невротический – здоровые люди, Пограничный – РЛ по DSM IV, Психотический – большие р-ва

РЛ	Невротический	Пограничный	Психотический
Шизоидное		Шизоидное РЛ	Шизофрения
Параноидное		Параноид-е РЛ	Паранойя
ОКРЛ		ОКРЛ	ОКР
итд

Критерии отнесения: 1. ЗМ – зрелые ЗМ (интеллектуализация, сублимация) à неврот-й уровень, незрелые ЗМ (расщепление) à психот-й уровень, флуктуации à пограничный уровень;

2. Уровень сформированности идентичности – сформированная И. à неврот-й уровень, диффузная И. à психот-й уровень.

3. Тестирование реальности – галлюцинации, бред à психот-й уровень

- Прототипические РЛ - РЛ как прототипы больших р-в - (шизоиды – шизофрения, эпилептоиды – эпилепсия) и Непрототипические РЛ - нет соответствующего большого р-ва (нарциссическое РЛ, астеническое)

Клёнингер (2000) Структура личности включает в себя три генетически независимых измерения:

1. Поиск новизны, 2. Избегание вредностей, 3. Зависимость от вознаграждения

РЛ	Поиск новизны	Избегание вредностей	Зав-ть от вознаграждения
Антисоциальное	Высокий	Низкое	Низкая
Истероидное	Высокий	Низкое	Высокая
ОКРЛ	Низкий	Высокое	Низкая
Пассивно-агрессивное	Низкий	Высокое	Высокая

 

Категории РЛ.

В DSM-IV РЛ разбиты на три кластера:

Кластер A: Люди с подобными р-вами часто кажутся странными, ведут себя необычно, их поведение варьирует от недоверчивости и подозрительности до социальной отчужденности.

- параноидное F60.0: Классическая триада: - подозрительность (особая восприимчивость к явлениям, хотя бы косвенно подтверждающим недоверие к окружающим), - повышенное самомнение (надменность, высокомерие, несогласный – либо глупец, либо враг), - постоянное ожидание преследования. Склонны к ручному труду, часто неумны, отсутствует чувство юмора. (Смулевич) У них не бывает психоза, т.е. большую часть времени они находятся в прочном контакте с реальностью.

Фрейд говорил о том, что причиной такого РЛ может быть неосознанная гомосексуальность, подавление гомосексуальных тенденций.

- шизоидное F60.1: не умеют завязывать социал.отношения, не интересуются ими. Часто обладают недостаточными соц.навыками, малообщительны, ярко выраженные интровертированные черты. Склонность к бесплодному рассуждательству. Не слишком эмоциональны, редко испытывают позитивные/негативные эмоции=>внешняя холодность и равнодушие.

- шизотипическое: интроверсия, дефекты межличностных и социальных навыков в целом, когнитивные и перцептивные искажения, эксцентричность в общении и поведении. Свойственна причудливость мышления, перцепции и речи (в отличие от шизоидного). Сохранность контакта с реальностью, но при этом глубоко персонализированное и суеверное мышление. Часто считают, что обладают магической силой. Более информативными для постановки диагноза являются когнитивные симптомы (чем симптомы социальной отчужденности): когнитивные перцептивные нарушения, магическое мышление, странная речь, подозрительные убеждения. Способность к коммуникации никогда не реализуется в полной мере.

Распространенность р-ва в общей популяции РФ – 3% (2000). Подтверждена генетическая и биологическая связь с шизофренией.

Кластер В: Их объединяет тенденция к демонстративному, эмоциональному и эксцентричному поведению, которое нередко сопровождается асоциальными действиями.

- истероидное: осн.отличие – поведение, связанное с чрезмерным поиском внимания, и эмоциональность. Театральные, экстравертированные манеры. Если не оказываются в центре внимания, чувствуют себя недооцененными. Но стабильных отношений с людьми нет. Нередко бывают высоко внушаемыми и видят отношения более близкими, чем они есть на самом деле.

Распространенность р-ва в общей популяции 2-3% и, вероятно, чаще встречается у женщин (хотя точно неизвестно).

-нарциссическое F60.4: преувеличенное ощущение собственной значимости, равнодушны к чужим чувствам, хотят, чтобы ими восхищались. Верят в свою исключительность. Ведут себя стереотипным образом (напр., постоянно ссылаются на себя и хвастаються), чтобы снискать одобрение и признание. Не хотят принимать чужую точку зрения и видеть вещи иначе (т.е. не обладают эмпатией). Чаще встречается у мужчин (но не все исследования подтверждают это). Это р-во считается редким, по сравнению с другими, около 1% лиц в популяции. К врачу обращаются редко, т.к. считают себя совершенствами, которые не нуждаются в изменениях.

- асоциальное F60.2: лживое, агрессивное, асоциальное поведение. Им не свойственно раскаиваться и быть преданным кому-либо. Импульсивны, раздражительны, агрессивны, в целом ведут себя безответственно. В соответствии с DSM этот паттерн должен наблюдаться с 15 лет. До этого у чел-ка должны быть в анамнезе симптомы нарушенного поведения. Гораздо чаще встречается у мужчин (около 3%), чем у женщин (около 1%). Асоц.личностями признаются только люди, достигшие 18-летнего возраста.

- пограничное: импульсивность и непостоянство в межличностных отношениях, представлении о себе и настроении (термин «пограничное» используется в отношении людей со стойкими личностными чертами нестабильности и ранимости). Отмечаются серьезные нарушения базисной идентичности (т.е. ощущение своего «я» крайне неустойчиво). Из-за нестабильного представления о себе и нестабильные отношения. Испытывают сильный страх быть покинутыми (в случае, если кто-то бросает – испытывают ярость и чувство опустошенности). Настроение также неустойчиво. Характерны эксцентричные и импульсивные паттерны поведения (напр., безудержное мотовство в азартных играх, злоупотребление психоактивными вещ-вами). Также характерны суицидные попытки. Членовредительство.

Распространенность: около 2% населения. Примерно 75% - женщины.

Нередко сочетается с р-вами настроения, а также многими другими РЛ (истероидным, зависимым, асоциальным, шизотипичным).

Кластер С:. Зачастую сопровождаются тревогой и боязливостью (что можно отнести к тревожным р-вам).

- избегающее F60.6: крайняя социальная заторможенность, интроверсия, которая ведет к пожизненной ограниченности соц.отношений и нежеланию в них вступать. Гиперсензитивность к критике. Испытывают чувство боязни, не ищут чужого общ-ва, но в то же время им хочется любви, часто страдают от одиночества и тоски. В отличие от шизоидов, одиночество их не радует. Неспособность спокойно общаться с людьми вызывает тревогу, которая сопровождается низким самоуважением и чрезмерной застенчивостью. Некоторые исследования показали, что избегающее р-во м.б. биологически обусловленным и часто возникает в младенчестве или детстве, подкрепляется факторами окр.среды и далее превращается в устойчивый поведенческий паттерн.

Отличие от генерализованной соц.фобии: избегающее РЛ-более тяжелая форма ген.соц.фобии.

- зависимое F60.7: крайняя зависимость от других людей. Потребность в заботе, что приводит к навязчивому и подчиненному поведению. Начинают волноваться при возможности разлуки, необходимости провести какое-то время в одиночестве. Такие индивиды обычно окружают себя людьми. Подчиняют свои потребности и взгляды чужим интересам, чтобы удерживать людей рядом (что нередко ведет к неразборчивости в выборе товарищей). Не могут показывать свой гнев (напр., в случае некорректного обращения) из-за страха лишения поддержки. Трудно принимать даже обыденные решения, не заручившись поддержкой и советами. Из-за неуверенности в себе могут пассивно разрешать посторонним принимать за них жизненно важные решения (напр.,где работать, с кем дружить). В кач-ве сопутствующего диагноза нередко встречаются тревожные р-ва (особенно соц.фобия). В отличие от избегающего РЛ тут индивид стремится к построению отношений, невзирая на страх отвержения.

- обсессивно-компульсивное (ананкастное) F60.5: осн.особенность – перфекционизм и чрезмерная забота о поддержании порядка. Озабочены осуществлением контроля посредством тщательного соблюдения правил и расписаний. Боятся ошибиться и поэтому осмотрительны в делах и многократно себя проверяют, чтобы подстраховаться. Поглощены тривиальными мелочами, из-за чего тратят время впустую. Такие люди все отдают работе, жертвуя досугом. Им трудно расслабляться. Главное отличие – чрезмерное чувство ответственности, включающее в себя стремление быть осмотрительным, дисциплинированным, компетентным, целеустремленным, организованным + ригидные моральные установки. Сложно расстаются со старыми предметами обихода, иногда развивается скупость и жадность. Отличаются инертностью и упрямством. Ранее предполагалось, что ОКРЛ представляет собой диатез в плане развития полномасштабного ОКР. В наст.время эта т.зр. считается ошибочной. Им трудно поддерживать межличностные отношения из-за чрезмерной преданности работе и неумения выражать свои чувства.

+два дополнительных РЛ (условные категории):

- депрессивное: паттерн депрессивных когниций и поведения, которые возникают при вступлении в зрелый возраст. Чувствуют себя несчастными и пребывают в унынии, склонны испытывать чувство неполноценности, никчемности и вины. Достаточно самокритичны и также могут осуждать других. Им свойственны пессимизм и беспокойство. Проблема: различение депрессивного РЛ и дистимического р-ва.

- пассивно-агрессивное: одно из самых спорных РЛ (из-за недостаточного эмпирического подкрепления его надежности и валидности). Отчасти это связано с тем, что речь идет больше о ситуационной реакции, нежели о РЛ. Подобная ситуация возникает, в частности, в случаях, когда индивид возмущен налагаемыми на него ограничениями, либо необходимостью следовать правилам и установкам. Индивиды демонстрируют первазивный паттерн пассивного сопротивления социальной и производственной ситуации. Обычно жалуются, что их не понимают и недооценивают. Также сетуют на свою невезучесть и завидуют другим людям (более удачливым). В проблемной ситуации не вступает в прямую конфронтацию. Пассивное сопротивление оказывается путем медлительности, забывчивости или мрачного настроения. Эти действия могут вызывать фрустрацию у индивида, т.к. они не ведут к конструктивному решению проблем.

 

Аарон Бек: придложил схему, которая позволяет вычленить отдельные сходства и различия между РЛ. По его мнению, людей с РЛ можно охарактеризовать по нескольким разным направлениям, включая используемые межличностные стратегии.

 

РЛ	Типичные стратегии (сверхразвитые)	Типичные стратегии (неразвитые)
Обсессивно-компульсивное	контроль, ответственность	спонтанность, жизнерадостность
Зависимое	поиски помощи, навязчивость	самодостаточность, переменчивость
Пассивно-агрессивное	автономность, сопротивление, пассивность, саботаж	интимность, активность, сотрудничество
Параноидное	бдительность, недоверчивость	безмятежность, доверие
Нарциссическое	самовозвеличивание, соревновательность	альтруизм, идентификация с группой
Асоциальное	воинственность, эксплуатация, хищничество	эмпатия, взаимодействие,
Шизоидное	автономия, изоляция	интимность, взаимодействие
Избегающее	социальная ранимость, избегание, сдержанность	самоутверждение, общительность
Истероидное	эксбиционизм, экспрессивность, импрессионизм	контроль, систематизация

Причинные факторы.

Уидигер в своих работах пришел к выводу о том, что 85% больных, которые удовлетворяют критериям одного РЛ, удовлетворяют критериям как минимум еще одного, а то и нескольких расстройств.

Биологические факторы. Были выделены конституциональные реактивные наклонности у младенцев (высокая/низкая активность, поведенческая заторможенность и т.п.)., которые могут располагать их к развитию РЛ. С учетом того, что большинство черт личности умеренно наследуется, предполагают, что на РЛ влияют генетические факторы.

Также можно говорить о психобиологическом субстрате некоторых расстройств. Например, для людей с пограничным РЛ характерно понижение функционирования серотонина (что может быть причиной их импульсивно-агрессивного поведения). Также у них могут наблюдаться нарушения в регуляции норадреналических медиаторов (это может быть связано с гиперсензитивностью к изменениям в окр.среде).!НО!Ни одно РЛ нельзя объяснить исключительно биологическими причинами.

Психологические факторы. Из многих исследований следует, что развитие некоторых РЛ может быть связано с жестоким обращением и заброшенностью в детстве.

· Бихевиоральная модель. Считается, что среди всех факторов наибольшую роль играет раннее научение (но науными данными еще не подкреплено).

· Психодинамическая модель. В отношении нарциссического РЛ: Кохут считает, что все дети проходят через фазу претенциозности (когда считают, что весь мир вращается вокруг них). По его мнению, для нормального развития реб-ка после завершения фазы родители должны в какой-то степени поддерживать претенциозность реб-ка (чтобы он был уверен в себе, в своих силах). Также предположил, что это РЛ развивается при уничижительном, пренебрежительном или бесчувственном отношении родителей к реб-ку.!но, к сожалению, эта теория (несмотря на ее распространенность) не подкреплена эмпирическими данными.

В противоположность ему – Миллон, который считал, что нарциссическое РЛ возникает из родительской переоценки.

Психоанализ – РЛ – при фиксации на определенной стадии:

оральная стадия à зависимое РЛ; анальная стадия à ОКРЛ, фаллическая стадия à нарциссическое

Социокультурные факторы. Известно мало. Возможно есть связь с приоритетами в культуре. Или, например, мимолетные удовольствия, быстрое решение и безболезненная выгода к развитию эгоистичного образа жизни (но это все догадки и предположения, доказательств нет).