Психоаналитические и когнитивно-бихевиоральные модели соматоформных и конверсионно-диссоциативных расстройств. Понятия соматизации и коверсии.

 

В общей медицине такие больные называются трудными, в неврологии – функциональное р-во НС, в психиатрии – СФР

СФР – группа состояний, подразумевающих соматические жалобы, не сопровождающиеся какой-либо соматической патологией, способной их объяснить. Больные с СФР не симулируют симптомы; бОльшая часть их искренне верит в то, что с организмом проблемы.

ДР – состояния, при которых у индивида нарушается чувство личностной идентичности

 

Соматоформные расстройства:

По данным одного из исследований, соматоформные расстройства встречаются у 5-11% населения (Rief, Hiller, 1998). В медицинской же практике количество соматоформных расстройств и того выше – около 20% (Rief, Hiller, 1998 Wittchen, 2005)

Конверсия à Соматизированное р-во à Психосоматоз

(небольшое (большое подавление) (подавление

подавление) подавления)

Соматизированное расстройство (ранее синдром Брике) F 45.0

Заслуга французского врача Поля Брике (1859) заключалась в том, что он в середине 19 века подчеркнул необходимость дескриптивного подхода к картинам болезни, включающего научное исследование, и выступил против разработки комплексных теорий на основе недостаточных наблюдений.

Наличие множественных, часто изменяющихся симптомов, наблюдаемых в течение длительного периода времени и возникающие до наступления 30-летнего возраста. Необходимо наличие:

Четырех болевых симптомов – боль, захватывающая как минимум 4 разных участка

Два симптома ЖКТ – симптомы, отличные от болевых, относящиеся к ЖКТ (тошнота, диарея, рвота)

Один сексуальный симптом – например, сексуальное безразличие или дисфункция

Один психоневрологический симптом – например, потеря чувствительности или эпизод амнезии

Согласно исследованиям APA встречается у 2% людей. При этом, у женщин оно встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин.

Ипохондрия F 45.2

Упорные и многочисленные жалобы на соматическое заболевание, предъявляемые даже при отсутствии каких-либо данных в пользу этой болезни. Нередко разочаровываются, узнав, что у них не нашли никакой соматической патологии.

Индивиды склонны находить у себя множество заболеваний (часто медицински подкованы – читают мед. журналы), уверены в том, что тяжело больны и никогда не поправятся, однако, при этом не выказывают страха или тревоги. Важно отметить, что больные не симулируют, не занимаются сознательной имитацией симптомов для достижения особых целей, не относящихся к медицине.

Основные различия между И. и соматизированным р-вом: И. может быть и после 30 лет и то, что при И. – страх, скорее, за здоровье в целом, а при соматизированном р-ве – страх сфокусирован на конкретных симптомах.

Встречается у 4-9% людей.

Барски были проведены исследования, в ходе которых было выявлено, что при появлении подлинных (соматических) расстройств, ипохондрия у больных отступала.

Соматоформное болевое расстройство F 45.4

Боли достаточной продолжительности и силы, значительно осложняющие жизнь индивида. В DSM IV есть два субдиагноза: 1. болевое р-во, связанное с психологическими ф-ми (когда сопутствующее соматическое заболевание представляется недостаточным, чтобы послужить причиной таких болей), 2. болевое р-во, связанное с психологическими ф-ми и и общесоматическим заболеванием (боль несоразмерна выявленному соматическому заболеванию, способному вызвать некоторые болевые ощущения). Следует помнить о субъективно характере боли и что судить о ней мы можем лишь по вербальному отчету пациента, болевым гримасам итд.

Люди с психогенными болевыми р-ми часто могут себя вести как инвалиды и часто ими становятся на самом деле из-за пристрастия к обезболивающим средствам (викодин), либо из-за увечий, принесенных в ходе хирургических операций, которых им удалось добиться.

Можно отметить, что чем ниже дисфункция в схеме тела, тем хуже прогноз.

Коверсионное расстройство

Необходимо различать конверсию как психоаналитический механизм образования симптомов и конверсию как синдром (конверсионное расстройство).

КР первоначально известно как истерия. Симптомы (часто имитируют неврологические расстройства) физической дисфункции или потери контроля не имеют в основе органической патологии. Критерии: 1. Нет органической базы, 2. Есть моторный компонент, 3. Символическое значение симптома.

Выделяют, как правило, три категории симптомов:

- моторные (припадки, парезы, конвульсии)

- сенсорные: а) тактильные (потеря вкуса, «перчатка»), б) аудиальные (потеря слуха)

- висцеральные (подъем температуры)

Гиппократ считал, что это расстройство встречается исключительно у женщин и вызывается блужданием фрустрированной матки по организму(к примеру - матка попадает в горло – удушье).

Лучшим лекарством Гиппократ считал вступление в брак.

Фрейд называл это расстройство «конверсионной истерией» и причину видел в вытесненной сексуальной энергии (а как же иначе?), т.е. в бессознательном конфликте (конфликт с табу), с которым пациент не мог справится с помощью ЗМ (таких как сублимация) и этот конфликт переходил (неосознанно) в соматическое русло. Особое внимание Фрейд уделял тому, что это расстройство всегда несет в себе функциональный смысл (паралич руки – чувство вины, испытываемое индивидом в связи с мастурбацией).

В современной психопатологии симптомы не интерпретируются более как преобразование сексуальных конфликтов. Сейчас им приписывается функция, связанная с обеспечением благовидного оправдания, позволяющего индивиду устраниться или избежать невыносимой стрессовой ситуации, не неся за это никакой ответственности – «вторичная выгода».

Первичная выгода – происходит частичное разрешение конфликта

Вторичная выгода – 1. Материальная, 2. Нематериальная I типа – отказ от деятельности (не ходишь на работу), 3. Нематериальная II типа – получение заботы

Стоит отметить, что в последнее время происходит снижение распространенности конверсионных расстройств, возможно, в следствие роста осведомленности людей в соматических и психологических расстройствах: КР утрачивает свою защитную ф-цию, т.к. легко показать, что у него нет органической основы.

Помимо специальных медицинских техник, для диагностики КР часто используется ряд дополнительных критериев:

- Безраличие, с которым пациент описывает свои недуги, относясь к ним как к чему-то прозаическому

- Частое несоответствие дисфункции имитируемым симптомам конкретной болезни или расстройства (например, «парализованная» конечность в малой степени худее или атрофируется)

- Избирательный характер дисфункции (например, при конверсионной слепоте индивид, как правило, не наталкивается на людей и предметы)

- Под действием гипноза симптомы, как правило, исчезают или видоизменяются

Факторы и модели

Психологические:

-Психодинамические теории –

Фрейд (см. выше)

М. Шур предложил в ответ на модель конверсии концепцию десоматизации-ресоматизации. В процессе развития человека в онтогенезе, он учится осознавать и перерабатывать свои переживания боли и страха в ощущения, мысли и, в конечном счете, в речь. Вместо хаотичного, неспецифичного реагирования происходит обработка этих переживаний, которую Шур назвал десоматизацией. В случаях, когда такая переработка не может быть осуществлена, происходит регресс на более низкий, соматический уровень реагирования – ресоматизация (Shur, 1955).

Стоит так же упомянуть концепцию «двух линий обороны», схожую с концепцией де- и ресоматизации, предложенную А. Митчерлихом. (Mitscherlich, 1966). На первой линии обороны – психосоциальной – попытка совладеть с конфликтом осуществляется только на психологическом уровне, например, через защитные механизмы (вытеснение, отрицание, изоляция и т.д.). Если такая защита не срабатывает, активируются невротические защитные механизмы – фобии, депрессии. Если и с их помощью не удается справится с конфликтом, активируется вторая линия обороны – соматизация.

В то время как Фрейд и его ученики объясняли появление психосоматических симптомов с помощью механизма конверсии, используя лишь психологические конструкты, Франц Александер предложил теорию специфического для болезни психодинамического конфликта, в которой эти конструкты связывались с физиологическими и патологическими процессами. Его идея заключалась в том, что психосоматическое заболевание является сложной функцией от множества переменных, таких как наследственная предрасположенность, органические заболевания в раннем возрасте и недавние эмоциональные переживания и т.д.

В противовес теориям специфического конфликта был выдвинут ряд теорией профилей личности. Одной из первых была теория Флендерс Данбар. Согласно ее концепции, к той или иной болезни склоняют не глубинные конфликты, а определенные особенности или черты личности, обуславливающее неадекватное реагирование на стресс. В ходе ее исследований были выявлены 8 личностных констелляций (1935), среди них такие как: «коронарный личностный тип», «язвенный», «аллергический» и др. Поведение коронарного личностного типа, позднее в 1974 году кардиологами Роузенманном и Фридманом было названо «поведением типа А».

Так же, в ходе непосредственного клинического наблюдения, был выявлен тип людей, определенный личностный профиль, который она назвала «личность, склонная к несчастьям» или «виктимная личность». Им обладали 80% людей имевших повторные несчастные случаи. Черты присущие людям такого типа это: импульсивность, любовь к приключениям, склонность к спонтанным порывам, не способность контролировать агрессивность и т.д.

В настоящее время психосоматическая структура личности большей частью определяется понятием «алекситимия» (Сифнеос) и характеризуется четырьмя признаками, выраженными в разной степени в разных случаях:

1. Ограниченность способности фантазировать. Мышление таких пациентов ориентировано на настоящий момент, на конкретные реальные вещи.

2. Неумение выражать переживаемые чувства, которые, если и испытываются, то как нечто неструктурированное.

3. Характерность «пустоты отношений» в связи с партнером, обусловленная конкретностью их мышления.

4. Недостаток дифференцировки субъекта и объекта в отношениях приводит к полной идентификации с объектом отношений.

Несмотря на большое количество исследований и на бесспорность явления «алекситимия», все равно возникают контраргументы против него. Основным является то, что её находят довольно часто у здоровых людей и людей, страдающих неврозами.

-Бихевиоральные концепция – выученное поведение, связанное с семейными ситуауиями.

Семейные факторы, способствующие СФР: - гиперпротекция; - ригидность; - низкая способность к обсуждению; - триангуляци я (ситуация, при которой ребенок или его болезнь играет роль буфера)

- Когнитивные модели – Механизм сомато-сенсорной амплификации (усиления) Барски

ф-р триггер à изменяется нормальное протекание физиологии à автоматическая мысль (АМ) («что-то не так») à тревога à вегетатика (изменение процессов в сторону тревоги) à обращение внимания на симптомокомплекс вегетативных ощущений à усиление à фиксация внимания (интенсифицирует ощущения т.е. происходит эскалация) à усиление à когнитивные искажения («о боже, это рак») à паническая атака à вегетатика à обращение внимания….итд

Лечение: мишение когнитивной терапии: 1. работа с АМ, 2. работа с искажениями когниции

Социокультурные факторы:

- запрет на выражение чувств в европейской культуре и ряде восточных культур (Китай)

Лечение и исходы СФР

Большинство специалистов соблюдают осторожность при применении врачебных (например, медикаментозных) вмешательств. Если альтернативы нет – используются снижающие тревогу и депрессию средства.

Часто лучшим лечением является его отсутствие, когда больному предлагаются поддержка, его успокаивают и разъясняют причинные факторы заболевания, лишая их угрожающего оттенка.

Прогноз в лечении, за исключением КР и соматоформных болевых р-в, не слишком благоприятен.

 

Диссоциативные расстройства

Диссоциация – способность человеческого сознания направлять психическую деятельность в каналы, отщепленные, или независимые, от осознанного понимания.

Наша жизнь наполнена обыденными автоматизмами (пьем кофе, при этом говорим по телефону и раскладываем пасьянс). Так же многие вещи мы не запоминаем сознательно, но все равно запоминаем имплицитно.

Однако, при определенных клинических состояниях, пораженный болезнью индивид не может оценивать информацию, обычно расположенную на переднем плане сознания, например, личностную идентичность; ослабевает способность к поддержанию непрерывной психической деятельности, находящейся вне сфере сознания. Это может привести к диссоциативным р-вам.

СФР и ДР – главным образом способы защиты от стресса тревоги, способы преодолеть жизненные проблемы. Различие в том, что при ДР (определенных в DSM IV), человек избегает стресса посредством патологической диссоциации – путем бегства от собственных автобиографических воспоминаний или личностной идентичности.