Практические задачи клинической психологии.

1.ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИКИ (на основе целей, которые ставят перед собой психологи)

· Дифференциальная диагностика (=нозологическая). Осуществляется по запросам врачей, когда врач затрудняется в постановке диагноза. Тогда он дает запрос на психологическое обследование больного.

· Топическая диагностика. Определение места и уровня поражения ЦНС. Очень часто нарушения видны только на функциональном уровне, поэтому необходим психолог (напр., патологические изменения в мозге).

· Определение структуры и степени выраженности дефекта. Всегда есть сохранные и нарушенные функции (ПФ никогда не нарушаются целиком полностью и равномерно).

· Функциональная диагностика. Наблюдение в динамике за изменениями разных параметров психической деятельности в ходе формально-логического лечения или психотерапии.

· Диагностика аномалий развития. Требует от клинической психологии особых знаний в области возрастной. Нельзя использовать методики, которые используют для взрослых. В процедуру диагностики часто включают обучающий эксперимент. Успешность обучаемости в эксперименте дает возможность прогнозировать дальнейшее обучение.

· Индивидуально-типологическая диагностика. Определение индивидуальных особенностей (работа с нормой) для определения и выявления группы риска для развития той или иной патологии (напр., риск зависимости выше у тех, у кого уровень произвольной регуляции заранее слабый (алкоголь, наркотики)).

2.ЗАДАЧИ ЭКСПЕРТИЗЫ

· Медико-педагогическая (определяется уровень умственного развития и выбирается форма обучения)

· Врачебно-трудовая (установление степени трудоспособности, назначение инвалидности)

· Военно-врачебная (установление пригодности к службе в армии)

· Комплексная судебная психолого-психиатрическая (вменяемость/невменяемость жертвы и нападающего). У невменяемости есть два критерия: 1)наличие психического р-ва 2)осознание фактического характера и последствий своих действий

3.ЗАДАЧИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Реабилитация – комплекс мер (психологических, социальных и медикаментозных), направленных на предотвращение или снижение стойких последствий заболеваний, на восстановление личностного и социального статуса больного (всегда комплексное воздействие, осуществляемое целым рядом специалистов).

· Восстановительное обучение (раздел нейропсихологии, 40е годы ХХ в.). Восстановление при локальных поражениях мозга (возникло во время 2ой мировой войны, лечение после ранений). Некоторые части мозга могут взять на себя функции поврежденных частей. Перестройка (создание) новых функциональных систем психики.

1ый этап: детальная диагностика (определение квалификации дефекта).

Обязательно расписывается план занятий, стимульный материал для каждого занятия.

У Лурии описано 7 форм речевых расстройств, для каждой была подобрана своя методика. Обучение м.б. индивидуальным и групповым. Оно особо эффективно, если сопровождается медикаментозным лечением (препараты создают благоприятный фон для обучения).

В процессе обучения развивается метауровень функций, т.е. чел-к начинает осознавать, как работает та или иная функция, какие сильные и слабые стороны.

Недостатки:

-очень затратный метод (очень долго нужно готовить психолога)

-курсы восстановительной реабилитации занимают иногда несколько недель или месяцев (+очень дорого)

· Психотерапия (психологическая интервенция). Психология в медицине – лечебное воздействие на психику и через нее на организм больного. Рассматривается как область медицины. Существует конфликт определений (психотерапией должны заниматься и врачи и психологи).

В психотерапии существует нозоцентрический (нозо=болезнь), антропоцентрический и социоцентрический подход.

-нозоцентрический: вид психотерапии, применяющийся к больным, проходящим стационарное или амбулаторное лечение (проводит врач). Проводится с людьми, которым поставили диагноз.

-антропоцентрический:развитие личностных качеств (проводит психолог). Проводится со здоровыми людьми.

-социоцентрический: вид групповой терапии, которая может проводиться и с нормальными и с больными людьми. Решение семейных проблем.

Виды терапий (в России интерес к ним появился в 70е годы):

-гипнотерапия: Бехтерев первым применил гипноз для лечения нарко – и алкозависимости, предпочитал работать в группах.

-арттерапия (напр., музыкотерапия)

-рациональная психотерапия: определенный цикл бесед врача и больного. Занятия такой терапией требуют определенного искусства, т.е. тематика бесед не должна ходить по кругу.

-трудотерапия: в 19ом веке в клиниках начали открываться мастерские, где пациенты могли работать (чел-к начинал чувствовать себя полезным, нужным)

-когнитивно-ориентировочная терапия (50е годы ХХв.): оказание помощи в минимально короткие сроки (Аренберг). Работа с неправильными умозаключениями (??). В случаях неправильной оценки себя, неправильной оценки мира, неправильной оценки будущего (напр., больные депрессиями часто считают, что обладают целым комплексом недостатков).

-системная коммуникативная терапия: психические нарушения возникают из-за неправильной трансляции информации в группе. Лечение направлено на оптимизацию взаимоотношений в группе (людей учат воспринимать эмоциональное состояние собеседника, правильно воспринимать информацию). Больные ориентированы на получение поддержки, но сами не готовы ее оказывать.

· Психологическая коррекция

· Психологическое консультирование

(их отличия: в коррекции всегда известна мишень коррекции, в консультировании часто тоже известна причина встречи, но она обычно более компетентная)

 

Проблема нормы и патологии

Норма (Ожегов) – руководящее начало, правило, образец или средняя величина.

Психическая норма как:

-стреднестатистическая величина («-»:стандарты все время меняются)

-состояние индивидуальной психики относительно самой себя (норма-это не что-то одинаковое, в ней всегда присутствуют индивидуальные различия)

-способность к адаптации (адаптация должна иметь моральные и нравственные границы).

-как соответствие требованиям культуры (культура не является однородным феноменом)

-отсутствие патологии (несомненных границ между нормой и патологией нет)

Э.Фром: «норма – некий оптимум психического развития».

Определение психической нормы по Фрому:

-продуктивность

-неотчужденность от общества

-связь через эмоции с внешним миром

-познание реальности своим интеллектом

-не признание иррациональных авторитетов, но признание рациональных по совести и по разуму.

Психическая норма – способность понять, что ты находишься в состоянии выбора и возможность сделать этот выбор (способность к рефлексии.

Норма может определяться через приписывание индивиду определенных личностных качеств.

Альберт Эллис: психически нормальному человеку свойственен нормальный эгоизм. Прежде всего он учитывает и защищает свои интересы.

Психически нормальный чел-к признает неопределенность и непредсказуемость мира, в котором он живет.+Оптимизм – один из критериев психической нормы.

Психически нормальный человек общителен и высказывает неподдельный интерес к людям (сомнительно, но это есть в лекциях).

Ответственность за собственную жизнь и здоровье психически здоровый человек возлагает на самого себя.

Патология

«Патос» от греч. – страдание, изменение души под влиянием какого-л. воздействия.

Патология – отклонение от нормы, нарушение адаптации (дезадаптация). В медицине патология=болезнь. В психологии патология может существовать вне болезни.

 

Симптом, синдром, фактор

Симптом – конкретное проявление нарушения или особого состояния какой-либо психической функции (ПФ-это функциональная система, кот.состоит из ряда звеньев; эти звенья взаимосвязаны и иерархически организованы). Т.е. он может относиться к чему-либо в области нормы.

Напр., симптом – зеркальное письмо (поражены теменно-затылочные доли или мозолистое тело). Дети, учась писать, часто допускают много ошибок, в том числе и зеркальный синдром, т.е. это симптом нормального развития. У взрослых такой симптом наблюдается при левшестве (напр., да Винчи). Это симптом особенностей в работе головного мозга.

Симптом приобретает свой истинный смысл только в синдроме.

Синдром - это закономерно иерархически организованный комплекс симптомов, обусловленный поломкой или особым состоянием одного или нескольких факторов.

Фактор – это синдромообразующий радикал, причина синдрома.

Фактор (по Лурии) – принцип работы определенного участка мозга.

Факторы, которые учитываются при выявлении психических расстройств:

-генетические факторы

-биохимические факторы

-психофизиологические факторы

-нейропсихологические факторы

-интерпсихические факторы (особенности взаимодействия с ближайшим окружением)

-интрапсихические (личностные и психологические особенности конкретного чел-ка)

-социокультурные

Синдромный анализ – изучение различных синдромов, наблюдающихся в норме и при поражениях мозга, психических расстройствах. Хомская Е.Д. ко 2-му семинары. + Хомская

 

Хомская: Синдромный анализ основан на трех основных положениях:

Первое положение: синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию характера нарушений психических функций (нейропсихологических симптомов), а не просто их констатацию. Под качественным анализом понимается определение формы нарушения психической функции (т. е. первичного дефекта или первичного нарушения).

Лурия: какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу каких причин (или факторов) этот дефект появляется».

Второе положение: синдромный анализ заключается в сопоставлении первичных расстройств, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Как указывал А. Р. Лурия, «сложная функциональная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых поражениях, но каждый раз ее страдание носит специфический характер.

Первичным в каждом случае выступает нарушение "собственной функции" пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом» (1969, с. 76). Возможно нарушение не только данной функциональной системы, но и других систем, которые связаны с первой (по принципу общего звена)

Третье положение: синдромный анализ заключается в необходимости изучения состава не только нарушенных, но и сохранных функций. При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа психических функций нарушается, другие остаются сохранными.

Таким образом, качественная квалификация нарушений психических процессов, выделение как основного дефекта (т. е. первичных нарушений), так и вторичных системных нарушений, анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций и составляет сущность синдромного анализа, направленного на топическую диагностику локальных поражений головного мозга.А. Р. Лурия, характеризуя нейропсихологическое исследование, подчеркивал, что синдромный анализ — это творческий процесс решения сложной диагностической задачи в условиях недостатка времени и ограниченного количества методических средств. Этот процесс должен протекать как гибкое, динамичное исследование, в ходе которого идет экспериментальная проверка той или иной гипотезы, а не как стандартная, затверженная процедура. (вот и романтика в нейропсихологии, о которой говорил Лурия).

Синдромный анализ нарушений психических функций осуществляется с помощью специального набора заданий, созданного А. Р. Лурия

 

Регресс, развитие и распад

Проблемы регрессии, развития и распада – методологические проблемы клинической психологии.

Регрессия – возврат к менее зрелому состоянию, формам поведения или реагированию. Возникает при сильном стрессе или физической травме. Регрессия необязательно тождественна поведению, которое индивид демонстрировал ранее. Это более примитивный, но новый вид поведения.Т.о. регрессия – переход к более примитивному поведению, независимо от того, имело ли место в жизненной истории индивида.

Ретрогрессия – возврат к поведенческим характеристикам, соответствующим предшествующей жизненной истории индивида.

 

Соотношение развития и распада.

Рибо: распад=негатив развития

В противоположность ему Выготский: в норме протекание многих психических процессов носит свернутый, автоматизированный и интериоризированный характер. А при нарушениях многие психические функции ломаются, а при поломке становится очень рельефно видна роль данной функции.

!Единство развития и распада. При любой форме патологии развитие не останавливается.

 

Основные направления клинической психологии.

Нейропсихология.

Возникновение: середина ХХ века.

В 5 в. до н.э. впервые упоминается, что орган психики – это мозг.

Во 2 веке до н.э. в работах Галена упоминается, что психические функции определенным образом локализованы (напр., самые грубые р-ва памяти наблюдаются именно в тех структурах, которые формируют третий желудочек).

17 век: за психические процессы в основном отвечает белое вещ-во мозга

18 век: френология – наука о разуме. Определенные зоны мозга связывали с определенными функциями. Изучалась психика нормальных людей

20 век: огромное значение придается коре.

Лурия (синдромный анализ): у чел-ка с повреждением участка мозга изучались все процессы, чтобы знать, как при дефекте в одном, работаю другие.

Т.о. ученые постоянно развивали свои подходы, критикуя остальных, но тем не менее был накоплен огромный материал.

 

Мозговых центров нет, но мозг – высокодифференцированный орган и различные его части вносят вклад в ту или иную деятельность. Мозг – высокопластичный орган, он способен к перестройкам и изменениям

Лурия очень детально описывает синдромы, наблюдающиеся при локальных поражениях мозга. Он заменяет термин «высшие корковые функции» на «высшие психические функции», признавая этим факт, что любая психическая функция осуществляется с помощью коры и подкорковых образований.

 

Одна из центральных тем – межполушарное взаимодействие. Первые случаи синдрома игнорирования правого полушария разработаны западными исследователями.

Синдром расщепленного мозга: когда левая и правая часть мозга действуют несогласованно.

У нас вместо долго лекарств применяли нейрохирургию. Например, при эпилепсии делалась операция по рассечению мазолистого тела (после этих операций возникали изменения поведения).

 

Лурия много занимался детьми, но первая школа нейропсихологии у детей возникла лишь после его смерти (80е годы).

Очень большие пробелы в нейропсихологии существуют из-за того, что раньше норму не изучали, изучали лишь патологии.

Нормы как эталона нейропсихологических исследований нет.

Патопсихология.

Термин «патопсихология» введен Бехтеревым.

Патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности в целом, отдельных психических процессов и свойств личности в сопоставлении с закономерностями нормального психического развития (развитие присуще всему живому в течение всего онтогенеза).

Фокус внимания патопсихологов – психические и поведенческие р-ва (психозы, шизофрения, эпилепсия, зависимости и.п.)

Психосоматика.

Психосоматика – область клинической психологии, которая изучает роль психических факторов в возникновении, течении, лечении болезней. Изучает влияния соматических заболеваний на психическую деятельность. Также изучает становление телесности в раннем онтогенезе в норме и патологии (совокупность ощущений от собственного тела).

Возникновение телесных расстройств под влиянием психических р-в. Патогенным фактором возникновения психических р-в является аффективный конфликт, несовпадение Я и Сверх-Я. Конфликт может быть связан с определенным органом или системой органов.

Многофакторная модель («чтобы заболеть,нужно»). Критерии:

-наличие определенных личностных черт

-наличие аффективного конфликта

-врожденная или приобретенная функциональная уязвимость органа

-придача аффективному органу личностного значения

-средовые условия

Психосоматика – соматоформные+психосоматозы. Соматоформные – есть симптом (болит голова), но нет органического базиса. Психосамотозы – психика влияет на органические заболевания (человек часто злится, сжимает кулаки – артрит, язвы тоже сюда).