Биологические, психодинамические и когнитивно-бихевиоральные модели шизофрении. Диатез-стрессовая модель.

*Диагностические критерии шизофрении представляют собой проявление неизвестного количества отличающихся друг от друга патологических состояний, которые объединяет «общий заключительный этап» - потеря контакта с реальностью, часто рассматриваемая как психоз.*

Истоки. В конце XIX века Эмиль Крепелин (немецкий психиатр) использовал название – dementia praecox – для обозначения группы состояний, обладающих общей особенностью: психической деградацией, начинающейся в раннем возрасте.

Евгений Блейер в 1911 году ввел термин schizophrenia (расщепленный разум), поскольку полагал, что это состояние прежде всего характеризуется дезорганизацией процессов мышления, отсутствием его последовательности, безэмоциональностью и уходом внутрь (оторванностью) от реальности. Т.е. наблюдается раскол внутри интеллекта (отличие от диссоциативного расстройства), между интеллектом и эмоциями, между интеллектом и внешней реальностью.

Эпидемиология. Предполагается, что в традиционных, небольших по численности обществах шизофрения встречается реже и протекает в менее тяжелой форме, чем в современных индустриальных, а некоторые ученые считают, что шизофрения в одинаковой степени распространена в большинстве обществ планеты => невозможно прийти к глобальному утверждению об уровне распространения шизофрении.

Шизофренические нарушения начинаются в период от 15 до 45 лет, а средний возраст их появления примерно 24-26 лет. Для мужского и женского пола степень распространения примерно одинакова, однако у лиц мужского пола, как правило, начинается раньше (20-25 лет, тогда как у женщин в 25-29).

Клиническая картина. Выделяют два паттерна симптомов, или синдромов, шизофрении:

- позитивные: те, которые что-то добавляют к нормальному репертуару поведения и опыта (например, выраженная спутанность эмоций, двигательное возбуждение, галлюцинации)

- негативные: относятся к отсутствию (дефициту) поведенческих проявлений, которые присутствует в нормальном репертуаре человека (например, коммуникативной речи, эмоциональной выразительности, реакции на события).

Сходная классификация: шизофрения I и II типа.

Позже был выделен третий паттерн, шизофрения дезорганизованного типа: характеризуется хаотической, ненаправленной речью и поведением (хотя долгое время относился к негативному типу).

Критерии DSM-IV.

· Характерные симптомы = симптомы активной фазы (два или более из списка, регистрируемые на протяжении 1 месяца):

-бред

-галлюцинации

-дезорганизованная речь (частые сбои, несвязанность)

-сильно дезорганизованное или кататоническое поведение

-негативные симптомы: уплощение эмоций, алексия (незначительное содержание идей в речи) или безмолвие.

· Социальная/профессиональная дисфункция: резкое снижение уровня функционирования в одной или более сферах: работа, межличностные отношения или обслуживание себя (если в подростковом возрасте – не удается достигнуть ожидаемого уровня учебных, профессиональных успехов).

· Продолжительность: признаки нарушения отмечаются в течение 6 месяцев или более.

· Исключение шизоаффективного расстройства и расстройств настроения.

· Исключение общей соматической патологии или состояния, как следствия приема определенных веществ (напр., наркотики)

· Сочетание с первазивными нарушениями, связанными с развитием: при аутизме и др. дополнительный диагноз «шизофрения» ставят, только если бред или галлюцинации наблюдаются на протяжении месяца и более.

НАРУШЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ: неспособность рассортировать и переработать большое кол-во сенсорной информации, с которым мы сталкиваемся каждый день + галлюцинации.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ: дефицит выражения, но не самого чувства (эмоциональная анестезия – неспособность испытывать радость или удовольствие).

СПУТАННОЕ ОЩУЩЕНИЕ СЕБЯ: могут испытывать замешательство при определении собственной идентичности (вплоть до утраты субъективного ощущения себя).

НАРУШЕНИЕ ВОЛИ: практически всегда-нарушение целенаправленной деятельности + нарушения повседневного функционирования (работа, соц.отношения, забота о себе).

УХОД ВО ВНУТРЕННИЙ МИР: связи с внешним миром ослабевают практически сразу.

НАРУШЕНИЕ МОТОРНОГО ПОВЕДЕНИЯ: (определяющая хар-ка шизофрении кататонического типа). Колебание от экзальтированной гиперактивности до резкого снижения количества всех движений.

Типы шизофрении.

· Недифференцированный. Пациент обладает обычными критериями шизофрении, но не соответствует четко ни одному типу заболевания (картина симптомов носит смешанный характер). Люди на острых, ранних фазах шизофрении часто демонстрируют эти симптомы, а также, когда чел-ку с шизофренией надо приспосабливаться к изменившимся условиям. Наблюдаются: недоумение, замешательство, сонливый аутизм, депрессия, страх, эмоциональная спутанность, бред отношений.

· Параноидный. Абсурдный, алогичный и изменчивый бред, часто сопровождающийся яркими галлюцинациями. Потеря критических суждений, неустойчивое непредсказуемое поведение.

· Кататонический. (встречается редко) Осн.черта – двигательные признаки, выражаются либо в возбуждении, либо в виде ступора (не путать с расстройством настроения!). Некоторые пациенты внушаемы, имитируют действия других людей или повторяют произнесенные фразы. Не обращают внимание на контроль за мочевым пузырем и кишечником. Могут неожиданно переходить от ступора к чрезвычайному оживлению (+могут бессвязно говорить или кричать, быстро ходить взад-вперед, пытаться нанести увечья, нападать на окружающих).

· Дезорганизованный. (Гебефреническая шиз-я) (встречается редко) Часто развивается в более раннем возрасте, чем остальные. Характерны многочисленные странности, чрезмерная тщательность в тривиальных вещах и увлеченность религиозными и философскими проблемами. По мере того, как расстройство прогрессирует, чел-к становится эмоционально индифферентным и инфантильным. Глупая улыбка и неподобающий смех по незначительному поводу или без него, речь становится бессвязной, детский лепет, хихиканье. Обычны галлюцинации (особенно слуховые). Бред обычно имеет сексуальную или религиозную природу.

· Остаточный. Мягко выраженные признаки, демонстрируемые больными в состоянии ремиссии после шизофренического эпизода.

Причинные факторы.

· БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ.

- Генетическое влияние. Здесь внесли свой вклад исследования степени родства и частоты заболевания, исследования близнецов и приемных детей. Установлено, что у биологических родственников лиц, заболевших шизофренией, риск заболеть выше, чем у других, причем вероятность заболевания тем выше, чем ближе степень родства.

- Биохимические факторы. Наиболее продуктивная гипотеза – о дофаминах. В соответствии с данной гипотезой шизофрения – результат повышенной активности дофамина в определенных синаптических зонах (- наиболее перспективная теория).

- Нейрофизиологические факторы. Гипотеза: дисбаланс разнообразных нейрофизиологических процессов (напр., участвующих в контролирующем процессе за движением глаз) и нарушение активации автономной нервной системе. Это должно снижать способности человека к переработке информации и внимание.

- Нейроанатомические факторы. Аномальные нейрофизиологические процессы при шизофрении имеют генетическое происхождение, и некоторые из них могут быть результатом биологических отклонений. Например, аномальное увеличение желудочков мозга.

· ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ + СОЦИОКУЛЬТУРНЫЕ ФАКТОРЫ.

Ранние неврологические нарушения повышают вероятность того, что впоследствии разовьется шизофрения.

Социальные факторы: В качестве преморбидных свойств лиц, позднее заболевших шизофренией, в бостонском исследовании подчеркивались социальный уход, недостаточный контроль импульсов и тенденция к причудливым способам поведения. В копенгагенском исследовании групп риска был сделан вывод, что матери тех детей, которые позднее заболели шизофренией, отличались меньшей ответственностью и меньшей эмоциональной стабильностью, чем матери детей, позднее не имевших отклонений от нормы или заболевших шизотипическим расстройством.

Известна концепция «double bind» («двойной связи»), которая выделяет особо неблагоприятную форму коммуникации между родителями и детьми. Признаком коммуникации по паттерну «double bind» является одновременная передача детям противоположных «посланий», например вербально выраженное расположение или симпатия при невербально выраженном неприятии.

Количество случаев заболеваний шизофренией в различных социальных группах и географических регионах, согласно эпидемиологическим данным может различаться как минимум в 2-3 раза. Было высказано предположение, что условия жизни низшего класса сами по себе рождают стресс и нарушают спос-ть индивида справляться с ним Также сущ-т доказательства того, что принадлежность к низшему классу может быть результатом шизофрении или ее последствий в виде ослабления социального поведения.

Лечение и исход.

Лечение антипсихотическими средствами.

+Психосоциальный подход к лечению:

-семейная терапия (семейная выраженная эмоция влияет на развитие рецидивов)

-индивидуальная психотерапия

-обучение социальным навыкам и лечение в общине (помогает преодолеть смущение, неумение, неловкость и неспособность сконцентрировать внимание)

 

Психологические исследования (ст. Мелешко и Критской).

Различают 7 типов доболезненных личностных особенностей больных шизофренией: 1) гипертимные личности с чертами незрелости в эмоциональной сфере и склонностью к мечтательности и фантазированию; 2) стеничные шизоиды; 3) сенситивные шизоиды; 4) диссоциированные, или мозаичные, шизоиды; 5) возбудимые личности; 6) «образцовые «личности; 7) дефицитарные личности. Существенный прогресс в изучении преморбида был достигнут после установления психологических особенностей пациентов, в частности, при выявлении структуры шизофренического дефекта.

Психологические исследования показали, что нарушения познавательной деятельности при шизофрении происходят на всех ее уровнях, начиная от непосредственного чувственного отражения действительности, т. е. восприятия. Было установлено, что при шизофрении выявляются тенденция к актуализации практически малозначимых признаков предметов и снижение уровня избирательности, обусловленной регулирующим влиянием прошлого опыта на мыслительную деятельность.

Анализ шизофренического дефекта с позиций патопсихологического синдрома позволяет обосновать главные принципы коррекционных воздействий в целях социально-трудовой адаптации и реабилитации больных, согласно которым недостаточность одних компонентов синдрома частично восполняется за счет других, относительно более сохранных. Одной из задач коррекции является обобщение и закрепление положительных мотиваций, создаваемых в конкретных ситуациях, способствующих их переходу в устойчивые личностные характеристики.

 

Диатез-стрессовая модель.

В рамках адаптационно-компенсаторных представлений получило свое развитие понимание шизофрении как диатез-стрессового заболевания. В наиболее обобщенном виде суть диатез-стрессовых теорий может быть сведена к допущению существования динамической совокупности: во-первых, биологической уязвимости ("vulnerability") как генетически обусловленной предрасположенности к шизофрении и, во-вторых, клинически определяемого психопатологического или шизотипического "диатеза", понимаемого как особая сенситивность организма по отношению к стимулам, играющим роль стрессоров, под влиянием которых развивается болезнь. В ряду этих стрессоров исследователи рассматривают: во-первых, "любые сверхнормальные, экстремальные раздражители", или макрособытия (то есть критические жизненные события); во-вторых, микрособытия повседневной жизни, обыденные психосоциальные воздействия, жизненные события, не оказывающие сколько-нибудь заметного влияния на здоровых людей, но играющие для "уязвимых" индивидуумов роль неспецифического стрессора, приводящего к перенапряжению адаптационных структур и обусловливающего тем самым нарушение системы отношений личности с окружающей средой. Формирующийся в связи с этим стрессорный комплекс является, непременным атрибутом борьбы организма "с неблагоприятными влияниями среды задолго до того, как эта борьба начинает ощущаться больным", а в случае нарушения адаптационно-компенсаторной системы в целом может "прорываться наружу", способствуя возникновению шизофренического процесса.