Вопрос 4. Порядок производства возмещения вреда.

Действия сторон при наступлении страхового случая. 1. Страхователь или водитель - участник ДТП, обязан сообщить др. участникам о договоре обя­зательного страхования в отношении его транспортного средства. 2. При причинении вреда, влекущего гражданскую ответствен­ность – сооб­щить об этом страховщику и действовать в соответствии с его указаниями. 3. Если страхователю предъявлен иск, он обязан привлечь страховщика к участию в деле, иначе возможны возражения страховщика по страховым выплатам. 4. Потерпевший также должен уведомить стра­ховщика о стра­ховом случае и намерении потребовать страховую выплату. 5. Указанное распространя­ется на потерпевших в случае потери кормильца, наследников потерпев­ших и др. лиц, которые в соответствии с граждан­ским законода­тельством имеют право на возмеще­ние вреда, причиненного использовани­ем транс­портных средств др. лица­ми.

Определение размера страховой выплаты потерпевшему. 1. Расчет производится по правилам гл. 59 ГК. 2. Потерпевший обязан предоставить страховщику все документы и доказательства, подтвер­ждающие объем и характер вреда жизни и здоровью, а также поврежден­ное имущество для осмотра и независимой оценки или экспертизы. 3. Страховщик вправе при необходимости осмотреть транспортное средство страхователя и подверг­нуть его независимой экспертизе. 4. Потерпевший вправе самостоятельно обратиться за независимой оценкой и экспертизой поврежденного имуще­ства. 5. Стоимость независимой оценки, экспертизы, на основании которых произведена страховая выплата, подлежит возмеще­нию страховщиком по договору обязательного страхования. 6. Страховщик вправе отказать по­терпевшему в страховой выплате, если ремонт или ути­лизация поврежден­ного имущества, произведенные до его оценки или экс­пертизы, не позво­ляют установить наличие страхового случая и размер убытков. 7. Правила независимой экспертизы транспортного средства и Правила ве­дения госу­дарствен­ного реестра экспертов-техников утв. Правительством РФ.

Порядок производства страховой выплаты. 1. Потерпевший вправе предъявить страховщику требование о возмещении вреда, представив заяв­ление и доку­менты о страховом случае и размере вреда. 2. Место нахожде­ния и почто­вый адрес страховщика, его представителей в субъектах РФ, средства связи и время работы указываются в страховом полисе. 3. В тече­ние 15 дней со дня полу­чения документов страховщик производит страхо­вую выплату или направ­ляет мотивированный отказ. 4. По заявлению по­терпевшего часть страхо­вой выплаты может быть произведена до опреде­ления страховщи­ком раз­мера подлежащего возмещению вреда. 5. По со­гласованию с потер­певшим страховщик в счет страховой выплаты может организовать и опла­тить ре­монт поврежденного имущества. 6. Если вы­платы должны быть произве­дены нескольким потерпевшим, и общая сумма превышает страхо­вую сумму, страховые выплаты пропорционально уменьшаются. 7. Стра­ховщик имеет право предъявления регрессного тре­бования к причинивше­му вред страхователю или иному лицу, риск ответ­ственности которого за­страхован, если имели место: а) умысел в причине­нии вреда; б) отсутствие права на управление транспортным средством; в) лицо скрылось с места ДТП.

Компенсационные выплаты. 1. Они осуществляются, если страховая выплата не может быть произведена вследствие: а) применения к страхов­щику процедур банкротства; б) отзыва у него лицензии на страховую дея­тельность; в) если неизвестно, кто ответственен за причине­ние вреда; г) у причинителя неправомерно отсутствует договор обязатель­ного страхова­ния. 2. Право на компенсационные выплаты имеют граждане РФ, ино­странцы и лица без гражданства, а при вреде имуществу – еще и россий­ские и иностранные юридические лица. 3. Временно прожи­вающие в РФ иностранные граждане имеют право на компенсационные выплаты, если в стране их гражданства аналогичное право предоставлено гражданам РФ. 4. Иск по требованию компенсационной выплаты может быть предъявлен в течение 3-ех лет. 5. Выплаты произ­водятся профессиональным объедине­нием страховщиков, действующим на основе учредительных документов. 6. Отношения между потерпевшими и профессиональными объединениями страховщиков по поводу компенсаци­онных выплат строятся аналогично отношениям выгодоприобретателей и страховщиков по договору обяза­тельного страхования. 7. Размер компен­сационных выплат: а) при причи­нении вреда жизни и здоровью – не более 240 тыс. руб. при нескольких по­терпевших и 160 тыс. руб. при одном; б) при причинении вреда имуществу – соответственно 160 и 120 тыс. руб. 8. Сумма произведенных компенсаци­онных выплат взыскивается профессио­нальным объединением страховщи­ков с лиц, ответственных за причинение вреда, в порядке регрессного иска.

Регрессные требования. Страховщик вправе предъявить к причинив­шему вред лицу регрессные требования в размере произведенной страхо­вой выплаты и иных расходов в следующих случаях. 1. Вред жизни или здоровью потерпевшего был причинен умышленно, за исключением край­ней необходимости или необходимой обороны. 2. Вред был причинен при управлении транспортным средством в состоянии опьянения. 3. Водитель не имел права управлять транспортным средством, при использова­нии ко­торого им был причинен вред. 4. Водитель скрылся с места ДТП. 5. Води­тель не включен в страховой полис. 6. Страховой слу­чай наступил при ис­пользовании транспортного средства в период, не пре­дусмотренный дого­вором страхования.

 

Тема 6: Медицинское страхование

1. Общие положения о медицинском страховании в РФ.

2. Правовое положение страхователей в системе медицинского страхования.

3. Деятельность страховых медицинских организаций.

4. Ответственность сторон в системе медицинского страхования.

· Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 22.05.92 с изм. и доп.

· Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в РФ, утв. пост. Правительства РФ от 11.12.98 № 1488.

 

Вопрос 1. Общие положения о медицинском страховании в РФ.

Понятие медицинского страхования. 1. Цель медицинского страхо­вания – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и фи­нансиро­вать профилактические мероприятия. 2. Медицинское страхование осуще­ствляется в двух видах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС). 3. ОМС является составной частью государственного соци­ального страхова­ния и обеспечивает всем гражданам РФ равные воз­мож­ности в получении медицинской и лекарственной помощи, предостав­ляе­мой за счет средств ОМС. 4. ДМС страхование обеспечивает гражданам получение до­полни­тельных медицинских и иных услуг сверх установленных про­грам­мами обязательного медицинского страхования. Оно может быть индивидуаль­ным и коллективным. 5. Тарифы на медицинские услуги при ОМС опреде­ляются соглашением между страховыми медицинским организациями, ор­ганами исполнительной власти субъектов РФ, МСУ и профессиональными медицинским ассоциациями. Эти тарифы должны обеспечивать рентабель­ность медицинских учреждений и современный уровень медицинской по­мощи. 6. Тарифы при ДМС устанавливаются по соглашению между стра­ховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями, оказы­вающими эти услуги.

Субъекты медицинского страхования. 1. Страхователями по ОМС являются: а) для неработающего на­селения – органы исполнительной вла­сти субъектов РФ и МСУ; б) для рабо­тающего населения – лица, заклю­чившие с работниками трудовые дого­воры, а также выплачивающие возна­граждение по гражданско-право­вым договорам, на которое в соответствии с НК начисляются налоги (орга­низации, индивидуальные предпринимате­ли, частные нотариусы, адвока­ты, др. физические лица, нанимающие ра­ботников). 2. Страхователями по ДМС являются: а) дееспособные гражда­не; б) организации, представляющие интересы граждан. 3. Стра­ховщиками явля­ются страховые медицинские организации, имеющие ли­цензию на право заниматься медицинским страхованием.

Договор медицинского страхования. 1. Это соглашение между стра­хователем и страховой медицинской организацией о предоставлении за­страхованным лицам медицинской помощи определенного объема и каче­ства и иных услуг по программам ОМС и ДМС. 2. Договор должен содер­жать: а) сроки действия; б) численность застрахованных лиц; в) размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; г) перечень медицинских ус­луг по программам обяза­тельного или добровольного медицинского стра­хования; д) права, обязан­ности и ответственность сторон. Формы типовых договоров устанавливаются Правительством РФ. 3. Договор считается за­ключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если в договоре не установлено иное. 4. При реорганизации страхователя права и обязанно­сти по договору медицинского страхования переходят к его правопреемни­ку. 5. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор меди­цин­ского страхования или который заключил такой договор самостоя­тельно, получает страховой медицинский полис, имеющий силу на всей террито­рии РФ и территории др. государств в соответствии с двусторон­ними международными соглашениями РФ.

Права граждан в системе медицинского страхования. 1. Граждане РФ имеют право: а) на выбор страховой медицинской организации; б) на выбор медицинского учреждения в соответствии с договором ОМС или ДМС; в) на получение медицин­ской помощи, в т.ч. и за пределами посто­янного места жительства; г) на получение медицинских услуг в пределах, преду­смотренных договором, независимо от размера фактически выпла­ченного страхового взноса; д) на предъявление иска страхователю, страхо­вой ме­дицинской организации, медицинскому учреждению на возмещение при­чиненного по их вине ущерба, независимо, предусмотрено ли такое право в договоре. 2. Указанные права распространяются на работающих граждан с момента заключения трудового договора. 3. Лица, не имеющие гражданст­ва РФ, на территории РФ имеют те же права в области медицин­ского стра­хования, что и граждане РФ. 4. То же самое – иностранные гра­ждане, по­стоянно проживающие на территории РФ, если международными догово­рами не предусмотрено иное. 5. Ино­странным гражданам, временно нахо­дящихся на территории РФ, оказывается Минимальный перечень меди­цин­ских услуг, утв. приказом Минздрава от 06.08.99 № 315, если междуна­род­ным договором не предусмотрено иное.