Журнал «Здоровье ребенка» 6 (49) 2013

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у детей

Авторы: Абатуров А.Е., Герасименко О.Н., Агафонова Е.А., Высочина И.Л., Кривуша Е.Л. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины»

Резюме / Abstract

В статье даны современные представления о внешнесекреторной панкреатической недостаточности у детей. Показано, что основным направлением лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности является дотационная терапия препаратами, экстракт поджелудочной железы в которых содержится в микротаблетках или мини-микросферах с кишечнорастворимой оболочкой.

У статті наведено сучасні уявлення про зовнішньосекреторну панкреатичну недостатність у дітей. Показано, що основним напрямком лікування зовнішньосекреторної панкреатичної недостатності є дотаційна терапія препаратами, екстракт підшлункової залози в яких міститься у мікротаблетках або міні-мікросферах із кишковорозчинною оболонкою.

The article deals with the current understanding of exocrine pancreatic insufficiency in children. It is shown that the main direction of treatment of exocrine pancreatic insufficiency is subsidized therapy with the drugs, extract of the pancreas in which contains in a microtablets or microspheres with enteric coating.

Определение

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) — это патологический синдром, который характеризуется абсолютным или относительным дефицитом ферментов, экскретируемых поджелудочной железой в просвет двенадцатиперстной кишки, и клинически проявляется признаками мальдигестии и мальабсорбции [1–4, 8].

Этиология

В настоящее время основными патофизиологическими причинами, обусловливающими развитие ВНПЖ, считают: 1) ограничение продукции ферментов, которое может быть обусловлено недоразвитием или поражением паренхимы поджелудочной железы; 2) увеличение скорости деградации липазы; 3) снижение восприятия факторов, стимулирующих механизмы продукции панкреатических ферментов; 4) нарушение доставки панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку вследствие обструкции протоков поджелудочной железы или вязкости экскрета; 5) низкий уровень активации панкреатических ферментов в полости двенадцатиперстной кишки (табл. 1).

Однако клинические симптомы ВНПЖ проявляются при уровне липазы в содержимом двенадцатиперстной кишки, который меньше 5–10 % нормальной концентрации [12, 13, 21, 23].

Классификация

Различают первичную ВНПЖ, которая развивается в результате врожденных заболеваний поджелудочной железы, и вторичную ВНПЖ. Среди детской популяции чаще встречается вторичная ВНПЖ. Согласно данным Г.В. Римарчук и Т.К. Тюриной, у детей с гастродуоденальной патологией ВНПЖ возникает в 41,8 %, с заболеваниями гепатобилиарной системы — в 42,2 %, с различными заболеваниями тонкого кишечника — в 38–88 % случаев [6]. Провоцирующими факторами развития вторичной ВНПЖ чаще всего являются хронические заболевания пищеварительного тракта, нарушение диеты (прием избыточного количества пищи).

Также различают абсолютную и относительную ВНПЖ. Абсолютная ВНПЖ характеризуется абсолютным дефицитом продукции панкреатических ферментов, относительная ВНПЖ — несоответствием объема пищи уровню экскретируемых ферментов или нарушением процесса активации панкреатических ферментов в люмене двенадцатиперстной кишки.

Относительная ВНПЖ может быть обусловлена снижением рН < 5,5 в просвете двенадцатиперстной кишки, нарушением моторики тонкого кишечника, которое сопровождается быстрым транзитом содержимого, с дефицитом поступления желчных кислот и недостаточностью энтерокиназы в просвете двенадцатиперстной кишки, избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике [7].

Клиника

Ведущими клиническими синдромами ВНПЖ являются панкреогенная форма мальабсорбции, диспептический синдром, нарушение трофики.

Панкреогенная форма мальабсорбции характеризуется снижением массы тела при достаточных калорийности и качестве пищи, метеоризмом, иногда болевым синдромом, увеличением объема каловых масс. Каловые массы, как правило, серого цвета, замазкообразной консистенции, с блестящей поверхностью, повышенной липучестью. При лабораторном исследовании обнаруживается высокое содержание нейтрального жира в кале и гиперкаротинемия.

Диспептический синдром проявляется снижением аппетита, в некоторых случаях вплоть до анорексии, рецидивирующей рвотой, метеоризмом и флатуленцией, неустойчивостью стула.

Нарушение трофики — сухостью кожных покровов, наличием заусениц, снижением физической активности, повышенной утомляемостью, отставанием в прибавке массы тела.

Диагностика

Для диагностики ВНПЖ используют прямые и косвенные методы, позволяющие оценить секрецию панкреатических ферментов.

Прямые методы исследования основаны на определении панкреатической секреции до и после введения различных стимуляторов внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Для стимуляции панкреатической секреции используют соляную кислоту (0,5%), растительное масло, глюкозу, прозерин, интестинальные гормоны (секретин и панкреозимин) и другие. Золотым стандартом прямой оценки состояния панкреатической секреции является секретин-панкреозиминовый тест. Прямые тесты являются высокочувствительными и высокоспецифичными методами оценки экзокринной функции поджелудочной железы. Однако инвазивный характер ограничивает их использование в клинической практике [26].

Косвенные методы диагностики менее чувствительны и специфичны, но они неинвазивны, относительно дешевы и доступны для использования в повседневной врачебной практике. Основными методами являются определение содержания нейтрального жира в трехдневной порции кала, концентрации эластазы-1 в кале и трипсиногена в сыворотке крови. Несмотря на то, что определение уровня стеатореи является золотым стандартом лабораторной диагностики ВНПЖ, данный метод не получил достаточного распространения в практике в связи наличием ряда технических сложностей. Так, больные должны находиться на диете, содержащей около 100 г жира в день, в течение 5 дней подряд и собирать весь кал на протяжении последних трех дней. Образцы кала, собранные в течение трех дней, должны быть гомогенизированы, как правило, ручным способом. Содержание эластазы-1 менее 200 мкг/г кала позволяет диагностировать средней тяжести ВНПЖ, а ниже 100 мкг/г — тяжелую форму ВНПЖ [26]. Снижение уровня трипсиногена в сыворотке крови ниже 20 нг/мл является достаточно специфичным признаком ВНПЖ у пациентов старше 7-летнего возраста [26]. В последнее время для диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы в клиническую практику внедряется дыхательный тест с использованием ¹³С-смешанных триглицеридов, чувствительность которого превышает 90 % [15]. Однако, согласно данным метаанализа, ни один из косвенных диагностических тестов не является достаточно чувствительным и специфичным для диагностики ВНПЖ [33].

Лечение

Диета

При назначении диеты больным с ВНПЖ рекомендуется консультация с диетологом. Калорийность и объем пищи должны соответствовать возрасту. Суточный объем пищи распределяется на шесть или более приемов. Уменьшение объема разового приема пищи способствует процессу переваривания. В настоящее время не рекомендуется ограничение жиров в диете больных ВНПЖ, так как для нормального функционирования липазы во время транзита пищи по кишечнику требуется присутствие триглицеридов [13, 26].

Медикаментозное лечение

Основной целью медикаментозной терапии ВНПЖ является дотационное возмещение дефицита панкреатических ферментов для восстановления переваривания пищевых ингредиентов. Терапия ВНПЖ основывается на пероральном введении экзогенных свиных панкреатических ферментов. Уровень активности панкреатических ферментов, полученных из поджелудочной железы свиньи, выше приблизительно на 30–50 %, чем полученных из поджелудочной железы коровы [32].

Выделяют следующие группы препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы:

— экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (ацидин-пепсин);

— препараты панкреатина, основными ферментами которых являются липаза, амилаза, протеазы (Пангрол^®, креон, панкреатин, мезим форте, панзинорм);

— комбинация панкреатина с дополнительными компонентами: с компонентами желчи, гемицеллюлозой (фестал, дигестал, энзистал), с симетиконом (пепзим, панкреофлат, энзимтал);

— препараты на основе растительных ферментов (энзимтал, пепзим, ораза, солизим и др.);

— препараты — комбинации панкреатина с растительными ферментами: панкреатин + экстракт рисового грибка (комбицин) [5].