Преимущества и недостатки пероральной регидратации

Пероральная регидратация является физиологической медикаментозной терапией. В отличие от парентеральной регидратация ПРТ — простой, безболезненный, экономичный, не требующий специальной подготовки метод лечения, применение которого не сопровождается нарушением целостности тканей. Кроме того, на фоне ПРТ более быстро происходит процесс выздоровления — в более ранние сроки уменьшается количество актов дефекации, выраженность рвоты и происходит восстановление концентрации калия, натрия в сыворотке крови [15].

Тем не менее преимущества ПРТ до настоящего времени недостаточно реализованы. Важнейшими причинами ограниченного использования ПРТ являются недостаточность специальной пропаганды преимуществ простой пероральной технологии и увлечение парентеральным способом введения растворов [24]. С.М. Захаренко [1] на основании результатов проведенного изучения структуры регидратационной терапии, которую назначали детям, больным острыми кишечными инфекциями, в стационарных отделениях 11 лечебно-профилактических учреждений России показал, что в настоящее время, к сожалению, далеко не все пациенты получают рекомендованную Всемирной организацией здравоохранения пероральную регидратационную терапию. Соотношение больных, получавших только пероральные регидратационные растворы, к больным, получавшим только инфузионную терапию и к получавшим оба вида терапии, составило 1: 6,8: 2,4.

Основным недостатком большинства официнальных растворов является форма препарата при реализации. Большинство препаратов предлагаются в виде порошка, содержащего глюкозо-солевые ингредиенты. Поэтому при разведении данных смесей возможны технические нарушения, которые приводят к получению гипертонических или сверхгипотонических растворов. Неправильное разведение глюкозо-солевых смесей признано одной из самых распространенных причин гипер- и гипонатриемии у пациентов, которые находятся на пероральной регидратации [24].

Показания к назначению пероральной регидратации

Согласно рекомендациям ВОЗ, применение метода пероральной регидратации показано при лечении инфекционных диарей, которые сопровождаются развитием эксикоза легкой и средней степени тяжести вне зависимости от этиологии заболевания (табл. 1) [27].

Эффективность ПРТ у детей с легкой и умеренной степенью дегидратации составляет 90 %. Назначение пероральной регидратации в ранние сроки ОКИ способствует снижению риска летального исхода от 2 до 14 раз.

Растворы для ПРТ

На протяжении более чем двадцатилетней истории использования ПРТ происходило постоянное усовершенствование данного метода лечения — от рекомендаций 1981 года, постулировавших использовать исключительно официнальные регидратирующие растворы, до признания возможности применения так называемых домашних жидкостей в случаях диарей, протекающих без выраженного токсикоза [11, 19, 23]. Также первично для лечения диарей были рекомендованы растворы (так называемые растворы первого поколения, например, ОРС/оралит), которые обладают более высоким уровнем осмолярности (331 мОсм/л), чем плазма крови (285–295 мОсм/л). Однако впоследствии было показано, что они в определенной степени задерживают всасывание раствора в просвете кишечника [1]. Несмотря на то что растворы первого поколения достаточно эффективно способствуют регидратации и купируют метаболический ацидоз, в мае 2004 года ВОЗ и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) опубликовали новые рекомендации по контролю за эпизодами диареи у детей, в которых было обосновано применение гипоосмолярных растворов (до 245 мОсм/л) с более низкой концентрацией хлорида натрия (до 75 ммоль/л) и глюкозы (до 75 ммоль/л) (табл. 2) [26].

Краткая характеристика некоторых официнальных растворов второго поколения — гастролита (Teva), гидровита (Stada), морковно-рисового отвара ОRS 200 (Hipp), регидрона (Orion Corporation), хуманы электролита с банановым вкусом (Humana), хуманы электролита с фенхелем (Humana), применяемых в настоящее время у детей для проведения ПРТ, представлена в табл. 2.

В большом многоцентровом сравнительном исследовании эффективности ПРТ у 675 детей с острой диареей, получавших внутрь растворы различной осмолярности, было показано, что при применении гипоосмолярных растворов достоверно реже возникали ситуации, которые требовали парентеральной формы регидратации. Частота возникновения гипонатриемии не зависела от осмолярности применяемых растворов (отношение шансов 1,3, 95% доверительный интервал 0,2–2,2). Присутствие бикарбонатов и/или цитратов в растворе ПРТ способствует более быстрой коррекции метаболического ацидоза [9].

В последнее время ПРТ рекомендуют сочетать с назначением препаратов цинка. В систематическом обзоре и метаанализе Marzia Lazzerini и Luca Ronfani [16, 17] было показано, что сочетанное назначение пероральной регидратации и препаратов цинка детям в возрасте от шести месяцев до пяти лет при инфекционной диарее способствует достоверному сокращению продолжительности заболевания на 12,3–15,8 ч. Согласно данным ВОЗ, назначение цинка в дозе 10–20 мг в день на протяжении 10–14 дней снижает риск повторного развития диареи в течение последующих двух-трех месяцев [26]. Саногенетическое влияние цинка при лечении диареи обусловлено его способностью усиливать всасывание воды и электролитов в кишечнике, ускорять регенерацию эпителия кишечника, повышать уровень активности ферментов щеточной каемки микроворсинок энтероцитов и модулировать иммунный ответ [23].