Лечение инфекций мочевыводящих путей у детей

Основным медикаментозным направлением лечения ИМП является антибактериальная терапия [16]. Основные, наиболее эффективные при лечении ИМП антибактериальные препараты приведены в табл. 4.

Происходящее изменение чувствительности уропатогенной флоры к различным антибактериальным средствам и приобретение ею антибиотикорезистентности требует постоянной коррекции при выборе антибиотиков для лечения ИМП. В частности, установлено, что современные уропатогенные штаммы Esherichia сoli приобрели устойчивость к b-лактамным антибиотикам пенициллиновой группы (37,7 %) и к триметоприм-сульфаметоксазолу (21,3 %) [10, 11]. В то же время уропатогенные штаммы Esherichia сoli в значительной степени сохраняют чувствительность к цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксону, цефиксиму), аминогликозидам и нитрофурантоину [12, 26].

Цефалоспорины третьей генерации являются важнейшими антибактериальными средствами, которые используют при лечении ИМП. Яркий представитель данного поколения цефалоспоринов — цефтриаксон, который обладает широким спектром антимикробного действия. К его действию высокочувствительны: Esherichia сoli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus (vulgaris, morganii, rettgeri, inconstans), Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides; частично чувствительны: Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Bacteroides fragilis, Clostridia spp. [18, 21, 25, 27]. Применение цефтриаксона совместно с ингибитором b-лактамаз, в частности сульбактамом, который используется в препарате Сульбактомакс, значительно повышает активность его антибактериального действия (табл. 5) [1, 7].

В настоящее время установлено, что 17,9 % штаммов кишечной палочки являются продуцентами b-лактамаз расширенного спектра, что требует применения антимикробных препаратов, которые содержат ингибиторы b-лактамаз, в частности Сульбактомакса («Мили Хелскере Лимитед», Великобритания) [28].

Применение сульбактама, ингибирующего b-лакта­мазы патогенов, в сочетании с b-лактамными антибиотиками одобрено во многих странах [20].

Достаточно высокая чувствительность к антибактериальному действию Сульбактомакса отмечается у грамотрицательных бактерий Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae (включая ампициллинрезистентные штаммы), Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumonia, Moraxella catarrhalis (включая b-лактамазопродуцирующие штаммы), Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa; у грамположительных бактерий Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes; у анаэробных бактерий Bacteroides fragilis, Clostridium spр., Peptostreptococcus spр. [32]. Учитывая, что Сульбактомакс обладает широким спектром действия на уропатогенную, в том числе и лактамазопродуцирующую причинно-значимую флору, хорошими фармакокинетическими свойствами и не оказывает нефротоксического действия, он может быть использован как препарат выбора при лечении детей с ИМП, особенно вызванными патогенами, продуцирующими b-лактамазы расширенного спектра [23].

Д.Д. Иванов [4] установил, что терапия Сульбактомаксом пиелонефритов у детей обладает хорошим профилем эффективности и безопасности. В проведенном исследовании участвовали 40 детей с острым и хроническим пиелонефритом, которые находились на стационарном лечении и получали внутривенно Сульбактомакс в суточной дозе 50–75 мг/кг массы тела в два введения на протяжении 3–4 суток с последующим переходом на пероральный прием цефиксима. При остром пиелонефрите цефиксим назначался на протяжении 6–7 суток, при хроническом пиелонефрите — 10–11 суток. Высокая степень эффективности лечения зарегистрирована у 90 % пациентов с острым пиелонефритом и у 85 % детей с хроническим пиелонефритом. Автор считает, что для снижения уровня неэффективного лечения пиелонефритов у детей можно полностью заменить препараты незащищенного цефтриаксона препаратами цефтриаксона, защищенного ингибиторами b-лактамаз.

Окончательный выбор антибиотика при рецидивирующих формах ИМП должен основываться на идентификации возбудителя и его чувствительности к антибактериальному средству.

При проведении антибактериальной терапии ИМП у детей возможно использовать как пероральный, так и парентеральный метод введения препарата, но предпочтение следует отдавать пероральному методу введения лекарственного средства. Так, в Кокрановском анализе 23 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что не существует достоверной разницы между эффективностью лечения пиелонефрита при использовании пероральных антибиотиков в течение 10–14 дней и при внутривенном введении антибиотиков в течение первых 3 дней терапии с последующим переходом на пероральный путь введения препаратов [17].

К сожалению, немногие положения, связанные с диагностикой и лечением ИМП, имеют достаточную доказательную базу (табл. 6).

Заключение

Таким образом, ранняя диагностика инфекций мочевыводящих путей у детей представляет собой достаточно сложную задачу, с которой часто сталкивается врач-педиатр и семейный врач. Использование скрининг-тестов и алгоритмов диагностики позволяет своевременно устанавливать диагноз инфекций мочевыводящих путей даже в малосимптомных клинических ситуациях. Увеличение доли уропатогенных бактериальных штаммов, обладающих устойчивостью к антибактериальной терапии, в этиологической структуре инфекций мочевыводящих путей у детей обусловливает необходимость использования антибактериальных препаратов, которые содержат ингибиторы b-лактамаз, в частности Сульбактомакса.

 

Список литературы / References

1. Загородній М.П., Понор О.Б., Маркевич В.Е. Переваги захищених цефолоспоринів ІІІ покоління при лікуванні дітей // Актуальні питання теоретичної медицини. Актуальні питання клінічної медицини. Клінічні та патогенетичні аспекти мікроелементозів. Actual problems of fundamental and clinical medicine: Мат-ли наук.-практ. конф. студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, Суми, 21–22 квітня 2011 року / Відп. за вип. Л.Н. Приступа. — Суми: СумДУ, 2011. — Ч. 2. — С. 78.

2. Инфекция мочевыводящих путей / А.Н. Цыгин, О.В. Комарова, Т.В. Сергеева, А.Г. Тимофеева, О.В. Чумакова // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3, № 3. — С. 38-42.

3. Истомина А.С., Жданова Т.В., Назаров А.В. Инфекция мочевыводящих путей — современный взгляд на проблему // Уральский медицинский журнал. — 2008. — Т. 54, № 14. — С. 50-54.

4. Іванов Д.Д. Клінічний досвід застосування сульбактомаксу при пієлонефриті в дітей // Новости медицины и фармации — 2010. — № 5 (311) — C. 12-13.

5. Почерников Д.Г., Стрельников А.И., Шабаев Г.Л. Этиология и частота встречаемости инфекций мочевыводящих путей

в урологической клинике ИВГМА // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 37-40.

6. Протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом / Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.11.2008 № 627.

7. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия / И.Б. Ершова, А.А. Высоцкий, Т.В. Ширина, В.И. Ткаченко, А.А. Мочалова // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. — 2008. — Т. 9, № 1. — C. 28-32.

8. Чайка В.К., Гребельная Н.В. Современные взгляды на этиологию и патогенез инфекции мочевыводящих путей во время гестации // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 12(218).

9. Akram M., Shahid M., Khan A.U. Etiology and antibiotic resistance patterns of community-acquired urinary tract infections in J N M C Hospital Aligarh, India // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. — 2007. — Vol. 6, № 4.

10. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) /G.G. Zhanel, T.L. Hisanaga, N.M. Laing, M.R. DeCorby, K.A. Nichol, B. Weshnoweski, J. Johnson, A. Noreddin, D.E. Low, J.A. Karlowsky // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2006. — Vol. 27, № 6. — P. 468-475.

11. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) / G.G. Zhanel, T.L. Hisanaga, N.M. Laing, M.R. DeCorby, K.A. Nichol, L.P. Palatnik, J. Johnson, A. Noreddin, G.K. Harding, L.E. Nicolle, D.J. Hoban // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2005. — Vol. 26, № 5. — P. 380-388.

12. Beetz R., Westenfelder M. Antimicrobial therapy of urinary tract infections in children // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2011. — Vol. 38, Suppl. — P. 42-50.

13. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model / P. Whiting, M. Westwood, L. Bojke, S. Palmer, G. Richardson, J. Cooper, I. Watt, J. Glanville, M. Sculpher, J. Kleijnen // Health Technol. Assess. — 2006. — Vol. 10, № 36. — P. 1-154.

14. Committee on Infectious Diseases. The use of systemic fluoroquinolones // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118, № 3. — P. 1287-1292.

15. Dai B., Liu Y., Jia J., Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. — 2010. — Vol. 95, № 7. — P. 499-508.

16. Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric patients // Minerva Pediatr. — 2003. — Vol. 55, № 5. — P. 395-406.