Хронический миелоидный лейкоз

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) – неопластическое заболевание, вызванное злокачественной трансформацией стволовых клеток-предшественников миелогемопоэза.

Патогенез. В основе патогенеза данного заболевания лежит появление патологического клона гранулоцитов, обладающих чертами опухолевой клетки. Это доказывается наличием дефекта в 9 и 22 парах хромосом. Специфическим маркером ХМЛ является филадельфийская хромосома (Ph^/), обнаруживаемая у 95% больных, возникает в результате реципрокной транслокации. Так как мутации подвергается клетка-предшественница миелопоэза, поражаются гранулоцитарный, тромбоцитарный и эритроцитарный ростки. Выделяют три фазы болезни: хроническую, акселерации и бластного криза.

Клиническая картина. Обычно хронический миелолейкоз начинается исподволь. В некоторых случаях он обнаруживает себя только анализом крови на фоне полного соматического благополучия.

В начале хронической фазы жалобы у больного отсутствуют или отмечается снижение работоспособности, слабость, недомогание, боли в левом подреберье. Объективно определяются нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная селезенка, иногда встречается эозинофильно-базофильная ассоциация.

В фазе акселерации увеличивается количество лейкоцитов (до 200-400х10⁹/л), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, относительная лимфопения, тромбоцитоз, нарастает анемия, значительных размеров достигает селезенка, появляется гепатомегалия, боли в костях. В костном мозге выявляются омоложение белого ростка, нередко мегакариоцитоз, увеличение лейкоэритроцитарного индекса. При трепанобиопсии – почти вся жировая ткань заменена миелоидной. Эта фаза может продолжаться в течение 2-5 лет.

В фазе бластного криза появляется постоянная высокая лихорадка, прогрессирует кахексия, отмечается резкая слабость, боли в костях, выраженная сплено- и гепатомегалия, характерно увеличение бластных клеток (более 20%). В миелограмме обнаруживаются бласты от 25 до 95%.

Принципы лечения. Больные с хроническим миелолейкозом должны лечиться в специализированных стационарах.

В хронической фазе и фазе акселерации хронического миелолейкоза эффективен миелосан (милеран, бусульфан) в дозе 2-4 мг в сутки. При уровне лейкоцитов более 100000 в 1 мкл применяют по 6-8 мг в сутки с одновременным назначением обильного щелочного питья (боржоми, другая щелочная минеральная вода) и аллопуринола – 0,3 г 1-2 раза в сутки. При резистентности к миелосану и тромбоцитемии назначают миелобромол по 250 мг ежедневно. Лечение контролируют определением количества лейкоцитов 1 раз в 7-10 дней. Показано применение интерферона по 3-9 млн ЕД под кожу или внутримышечно, 2-3 раза в неделю, в течение года и более. Полного излечения можно достичь аллогенной пересадкой костного мозга. Для этого необходим полностью HLA-совместимый с больным донор костного мозга.

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз – доброкачественная опухоль имунокомпетентной системы, субстрат которой составляют зрелые или созревающие лимфоциты, функционально неполноценные и не выполняющие своих основных иммунологических защитных функций.

Патогенез. В патогенезе хронического лимфолейкоза ведущее место отводится избыточному накоплению в организме В-лимфоцитов, вследствие увеличения срока их жизни (в 5-6 раз по сравнению с нормой) и их продукции. Это приводит к увеличению лимфатических узлов, селезенки, к угнетению нормальных ростков кроветворения. Следствием неполноценности В-лимфоцитов является снижение содержания иммуноглобулинов в сыворотке, нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов. Это становится причиной возникновения частых инфекционных осложнений.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание встречается чаще в возрасте старше 50 лет. Нередко оно начинается и протекает без выраженной симптоматики и выявляется случайно при исследовании крови. Первыми симптомами, как правило, являются слабость, потливость, повышенная утомляемость, снижение массы тела, увеличение периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых). Увеличивается селезенка, печень. Часто также увеличиваются медиастенальные, абдоминальные, забрюшинные лимфатические узлы. При развитии аутоиммунных процессов могут возникать гемолитические кризы и тромбоцитопенический геморрагический диатез, реже панцитопения.

Дополнительные методы исследования. При исследовании крови, в гемограмме определяются лейкоцитоз (до 40×10⁹/л), изредка количество лейкоцитов может быть в норме или ниже ее. Отмечается относительный или абсолютный лимфоцитоз (лимфоциты составляют 80-90% всех форменных элементов). Основная масса клеток представлена зрелыми лимфоцитами, выявляются разрушенные лимфоциты – тени Гумпрехта-Боткина. Характерны анемия, тромбоцитопения. Увеличение СОЭ появляется при прогрессировании хронического лимфолейкоза, развитии аутоиммунных и геморрагических процессов. Может быть положительной проба Кумбса. Содержание уровня иммуноглобулинов снижено. В миелограмме отмечается резкое увеличение лимфоцитарной (более 20-90%) метаплазии и сужение других ростков кроветворения.

Диагноз хронического миелолейкоза ставится на основании увеличения лимфатических узлов и селезенки, а также значительного абсолютного и относительного повышения количества лимфоцитов в крови.

Принципы лечения. В начальном периоде заболевания активную терапию не проводят. Больным рекомендуется рациональный режим труда и отдыха, витаминотерапия, молочно-растительная диета. При прогрессировании болезни и интоксикации назначают гормональные препараты (преднизолон – 30-60 мг в сутки), в тяжелых случаях – цитотоксические средства (циклофосфан по 200-400 мг внутривенно или внутримышечно, ежедневно или через день). Лучевая терапия показана при спленомегалии, сдавлении лимфатическими узлами органов. При выраженном гиперспленизме показана спленэктомия. При анемии и тромбоцитопении применяются гемотрансфузии.

 

Заболевания соединительной ткани

 

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое (или подострое) системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и рядом внесуставных проявлений.

Он занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита. По строгим критериям распространенность доказанного РА близка к 1%, а с учетом «вероятного» достигает 2,5% у мужчин и 5,2% - у женщин. В целом женщины болеют в 3-5, а по некоторым данным – в 9 раз чаще, чем мужчины.

Этиология. Причина заболевания неизвестна. Популярная недавно концепция об этиологической роли β-гемолитического стрептококка группы А подтверждения не нашла.

В настоящее время существенное значение придается наследственному фактору. Как известно, у ближайших родственников больного имеется более высокая частота РА и более значительный ежегодный прирост новых случаев заболевания по сравнению с общей популяцией.

Окончательно не снят вопрос об участии предположительно вирусной инфекции. Особое внимание привлекает вирус Эбштейна-Барр, который способен длительное время персистировать в лимфоцитах, нарушая синтез иммуноглобулинов. Есть мнение, что к РА предрасположены люди с врожденной неполноценностью иммунорегуляции, отражением чего может быть повышенная выявляемость антигенов локусов HLA B8, B13, DR и D. При этом не исключается, что непосредственным пусковым фактором болезни является инфекционный агент, идентифицировать который пока не удалось.

Большая частота заболевания среди ближайших родственников больных. Известна четкая связь заболевания с антигеном HLA-DR4. Генетическая предрасположенность к иммунному воспалению может реализоваться практически любым фактором, но основными триггерами для РА считаются переохлаждение, травмы, инфекции, гормональная дисфункция.

Патогенез. Согласно современным представлениям, в основе патогенеза РА лежат иммунопатологические, точнее аутоиммунные реакции, процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов и главным плацдармом которых служат суставные образования: синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ. Воздействие антигена, инициирующего синтез воспалительных цитоксинов макрофагами, происходит в условиях нарушенной клеточной кооперации иммунной системы.

На наличие аутоиммунных реакций в организме указывают:

- сходство гистологических изменений пораженных тканей с проявлениями иммунного (стерильного) воспаления;

- безуспешность противоинфекционной (антимикробной) терапии, и наоборот, убедительный эффект средств воздействующих на иммунную систему;

- присутствие в крови большинства больных так называемого ревматоидного фактора (РФ). В основе патогенеза ревматоидного артрита лежит образование антител против собственных иммуноглобулинов (Jg G, Jg M). Ревматоидный фактор может обнаруживаться в периферической крови (серопозитивный РА) и в синовиальной жидкости (серонегативный РА). Серопозитивный РА характеризуется более неблагоприятным клиническим течением по сравнению с серонегативными формами заболевания. Иммунные комплексы (Jg + РФ) являются инициаторами иммунного воспаления, в том числе и в синовиальной оболочке, сопровождающийся пролиферацией сосудов и фибробластов. Это ведет к формированию грубоволокнистого паннуса, нарушающего анатомическое соответствие суставных поверхностей и их разрушение. В процесс вовлекаются синовиальная ткань, хрящи, кости и мягкие ткани.

Характерной патогенетической особенностью РА является наличие васкулита, который лежит в основе поражений не только структурных образований суставов, но и внутренних органов (висцеритов).

Классификация.

По клинико-анатомической форме:

1. РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

2. РА с системными проявлениями: поражение РЭС, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов, псевдосептический синдром, синдром Фелти.

По иммунологической характеристике: серопозитивный и серонегативный.

По течению болезни: медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее, без заметного прогрессирования.

По степени активности: I – минимальная, II – средняя, III – высокая ремиссия.

Клиническая картина. Жалобы больные предъявляют прежде всего на наличие болей в суставах. Болезненность в пораженных суставах усиливается при движении. Боли в суставах сильнее по утрам, в течение дня ослабевают и вновь усиливаются ночью, мешая засыпать.

Пораженные суставы отечны, кожа над ними горячая, цвет, как правило, не изменяется. Симметричность поражения суставов кистей, стоп, лучезапястных, коленных суставов появляются постепенно. Рано появляется общая скованность суставов, особенно после неподвижности. Утренняя скованность может быть продолжительной и является критерием активности заболевания. Постепенно происходит атрофия мышц. Чаще поражаются суставы рук – пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные. Отек синовии и тендовагиниты приводят к сдавлению срединного нерва – синдрому запястного канала.

По мере прогрессирования болезни развивается характерная деформация суставов – ульнарная девиация, «лебединая шея» (сгибательная контрактура дистальных и переразгибание проксимальных межфаланговых суставов), симптом «бутоньерки» или «пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимальных и переразгибание дистальных межфаланговых суставов). Эти деформации наряду с атрофией межкостных мышц на тыльной стороне кисти образуют «ревматоидную кисть».

Постепенно поражаются все суставы, кроме грудного и поясничного отделов позвоночника. В половине случаев в течение первого года болезни поражаются тазобедренные суставы. Рано затрудняется разгибание, а затем развиваются сгибательные контрактуры. Подкожные ревматоидные узелки сопровождают развитие васкулитов и свидетельствуют о поражении внутренних органов, обычно локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, но могут быть и в других местах, например, на голосовых связках.

Важный показатель активности РА – лимфаденопатия. Кубитальные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при пальпации.

Ревматоидный артрит с висцеральными проявлениями часто сопутствует тяжелым деструктивным формам артрита с дигитальным артериитом, нарушением периферического кровообращения, геморрагиями, гангреной, кожными изъязвлениями, периферической невропатией, перикардитом, васкулитом внутренних органов, абдоминальным синдромом.

При ревматоидном артрите в дебюте возможен плеврит, он сохраняется месяцами и даже годами, а также перикардит. Легочный васкулит формирует «ревматоидное легкое». Как вариант, его течение может быть с кровохарканьем, деструкцией ткани и образованием сосудистых каверн. Иногда развивается фиброзирующий альвеолит с прогрессирующей одышкой, громкой крепитацией, распространенными тенями на рентгенограммах, приводящий к развитию легочного сердца.

Поражение сердца включает перикардит, миокардит, а в отдельных случаях вовлекаются эндокард с развитием клапанного порока (обычно изолированная недостаточность митрального или аортального клапана). Иногда отмечают поражение коронарных сосудов с возможным развитием инфаркта миокарда. Васкулит затрагивает и крупные артериальные стволы (гранулематозный артрит). У трети пациентов наблюдается поражение почек в виде амилоидной нефропатии с выраженной протеинурией, нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью. Реже развивается гломерулонефрит.