Макроцитарные (мегалобластные) анемии

В₁₂-дефицитная анемия (пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера) – заболевание обусловленное дефицитом витамина В₁₂ и нарушением синтеза ДНК, проявлющееся мегалобластным типом гемопоэза и нарушениями функций нервной системы. Заболевание встречается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у мужчин.

Этиология. Дефицит витамина В₁₂ в организме чаще всего наступает по следующим причинам.

1. Недостаток витамина В₁₂ в употребляемой пище (при вегетарианстве).

2. Нарушение всасывания витамина В₁₂ вследствие отсутствия или снижения выработки внутреннего фактора Касла – мукополисахарида – в результате наследственного дефекта аутоиммунного механизма, атрофического гастрита, резекции желудка, снижении всасывания при поражениях толстой кишки.

3. Конкурентный расход витамина В₁₂, который может возникать при глистной инвазии широким лентецом (батриоцефальная анемия) или поглощении его большим количеством микробной флоры при дивертикулезе кишечника.

4. В результате нарушений в системе транспорта витамина В₁₂ при дефиците транспортного белка-транскобаламина вследствие его отсутствия или выработке антител к нему.

Патогенез. В основе патогенеза заболевания лежит нарушение синтеза тимидина, входящего в ДНК. Это происходит в результате недостатка кофермента витамина В₁₂-метилкобаламина, который катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму, способствующую синтезу тимидина. В результате дефицита ДНК кроветворные клетки, главным образом эритробласты, утрачивают способность к делению, и минуя митозы клетки, дифференцируются, увеличиваются в размерах, превращаются в мегалобласты, т.е. развивается мегалобластный тип кроветворения. В кровь поступают клетки конечной стадии созревания эритроцитов-мегалоциты, а также клетки, содержащие рудиментарные элементы предыдущих фаз созревания. Большинство мегалобластов полностью не вызревают, подвергаются распаду, что может вызывать увеличение содержания билирубина в крови.

Патогенез наблюдающихся поражений нервной системы при дефиците витамина В₁₂ изучен недостаточно. Установлено, что один из коферментов В₁₂ -дезоксиаденозилкобаламин участвует в синтезе и распаде жирных кислот. В результате дефицита витамина В₁₂ наступает нарушение жирового обмена с образованием токсических для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислот, что вызывает нарушение образования миелина и поражение задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз).

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно и проявляется в виде анемического синдрома, поражения нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Больные предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, жжение и боли в языке, потерю аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение массы тела. Беспокоят также нарушение чувствительности, ощущение пощипывания или покалывания в кончиках пальцев, боли в ногах, онемение в конечностях, пошатывание при ходьбе, мышечная слабость.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер («лицо восковой куклы»). Со стороны сердечо-сосудистой системы можно выявить симптомы, характерные для анемического синдрома. Обследование органов дыхания специфической патологии не обнаруживает.

Исследование пищеварительной системы выявляет изменения языка: он приобретает малиновую окраску, сосочки сглаживаются, появляются участки воспаления, и даже эрозии на его кончике. При пальпации брюшной полости у некоторых больных может отмечаться умеренное увеличение печени.

Характерным для В₁₂-дефицитной анемии является наличие признаков поражения нервной системы, обусловленных фуникулярным миелозом (поражением задних и боковых столбов спинного мозга), дегенерацией периферических нервов, церебральными нарушениями. Они проявляются в виде некоординированной походки, атаксии, неустойчивости в позе Ромберга, арефлексии, патологических рефлексов, нарушений чувствительности, стойких параличей нижних конечностей и др.

Дополнительные методы исследования. В периферической крови отмечается снижение содержания гемоглобина и эритроцитов. Уменьшение количества эритроцитов выражено в большей степени, чем снижение уровня гемоглобина. Наблюдается выраженная гиперхромия эритроцитов (цветовой показатель превышает 1,0), анизоцитоз, пойкилоцитоз. В крови превалируют макроциты, встречаются мегалоциты. Кривая Прайс-Джонса сдвинута вправо. Во многих эритроцитах обнаруживаются базофильная зернистость, остатки ядер в виде телец Жолли, колец Кебота. Количество ретикулоцитов резко снижено. Может наблюдаться лейкопения, главным образом за счет снижения количества нейтрофильных клеток. Характерным признаком макроцитарной анемии является появление гиперсегментированных форм нейтрофилов до 8-10 сегментов. Количество тромбоцитов снижено. Скорость оседания эритроцитов повышена.

В миелограмме отмечаются признаки раздражения эритроидного ростка костного мозга (соотношение миелоидного и эритроидного ряда 1:3), большое количество мегалобластов и отсутствие оксифильных форм («синий костный мозг»).

При биохимических исследованиях наблюдается увеличение непрямого билирубина, повышение уровня сывороточного железа.

Дополнительные методы исследования включают проведение фиброгастродуоденоскопии, колоноскопии, рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта, исследование секреторной функции желудка, кала на яйца глистов, консультацию невропатолога.

Диагноз В₁₂-дефицитной анемии базируется на клинических данных (бледность с желтушным оттенком кожных покровов, глоссит, атрофический гастрит, увеличение печени, признаки фуникулярного миелоза) и гематологических признаках (гиперхромная анемия, макроцитоз эритроцитов, наличие в эритроцитах остатков ядер, ретикулоцитопения и др.) В пунктате костного мозга признаки мегалобластного типа кроветворения.

Принципы лечения. Диета – мясомолочные продукты. Основным методом лечения является парентеральное применение препаратов витамина В₁₂ по 250-500 мкг в сутки. При фуникулярном миелозе дозу витамина В₁₂ увеличивают до 1000 мкг в сутки, добавляют кофермент витамина В₁₂ – аденозинкобаламин. Критерием эффективности проводимой терапии является возникновение ретикулоцитарного криза – увеличение количества ретикулоцитов до 20-30% на 5-8 день лечения. После восстановления нормального кроветворения проводятся повторные курсы лечения цианкобаламином.

 

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии – это группа анемических состояний, отличительным признаком которых является уменьшение продолжительности жизни и повышенный распад эритроцитов (гемолиз), который может происходить внутриклеточно или внутрисосудисто.

Этиология. В зависимости от происхождения гемолитические анемии разделяются на наследственные и приобретенные. Наследственные анемии связаны с врожденными нарушениями структуры мембран эритроцитов, с патологией эритроцитарных ферментов, нарушением синтеза гемоглобина и носительством аномальных нестабильных гемоглобинов.

Среди приобретенных гемолитических анемий выделяют аутоиммунные, развивающиеся под влиянием антител к собственным эритроцитам и анемии, возникающие в результате воздействия на эритроциты гемолитических ядов, механических факторов, вливания несовместимой крови и др.

Патогенез. В результате воздействия различных этиологических факторов происходит разрушение эритроцитов с развитием анемии, которая сопровождается увеличением числа клеток эритроидного ряда костного мозга и поступлением в периферическую кровь большого количества молодых клеточных форм эритроцитов – ретикулоцитов. Разрушение эритроцитов происходит преимущественно в селезенке, что приводит к ее увеличению. При гемолизе эритроцитов за счет повышения свободного билирубина в крови возникает желтуха, увеличивается экскреция уробилина с мочой и калом. Большое поступление свободного билирубина в печень вызывает повышение образования связанного билирубина и повышение его концентрации в желчи, что способствует образованию камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Клиническая картина. Гемолитическая анемия может развиваться постепенно или протекать в виде гемолитических кризов. Кризы характеризуются появлением резкой слабости, болей в животе и пояснице, сердцебиением, одышкой, развитием желтухи.

Во время общего осмотра больного обращает на себя внимание желтушность кожных покровов и слизистых различной интенсивности. У больных с наследственными формами гемолитических анемий возможно наличие различных видов врожденной патологии скелета, башенный череп, микроофтальмия, синдактилия, полидактилия и др.

При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдаются признаки анемического синдрома. Исследование дыхательной системы не выявляет специфической патологии. Исследование органов пищеварения при пальпации живота отмечается болезненность в области желчного пузыря. Характерным признаком гемолитической анемии является увеличенная селезенка.

Дополнительные методы исследования. В общем анализе крови наблюдаются признаки нормохромной анемии, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Кривая Прайс-Джонса практически не изменена. Очень важным признаком является резкое увеличение числа ретикулоцитов, которые при гемолитических кризах могут достигать 30-40%. СОЭ увеличена. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно не изменено. Может отмечаться снижение осмотической стойкости эритроцитов. У больных с аутоиммунными гемолитическими анемиями наблюдается положительная реакция Кумбса (наличие антител к эритроцитам). При биохимических исследованиях у всех больных регистрируется повышение содержания непрямого билирубина крови, уробилинурия. Кал гиперхоличен за счет увеличенного содержания стеркобилина.

В пунктате костного мозга отмечается гиперплазия эритроидного ростка костного мозга.

Диагноз гемолитической анемии устанавливается на основании типичной клинической картины (желтуха, увеличение селезенки), данных исследования периферической крови (нормохромная анемия с выраженным ретикулоцитозом), увеличения содержания непрямого билирубина сыворотки крови, выявления антител к эритроцитам, снижения их осмотической стойкости.

Принципы лечения. Преимущественным методом лечения наследственных гемолитических анемий является спленэктомия. Для лечения приобретенных (аутоиммунных) гемолитических анемий применяют глюкокортикоидные гормоны, иммунодепресанты. При неэффективности терапии применяют плазмаферез, показана спленэктомия.

 

Апластические анемии

Апластическая анемия – это анемия, в основе которой лежит снижение кроветворения в костном мозге, чаще всего всех трех клеточных линий (эритроцито-лейкоцито-тромбоцитопоэза).

Этиология. Апластические анемии могут возникать в результате воздействия различных факторов: ионизирующей радиации, интоксикации химическими веществами, приема больших доз цитостатических препаратов, сульфаниламидов, антибиотиков, препаратов золота, метастазов злокачественных опухолей. В ряде случаев этиологический фактор выявить не удается, и такие анемии обозначаются как идиопатические.

Патогенез. В результате воздействия этиологических факторов нарушается нормальная функция стволовых клеток, уменьшается количество эритроидных, гранулоцитарных и мегакариоцитарных колоний с последующим угнетением пролиферации костномозговых клеток. Возникает тотальная гипоплазия костного мозга со снижением образования эритроцитов, гранулоцитарных лейкоцитов и тромбоцитов.

Клиническая картина. Основными наиболее характерными клиническими синдромами для апластической анемии являются: анемический, геморрагический и септико-некротический.

Больные предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела, выраженную кровоточивость десен, кровотечения различной локализации.

При осмотре обращает на себя внимание выраженная бледность кожных покровов и слизистых. На коже отмечается наличие петехий, обширных кровоизлияний, наличие гематом, особенно в местах инъекций. Часто наблюдаются язвенно-некротические поражения миндалин, дужек и мягкого неба.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются данные, характерные для анемического синдрома. При обследовании дыхательной системы часто отмечаются различные проявления инфекционно-некротических процессов в виде бронхитов и острых пневмоний. Со стороны пищеварительной системы существенных изменений не отмечается.

Дополнительные методы исследования. В анализах периферической крови выявляется выраженное уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (панцитопения). Анемия носит нормохромный характер, кривая Прайс-Джонса существенно не изменена. Количество ретикулоцитов значительно снижено, СОЭ увеличена.

При исследовании системы гемостаза отмечаются признаки снижения свертываемости крови, увеличение длительности кровотечения, нарушение ретракции кровяного сгустка.

В пунктате костного мозга наблюдается снижение числа миелокариоцитов, «пустой» костный мозг. При гистологическом исследовании костного мозга, полученного методом трепанобиопсии, выявляется уменьшение костномозговых элементов, замещение его жировой тканью.

Диагноз апластической анемии устанавливается на основании клинической картины: выраженных анемического, геморрагического и септико-некротического синдромов, типичной картины крови (панцитопения с нормохромным характером анемии) и характерных изменений пунктата костного мозга (снижение числа миелокариоцитов – «пустой» костный мозг).

Принципы лечения. Принципы лечения апластической анемии состоят в ликвидации воздействий этиологических факторов, проведении заместительной терапии, купировании осложнений вызванных панцитопенией. Больным проводятся гемотрансфузии, трансплантация костного мозга, терапия глюкокортикоидными и анаболическими гормонами.

 

Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы – это группа заболеваний, основным проявлением которых является наличие геморрагического синдрома: повышенной наклонности к кровоточивости и кровоизлияниям, спонтанным или под влиянием самой незначительной травмы.

В основе развития геморрагического синдрома лежат нарушения в системе гемостаза. Основными функционально-структурными и биохимическими компонентами системы гемостаза являются:

1. Стенки кровеносных сосудов.

2. Клетки крови – тромбоциты.

3. Система свертывания крови.

Классификация

I. Геморрагические диатезы, обусловленные изменениями тромбоцитов.

1. Тромбоцитопении (недостаточное количество тромбоцитов) – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (Болезнь Верльгофа).

2. Тромбоцитопатии (функциональная неполноценность тромбоцитов при их нормальном количестве) – Болезнь Гланцмана.

3. Сочетание количественной и качественной патологии тромбоцитов

II. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом сосудистой стенки.

1. Врожденные (болезнь Рандю-Ослера, гемангиомы).

2. Приобретенные (геморрагический васкулит, анафилактоидная пурпура).

III. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями коагуляционного гемостаза – коагулопатии.

1. Наследственные нарушения при дефиците различных плазменных факторов свертывания крови (гемофилии А, В и С).

2. Приобретенные коагулопатии (передозировка антикоагулянтов, ДВС-синдром, вторичные нарушения системы гемостаза при инфекционно-септических заболеваниях печеночной и почечной недостаточности и др.).

Наиболее часто в клинической практике встречаются геморрагические диатезы, обусловленные изменениями тромбоцитов и дефектом сосудистой стенки.