Юридична оцінка несприятливих результатів лікування хворих.

Професія лікаря - одна з найбільш стародавніх професій на землі. В усі часи лікар викликав до себе різні почуття: від глибокої подяки у разі успішного завершення лікування, до лютого обурення і ненависті, коли пацієнт або його родичі залишалися незадоволеними. Незважаючи на значний прогрес у медицині, і сьогодні ніхто не може гарантувати обов'язкову успішність лікування, оскільки кінцевий результат будь-якого медичного втручання залежить від безлічі чинників: від об'єктивних обставин, професіоналізму лікаря та і від самого пацієнта. Тому стоїть гостра потреба у належному юридичному вирішенні питань, пов'язаних з відповідальністю медичних працівників за діяння, вчинені ними під час виконання своїх професійних обов'язків.

У зв'язку з цим особливої актуальності набуває проблема дефектів надання медичної допомоги. Несприятливі результати в медичній практиці ставлять перед медиками, юристами, представниками інших професій цілий ряд інших, здавалося б, не пов'язаних з медициною, проблем. Це перш за все проблеми кваліфікації несприятливого результату, аспекти вини, труднощі у визначенні механізмів і практичних шляхів реалізації відшкодування шкоди пацієнтові та ін. Адже зрештою мова йде про вплив дефектної роботи лікарів на першочергові цінності - життя і здоров'я людини. Таким чином, у ракурсі медичного права необхідно висвітлення правових аспектів несприятливих результатів медичних втручань, їх правова класифікація і розкриття особливостей проведення експертного дослідження у подібних справах.

Суспільство, довіряючи медичному працівникові життя і здоров'я людей, одночасно прагне захистити себе від можливих небезпек, пов'язаних із специфікою лікарської діяльності, знизити ступінь ризику, встановити єдині правила і підходи до розгляду несприятливих результатів лікування. Тут, без сумніву, особливе значення надається праву взагалі і медичному праву зокрема, як універсальним механізмам регулювання суспільних відносин у сфері медичної діяльності. При цьому попереднє медико-правове осмислення дефектної роботи медиків дозволить позитивно вплинути на практичну діяльність лікарів, оптимізувати формування відношення до цього питання фахівців у галузі медичного права, конструювати юридичні норми, що відповідають сучасним вимогам медицини і правової науки.

У медико-правовій науці і практиці існують різні точки зору щодо поняття дефектної роботи медиків. Проте частіше автори звертаються до визначення належної і неналежної роботи лікарів. Як основний критерій неналежного надання медичної допомоги пропонується або недотримання вимог медичної науки і порушення вимог деонтології, або порушення норм медичної етики і медичного права, затверджені офіційними інструкціями і правилами Міністерства охорони здоров'я. В той же час з позицій сучасного розвитку медичного права разом з поняттями належного або неналежного надання медичної допомоги вельми важливо дати медико-правове визначення дефекту при наданні медичної допомоги.

Дефект надання медичної допомоги — це неналежне здійснення діагностики, лікування хворого, організації медичної допомоги, яке призвело або могло призвести до несприятливого результату медичного втручання. Причини несприятливих результатів у медицині можуть бути найрізноманітніші - починаючи від невчасного звертання хворого до лікаря з приводу свого захворювання, включаючи атиповий перебіг хвороби і закінчуючи невиліковністю даної патології сьогоднішнім арсеналом засобів медицини. Така різноманітність причинних чинників пояснює значні труднощі, які виникають при визначенні та юридичній оцінці несприятливого результату. Дійсно, украй важко визначити міру відповідальності лікаря за несприятливий результат, що наступив. Проявом цього стало впровадження в практику розглядів подібних випадків у хірургії принципу: «Post hoc - ergo ter hoc» («Після цього - означає внаслідок цього»). Іншими словами, у всіх випадках смертельних результатів, що настали незабаром після операції, остання розглядалася як причина смерті, а лікар, що проводив її, - як безпосередній винуватець події. Основна риса такого підходу - імперативність, заснована на реакції приголомшених горем, що трапилося, родичів. Таке відношення із загальнолюдських позицій безумовно з'ясовне, але в той же час об'єктивним, заснованим на законі такий підхід до визначення вини в дефекті, що стався, назвати не можна.

Як показує практика, найбільш істотними причинами дефектів надання медичної допомоги є недостатня кваліфікація медичних працівників, неповноцінне обстеження і неуважне відношення до хворого, недоліки в організації лікувального процесу тощо. Серед медичних спеціальностей, при яких найчастіше зустрічаються випадки неналежного виконання професійних обов'язків, виділяють хірургію та акушерство-гінекологію. Такі дані необхідно враховувати й у разі впровадження в наший країні страхування професійної відповідальності медичних працівників. Світова практика свідчить, що чим вище вірогідність виникнення дефектів надання медичної допомоги, тим більшою є сума страхового внеску, що сплачується лікарем або медичною установою за страхування професійної відповідальності. В той же час, заради справедливості відмітимо, що і оплата праці лікарів таких спеціальностей на порядок вища, що робить загальну картину достатньою мірою збалансованою.

В основу класифікації дефектів надання медичної допомоги покладені такі критерії:

- причини несприятливих результатів;

- аспекти відповідальності медичних працівників.

Враховуючи необхідність медико-правового осмислення дефектів надання медичної допомоги, зважаючи на підходи, що існують у правовій науці, оптимальним є такий варіант правової класифікації дефектної роботи медиків. Відповідно до нього розрізняють такі види дефектів надання медичної допомоги:

1) лікарські помилки;

2) нещасні випадки;

3) професійні злочини.

При цьому, оцінюючи дефекти лікування (діагностики), в першу чергу необхідно встановити правильність або неправильність надання такої допомоги. Керуватися важливо перш за все положеннями нормативно-правових актів, а також суто медичними канонами, прийнятими в практиці роботи лікарів (стандартами надання медичної допомоги). Тут особлива роль належить судово-медичній експертизі, яка відіграє неабияку роль у визначенні правильності надання медичної допомоги. Практикою доведено, що при дослідженні дефектів надання медичної допомоги основні принципові рішення в медицині ухвалюються колегіально, проте відповідальність у випадках невдач індивідуалізується і покладається на певних медичних працівників. Надалі в підручнику будуть розглянуті окремі види дефектів надання медичної допомоги, виходячи із запропонованої класифікації.

В даний час відсутні єдині принципи правової кваліфікації несприятливих результатів медичних втручань. Це вимагає узгодженої роботи представників як правової, так і медичної науки і практики. Таке становище щодо дефектів надання медичної допомоги не може задовольняти вимог медико-правової дійсності, оскільки негативно позначається на розвитку встановлення правових критеріїв дефектної роботи медичних працівників, що, у свою чергу, гальмує визначення для потреб правоохоронних органів єдиних, чітких і зрозумілих алгоритмів юридичної оцінки дій медичних працівників у подібних випадках.

Важливий чинник правової кваліфікації дефектів надання медичної допомоги — наявність причинно-наслідкового зв'язку між діями медичного працівника і негативними наслідками для здоров'я пацієнта. Коли завершена діагностика патологічного стану, поставлений діагноз, хворому пропонується той або інший варіант лікування. У разі несприятливого результату лікування необхідно окремо враховувати стан здоров'я пацієнта до медичного втручання (початковий стан) і після лікування. Це виправдано з метою з'ясування причинно-наслідкового зв'язку між діями медика і результатом, що наступив, а також для вирішення питання про відповідальність медичного працівника. Сучасний розвиток медичної діяльності, що веде до появи вузькоспеціалізованих видів надання, медичної допомоги, обумовлює становище, при якому в лікуванні одного хворого беруть участь декілька фахівців. Це також свідчить про необхідність чіткого визначення причинно-наслідкового зв'язку дій (бездіяльності) кожного лікаря, що брав участь у лікуванні пацієнта. В даний час договірні відносини, що все більше входять у практику взаємодії між лікувальною установою і пацієнтом, зумовлюють особливий характер уваги до причинно-наслідкового зв'язку. Адже зрештою відповідальність лікувальної установи або лікаря наступає при встановленні причинного зв'язку між дією (бездіяльністю) і пошкодженням здоров'я пацієнта. І тут важливою складовою є потреба розробки медико-правових стандартів надання медичної допомоги, впровадження яких у практику медицини дозволить більш продумано підходити до питань кваліфікації дефектів надання медичної допомоги.

Крім того, враховуючи прагнення України до Європейського Союзу, необхідним є гармонізація національних стандартів з міжнародними та європейськими стандартами. І тут важливим буде адаптація міжнародного досвіду правової кваліфікації дефектів надання медичної допомоги. Так, наприклад, у Західній Європі достатнього поширення набув судовий прецедент у справі Болама. Відповідно до рішення у даній справі, лікар не визнається винним у професійній некомпетентності, якщо він діяв згідно норм, прийнятих відповідною асоціацією (радою) медичних працівників.

Таким чином, слід визнати обґрунтованим особливу необхідність з'ясування як медичними працівниками, так і юристами питань правової кваліфікації дефектів надання медичної допомоги.

Незважаючи на сучасні значні успіхи в лікуванні багатьох захворювань, слід погодитися з тим, що безпомилкова робота лікарів, у принципі, неможлива, зважаючи на специфіку медицини, що має справу із здоров'ям і життям людини. Враховуючи таке становище, завданням правового регулювання медичної діяльності є вироблення правильної, продуманої та єдиної позиції щодо юридичної кваліфікації помилкових дій лікарів.

Лікарська помилка — достатньо поширене явище. Воно нерідко зустрічається в навчальній і науковій літературі, присвяченій медичному праву, організації охорони здоров'я, різним клінічним напрямам медицини. Проблема полягає в тому, що, незважаючи на досить часте згадування, нерідко під одним і тим самим терміном різні автори розуміють різні явища. З позицій медичного права така ситуація є неприпустимою, оскільки повинні існувати єдиний методологічний підхід і єдині принципи правової оцінки лікарських помилок.

Актуальність проблеми правової регламентації лікарських помилок пояснюється також й статистичними даними, що належать як до частоти лікарських помилок, так і до економічних втрат, пов'язаних з дефектною діяльністю медичних працівників. Найважливішим завданням медичного права є регулювання за допомогою правових механізмів не самих лікарських помилок, а питань відповідальності медичних працівників за їх здійснення.

Визначення терміна «лікарська помилка» є необхідним з тією метою, щоб правильно регламентувати її наслідки. Численні варіанти, запропоновані як лікарями, так і юристами, в тій або іншій мірі базуються на точці зору І.Давидовського, що вважав лікарські помилки «прикрим браком у лікарській діяльності»,1 при якому першопричиною є добросовісна помилка лікаря, що виключає кримінальну відповідальність. У той же час сьогоднішній розвиток медичного права диктує необхідність комплексного сприйняття проблеми лікарських помилок з урахуванням їх тісного нерозривного зв'язку з дефектами надання медичної допомоги.

Лікарська помилка — це дефект надання медичної допомоги, що пов'язаний з неправильними діями медичного персоналу, який характеризується добросовісною помилкою за відсутності ознак умисного або необережного злочину. З цього визначення випливає, що лікарська помилка виникає при добросовісному відношенні медика до своїх обов'язків, коли немає причин говорити про наявність ознак складу злочину. Відразу необхідно зазначити, що термін «лікарська помилка» в смисловому плані багато в чому історично зумовлений. На сьогоднішній день є всі підстави вважати правомочність вживання поняття медична помилка, оскільки професійні помилки трапляються в практиці роботи і середнього, і молодшого медичного персоналу. В основі помилок можуть знаходитися як об'єктивні, так і суб'єктивні чинники. Серед перших можна виокремити:

- відсутність належних умов надання медичної допомоги;

- недосконалість існуючих способів лікування захворювань;

- тяжкість стану хворого та ін.

Розглядаючи найбільш значущі суб'єктивні причини лікарських помилок, слід виділити:

- недостатній досвід медичного працівника;

- недостатнє обстеження хворого, неправильна інтерпретація лабораторних та інструментальних досліджень;

- недооцінка або переоцінка результатів консультацій інших фахівців тощо.

Класифікація лікарських помилок залежить від обраного критерію. За нозологічним принципом, тобто залежно від локалізації і виду патологічного процесу, виділяють помилки при «гострому животі», інфаркті міокарду, захворюваннях дихальної системи та ін. Залежно від суті і зв'язку з лікувально-діагностичним процесом розрізняють такі лікарські помилки:

- діагностичні;

- тактичні;

- технічні.

Багатьма фахівцями в галузі медичного права обґрунтовано висловлюється пропозиція про необхідність визнати лікарську помилку юридичною категорією, внести її до чинного медичного законодавства. Автори підручника також вважають, що вказаний варіант дефекту надання медичної допомоги - лікарська помилка повинна стати складовою частиною нормативно-правової бази медичної діяльності. При цьому є необхідність визнати помилки медичного персоналу, які сталися внаслідок об'єктивних обставин (недосконалість медицини, відсутність необхідних лікарських засобів і медичної техніки та ін.) такими, за які медичні працівники не притягаються до відповідальності. Такі несприятливі результати повинні розбиратися з позицій відповідальності лікувальних установ, їх керівників. Це, у свою чергу, враховуючи цивільно-правовий аспект відповідальності за неналежне надання медичної допомоги, не повинно надавати права на регресний позов. Коли ж мова йде про лікарські помилки, в основі яких лежать суб'єктивні причини (неправильна інтерпретація результатів лабораторно-інструментальних досліджень, недостатній досвід і т.д.), необхідно передбачити персональну відповідальність медичних працівників. В даному випадку мова може йти також про відшкодування збитку і компенсації моральної шкоди пацієнтові. Тут також може йти мова про цивільно-правову відповідальність лікувальних установ, але вже з можливістю регресного позову до певного лікаря. Важливе місце в детальному аналізі і профілактиці лікарських помилок повинні зайняти клініко-анатомічні і лікувально-контрольні комісії, в рамках яких необхідно ретельно аналізувати і визначати пріоритетні шляхи профілактики виникнення лікарських помилок.

Нещасні випадки.

У житті людини, незалежно від специфіки її професії, зустрічаються ситуації, коли стаються ті або інші явища, які не залежать від самої людини, на хід і виникнення яких вона практично не може вплинути. Не є виключенням і сфера медицини. Прикладами таких ситуацій є нещасні випадки в практиці надання медичної допомоги, які не залежать від дій медичних працівників, їх суб'єктивних особливостей. Розглядаючи такий варіант дефектів надання медичної допомоги як нещасний випадок, важливо зазначити, що відносно його правової кваліфікації ситуація достатньо ясна - це діяння, за яке не настає відповідальність. Але, незважаючи на те, що такі випадки не спричиняють за собою покарання, вони мають свої особливості, свої характерні ознаки, які в обов'язковому порядку повинні оцінюватися в повному об'ємі з урахуванням всіх супутніх настанню нещасного випадку чинників.

З погляду медичного права нещасний випадок — це дефект надання медичної допомоги, пов'язаний з випадковим збігом обставин, які лікар, діючи правомірно, в рамках посадових інструкцій і відповідно до прийнятих у медицині методів і способів лікування (діагностики), не міг передбачати і запобігти. Такий підхід до визначення нещасного випадку дозволить кваліфікувати подібний несприятливий результат медичного втручання і провести якісний правовий аналіз. Характерна особливість нещасного випадку в порівнянні з лікарською помилкою — правомірність дій лікаря, тобто відсутність в його діях критерію помилковості. В той же час, за результуючим чинником, це все ж таки дефект надання медичної допомоги.

Нещасних випадків, на жаль, не можна уникнути навіть при дуже кваліфікованому і добросовісному відношенні медичних працівників до виконання своїх професійних обов'язків. Важливим чинником при цьому є обставина, відповідно до якої відповідальність медика, через об'єктивні обставини, не настає. Підставою звільнення від відповідальності медичних працівників при нещасних випадках є відсутність вини, оскільки при добросовісному відношенні до виконання обов'язків медичний працівник не передбачав і не міг передбачати можливості настання несприятливих наслідків.

Характеризуючи приклади нещасних випадків у медичній практиці, можна зазначити найбільш типові. До них належать:

- незвична анатомічна будова або вроджені аномалії будови того або іншого органу (важливий чинник при проведенні інвазивних діагностичних досліджень, що супроводжуються проникненням крізь тілесну оболонку людини);

- атипове протікання захворювання у пацієнта, пов'язане з індивідуальними особливостями організму;

- алергічні і токсичні реакції на діагностичні маніпуляції і введення лікарських засобів;

- раптові зміни показників артеріального тиску (шок, колапс) в результаті індивідуальної психологічної або емоційної реакції на оперативне втручання (маніпуляцію) та ін.

Важливість вивчення і визначення нещасного випадку в практиці медичного права пов'язана з необхідністю визначення правомірності дій медиків і оцінки їх впливу на несприятливий результат втручання. Невинуватий не повинен страждати, а винний повинен відповідати - такий принцип доречний і пояснює актуальність і значущість визначення нещасного випадку в практиці надання медичної допомоги. При цьому, як вже було сказано, характерна особливість у порівнянні з лікарськими помилками - правильність і своєчасність дій медичного персоналу, у повній відповідності з положеннями керівних документів. Проте, і це вельми важлива обставина, що має відношення до всієї проблеми дефектної роботи лікарів, розглядатися до встановлення суті дефекту надання медичної допомоги нещасні випадки повинні як лікарські помилки. Пояснюється це неможливістю в короткі терміни визначити причину дефекту, тобто основну ланку, що призвела до несприятливого результату.

Таким чином, необхідність правильного тлумачення і правової кваліфікації нещасних випадків у медицині пояснюється як частотою виникнення таких результатів медичних втручань, так і необхідністю визначення ролі медиків у виникненні нещасних випадків. Ця обставина, у поєднанні із загальною відсутністю відповідальності медичних працівників у таких випадках, примушує юристів пильніше розглядати подібні варіанти несприятливих результатів. Ситуація, за якої будь-який дефект надання медичної допомоги, будь-який несприятливий результат медичного втручання буде видаватися за нещасний випадок, є неприпустимою. Закріплення на законодавчому рівні категорії «нещасний випадок» дозволить оптимізувати процес правової кваліфікації дефектів надання медичної допомоги.