Активные пластиночные аппараты для расширения зубных рядов

Показания для расширения зубного ряда как метода лечения скученности и неправильного расположения зубов представле­ны в главах 7 и 8. Очевидно, что для оценки всех характеристик индивидуальной аномалии окклюзии требуется тщательная диа­гностика, и лечебный план должен быть составлен с расчетом мак­симальной пользы для пациента. Из-за необходимости индивиду­ального подхода к лечению неразумно и непрактично сводить диа­гностику и лечебное планирование к общим положениям. Однако чем больше степень скученности, тем больше вероятность рециди­ва после расширения зубного ряда и тем больше шанс того, что со­кращение размеров зубов приведет к лучшему долгосрочному ре­зультату. Поэтому активные пластинки наиболее полезны, когда требуется всего несколько миллиметров пространства.

Каркас активной пластинки представляет собой базис, изготов­ленный из акрила или схожего (быть может, термопластового) ма­териала. Это основание с расширительными винтами или пружи­нами служит опорой для кламмеров. Активным элементом расши­рительной пластины почти всегда является расширительный винт, установленный таким образом, что он сводит вместе части плас­тинки. Открытие винта при помощи ключа приводит к разделению секции пластинки. Применение винта обеспечивает контроль сте­пени перемещения, а пластина основания остается жесткой несмо­тря на разделение на две части. Недостатком является то, что сис­тема усилий далека от идеальной для перемещения зубов. Вместо легкого, но непрерывного усилия активация винта обеспечивает тяжелое усилие, которое быстро ослабевает, а быстрая реактивация аппарата может привести к повреждению зубов.

Однако если винт используется для приложения усилия к груп­пе зубов, величина усилия, прилагаемого к каждому зубу в отдель­ности, уменьшается. Кроме того, даже при самых лучших кламмерах, если уровень усилия становится слишком высоким, аппарат смещается прежде, чем происходит повреждение. Такое смещение является наиболее распространенной проблемой расширительных пластинок: слишком быстрая активация винта приводит к посте­пенному смещению аппарата в сторону от зубов, а не к необходи­мому расширению дуги.

Большинство винтов открываются на 1 мм за полный оборот, так что четверть оборота обеспечивает перемещение зуба на 0,25 мм. Степень активного зубного перемещения не должна пре­вышать 1 мм в месяц. Для активации съемного аппарата при рас­ширении верхнечелюстной дуги винт не должен ни при каких об­стоятельствах активироваться чаще двух раз в неделю, при такой частоте будет обеспечиваться двустороннее перемещение на 1 мм в месяц. Для пластинок такого типа обычно рекомендуется устано­вить аппарат в полости рта, повернуть винт, прочно удерживая ап­парат, и не снимать его в течение нескольких часов после актива­ции. Это увеличит шансы того, что аппарат будет нормально подхо­дить и в дальнейшем.

 

Рис. 11-19. Активная пластинка Schwartz с винтом, используемым для перемещения верхних резцов вперед с целью коррекции обратного резцо­вого перекрытия. Активная пластинка такого типа хотя и эффективна для наклона резцов вперед, должна активироваться очень медленно для предот­вращения избыточного усилия на зубы и смещения пластинки.

 

Удлинение верхнего зубного ряда. Одним из наиболее простых способов применения активного пластиночного аппарата является коррекция обратного резцового перекрытия, когда нет места для размещения зубов в правильном положении в дуге (рис. 11-19). Если это производится у взрослого пациента, то обыч­но требуется разобщение в области боковых зубов за счет разобщающих поверхностей с целью создания пространства для выведения верхних резцов вперед из обратного перекрытия. У детей разобще­ния может не требоваться.

Фиксация пластинки данного типа иногда может обеспечивать­ся только за счет плотного прилегания базиса аппарата к небным поверхностям зубов. Обычно же устанавливаются кламмера. Завер­шает формирование аппарата винт, который устанавливается поза­ди резцов.

Расширение зубных рядов. Наиболее распространенной ситуацией, когда требуется расширение зубного ряда, является су­жение верхней челюсти с тенденцией к перекрестной окклюзии. Активная пластинка, разделенная по средней линии (см. рис. 11-3), будет расширять дугу почти полностью за счет щечного наклона бо­ковых зубов, без раскрытия небного шва и расширения верхней че­люсти. По этой причине съемные пластинки не рекомендуются при скелетной форме перекрестной окклюзии или когда требуется рас­ширение зубного ряда более 2 мм с каждой стороны. Для предот­вращения смещения пластинки требуется хорошая фиксация.

Трансверсальное расширение нижнего зубного ряда при помо­щи съемного аппарата обеспечить намного сложнее, чем расшире­ние верхнего зубного ряда, поскольку винт должен быть располо­жен ближе к передней части базиса пластинки. Расширение меж-клыкового расстояния нижней челюсти посредством винта, распо­ложенного в передней части пластинки, производить не рекомен­дуется, поскольку при этом силы прилагаются на резцы и клыки, что дает большую вероятность приложения чрезмерной нагрузки на зубы. К тому же межклыковое расширение на нижней челюсти очень нестабильно.

 

Рис. 11-20. Y-пластинка, разработанная Schwartz для одновременного расширения в области боковых зубов и перемещения передних зубов впе­ред. Как и для всех аппаратов с винтовой активацией, здесь требуется очень медленная и аккуратная активация винтов. Такие аппараты в настоящее время применять не рекомендуют.

Одновременное расширение и удлинение. Также воз­можно производить одновременное расширение и удлинение, осо­бенно на верхнем зубном ряду, посредством разделения базиса ап­парата на три сегмента. Такой дизайн был основой для оригиналь­ной Y-пластинки Schwartz, используемой для одновременного рас­ширения и удлинения зубного ряда (рис. 11-20). Если активировать пластинки такого типа медленно и аккуратно, то они могут быть довольно эффективны. Основной проблемой таких аппаратов, как и любого устройства с винтовой активацией, является действие больших прерывистых сил, что требует медленного и осторожного перемещения зубов.

 

Рис. 11-21. Варианты Y-пластинки, используемые для большего расши­рения с левой стороны, чем с правой, у пациента с тенденцией к односто­роннему перекрестному прикусу. Дифференцированное расширение про­исходит потому, что зубы с левой стороны, прилегающие к малому сегмен­ту пластинки, испытывают большее усилие при открытии винта, чем зубы, прилегающие к большому сегменту. А — аппарат перед установкой. В — вид аппарата в полости рта после некоторого расширения. С — частично ис­правленный перекрестный прикус.

 

Одним из вариантов Y-пластинки является пластинка с основа­нием, поделенным только на две части, одну большую и одну ма­ленькую (см. рис. 11-21). При таком асимметричном разделении пластинки активация винта будет обеспечивать большее усилие на единицу площади в малом сегменте, чем в большом, и поэтому в малом сегменте будет наблюдаться большее перемещение зубов. Если рассматривать крайний случай, то при помощи такого метода можно выделить один зуб в отдельный сегмент, а все остальные зу­бы оставить в большом сегменте. Данный подход все же не реко­мендуется, поскольку если активация сосредотачивается только на одном зубе, то на него воздействует слишком большая сила. Прак­тический предел количества зубов в малом сегменте составляет два или три. Если же требуется переместить один или два зуба, то чаще используются пружины, а не винты.

Также можно использовать дизайн разделенной пластинки и винта для расширения дуги в переднезаднем направлении, как, например, в аппарате для открытия пространства для заблокиро­ванного клыка или премоляра. Здесь актуально то же самое возра­жение: усилие концентрируется на слишком малом количестве зу­бов, а это идет вразрез с основным требованием к физиологическо­му зубному перемещению. По этой причине аппараты с винтовой активацией не могут быть рекомендованы для внутридугового рас­ширения. Использование винта для этих целей может в лучшем случае быть устарелым, а в худшем случае опасным.

Все аппараты с разделенной пластинкой обеспечивают лишь на­клон зубов, поскольку край пластинки соприкасается с зубом только в одной точке. Здесь не существует практического способа обеспече­ния пары, необходимой для лабиального или щечного корневого торка (см. главу 10). Если даже наклон является приемлемым результатом расширения, несъемный аппарат с ортодонтическими кольцами (на­пример, на лингвальной дуге) обеспечивает тот же эффект и часто яв­ляется лучшей альтернативой. Короче говоря, съемные расширитель­ные пластинки имеют ограниченное применение у детей и взрослых.