Съемные аппараты с пружинами для постановки отдельных зубов

В отличие от тяжелых, быстро затухающих усилий, производимых с помощью винта, почти оптимальные, легкие непрерывные уси­лия могут быть обеспечены пружинами, установленными на съем­ном аппарате. Однако, как и края активной пластинки, эти пружи­ны соприкасаются с поверхностью зуба лишь в одной точке и их сложно использовать для чего-либо другого, кроме наклона зубов. Поэтому допустимое перемещение зубов при помощи пружинок съемного аппарата равно нескольким миллиметрам наклона. Кон­троль корня требуется при перемещении коронки более чем на 3—4 мм.

Рис. 11 -22. Верхнечелюстной съемный аппарат с лингвальной пружиной для лабиального перемещения одного бокового резца и с лабиальной дугой Hawley для контроля степени лабиального перемещения. Лабиальная дуга Hawley отличается петлями в области клыков; она может присоединяться к основанию с дистальной стороны клыков или припаиваться к кламмерам на молярах, как показано здесь. В качестве одного из принципов дизайна активный элемент съемного аппарата должен фиксироваться посредством основания или фиксирующей проволоки после осуществления нужного зубного перемещения; лабиальная дуга здесь является фиксирующей про­волокой.

 

Одной из возможных областей применения съемного аппарата является ретракция выступающих вперед резцов, и для этого обыч­но используется длинная лабиальная дуга с петлями для большей гибкости настройки. Классическая лабиальная дуга с петлями в об­ласти клыков с обеих сторон была разработана в 1920-х годах Charles Hawley (рис. 11-22), и съемные аппараты с такой дугой час­то называют аппаратом Hawley или (поскольку они часто использу­ются в качестве фиксатора после общего лечения) фиксатором Hawley. Проволочная лабиальная дуга обычно присутствует в съем­ных аппаратах, даже если не требуется перемещения передних зу­бов, поскольку она обеспечивает некоторую переднюю стабилиза­цию аппарата и способствует контролю положения резцов, кото­рые не должны перемещаться (см. рис. 11 -22).

Дизайн пружин для перемещения отдельных зубов. При разработке пружин для вестибулярного, лингвального или мезиально-дистального перемещения зуба внутри дуги следует учиты­вать два важных принципа:

1) дизайн должен обеспечивать адекват­ную эластичность и амплитуду при приемлемой напряженности, когда требуется использование обратного загиба или петель для до­полнительного удлинения;

2) пружина должна действовать только в нужном направлении.

Поскольку малые проволоки не обладают достаточной жесткос­тью, изготавливать съемные аппараты из стальной проволоки мень­ше 20 мил (0,5 мм) неразумно; обычно рекомендуется брать прово­локу большего диаметра. В основном лучше использовать проволо­ку большего диаметра из-за ее жесткости, а эластичности и ампли­туды следует добиваться путем увеличения длины пружины, а не ис­пользовать проволоку малого диаметра с самого начала. Примеры пружин для специальных целей показаны на рисунке 11-23.

Рис. 11 -23. Различные пружины для возмож­ного использования со съемным аппаратом. А — спиральная пружина для дистального наклона моляра. В — двойная спиральная пружина для лабиального наклона бокового резца. С — пру­жина в виде лопатки для лабиального перемеще­ния резца (отметим, что такой дизайн обеспечи­вает лучший контроль положения той части пру­жины, которая соприкасается с зубом, за счет большего потенциала окклюзионного сопротив­ления). D — щечная петельная пружина для лин-гвального наклона клыка. Участок крепления пружины такого типа должен быть тщательно изогнут для установки внутри основания, так, чтобы он не препятствовал желаемому зубному перемещению.

Основной проблемой длинных гибких пружин является то, что пружина может смещаться в трех плоскостях пространства, даже если зубное перемещение требуется лишь в одном направлении. Например, если пружина прилегает к лингвально расположенному резцу, то она будет неэффективной в случае вертикального откло­нения при скольжении по лингвальной поверхности к режущему краю. Эта проблема присутствует при прилегании любой пружины к любой поверхности зуба: если пружина не остается в желаемом положении, то ее действие будет непредсказуемо. Эту трудность можно преодолеть тремя способами:

1.Установите пружину так, чтобы она не могла соскользнуть к окклюзионной поверхности (рис. 11-24). Тогда пружина мо­жет обладать экструзионным и горизонтальным элементами усилия, что обычно не вызывает практических проблем. Та­кое решение является предпочтительным для зубов задней группы.

 

Рис. 11-24. Кончик данной спиральной пружины для переднего наклона первого премоляра удерживается в своем положении, поскольку он закреп­лен в медиальной прорези премоляра. Установка кончика пружины в про­резь также способствует фиксации аппарата, а незакрепленная пружина способна сместиться сама и сместить аппарат.

 

2. Используйте направляющую для удержания пружины в над­лежащем положении (рис. 11-25). Данный подход часто необ­ходим для лабиального перемещения клыков и резцов по­средством активных пружин, поскольку с лингвальной сторо­ны нет прорезей. Направляющая может представлять собой либо жесткую проволоку, либо выступ материала основания, проходящий по верхней части пружины для предотвращения ее смещения (см. рис. 11-22).

 

Рис. 11-25. Длинная пружина требует направляющей для удержания ее в надлежащем положении. А — проволочная направляющая для пружины, осуществляющей передний наклон верхних резцов. Если съемный аппарат используется для наклона резцов при коррекции обратного резцового пере­крытия, то предпочтительнее использовать пружину данного типа, а не по­казанный на рис. 11-23 винтовой аппарат. В — проволочная направляющая пружины для дистального наклона верхнего моляра.

 

3. Приклейте брекет к поверхности зуба для обеспечения точ­ки позитивного крепления пружины. Данный подход те­перь более практичен, чем он был до изобретения совре­менных клеящих материалов. С другой стороны, существу­ет риск проглатывания отдельно приклеенного брекета, чего не может произойти, когда несколько приклеенных брекетов соединены проволочной дугой, и поэтому не на­много сложнее приклеить брекет для несъемного аппарата, чем стопор для съемной пружины. Иными словами, пере­мещения зубов, которые могут быть обеспечены при помо­щи съемных аппаратов лишь при приклеивании насадок для пружин, могут означать необходимость использования несъемных аппаратов. Проблема контроля точно в месте соприкосновения пружины и зуба больше других факторов осложняет контроль корневого по­ложения при лечении съемными аппаратами.

В качестве примера рассмотрим проблему торка верхнечелюстного центрального резца посредством съемного аппарата. Для перемещения корня назад при сохранении коронки приблизительно в том же положении необхо­димо создать момент при помощи приложения двух усилий к ко­ронке зуба. Если пружина применяется с лингвальной стороны к режущему краю, а проволочная дуга соприкасается со средней или десневой частью лабиальной поверхности, может быть обеспе­чена необходимая система усилий (см. главу 10, рис. 10-19). Прак­тически невозможно предотвратить смещение лингвальной пружи­ны из своего положения без приклеивания к лингвальной поверх­ности при образовании выступа со стороны резцового края, к кото­рому должна прилегать пружина.

Те же самые проблемы возникают при закрытии промежутков на дуге с использованием съемных аппаратов. При помощи съем­ного аппарата можно свести зубы вместе при помощи наклона в экстракционном промежутке или в большой диастеме, но факти­чески невозможно создать моменты, необходимые для создания корневого параллелизма. Теоретически возможно установить пру­жину с каждой стороны зубов, сдвигаемых вместе, одну вверху, а другую внизу, для создания корневого параллельного перемеще­ния (см. рис. 11-26).

 

Рис. 11-26. Схематичное изображение пружинного элемента, необходи­мого для корпусной ретракции клыка посредством съемного аппарата. Ме­диальная пружина оказывает большее усилие, чем дистальная, а пара, необ­ходимая для контроля корневого положения, создается при противодей­ствии двух пружин. Хотя корпусное перемещение посредством съемного аппарата с настроенными пружинами такого типа теоретически возможно, настройка пружин и кламмеров слишком сложна для практического клини­ческого использования. Для корпусного зубного перемещения требуется съемный аппарат.

 

На практике удержать пружины на своем мес­те сложно без выемок или приклеивания насадок. Кроме того, не­обходимые для создания моментов усилия достаточно велики для предотвращения смещения аппарата под их воздействием. Исполь­зование винтов вместо пружин, так что секция основания соприка­сается с зубами, слегка улучшает контроль точки приложения уси­лия. Однако при этом не устраняются другие недостатки и появля­ются дополнительные сложности, связанные с чрезмерной величиной и длительностью усилия. Такая невозможность контроля кор­невого положения является основным ограничением применения активных съемных аппаратов. Если требования к перемещению зу­бов выходят за рамки обычного наклона, то почти всегда требуется использование несъемного, а не съемного аппарата.

Кламмера. Фиксация активного аппарата является залогом ус­пеха. Самые лучшие пружины теряют свою эффективность при сме­щении аппарата. Кламмера, пожалуй, даже более важны, чем пружи­ны, для определения клинического воздействия съемного аппарата.

Кламмер Adams. Наиболее эффективным и гибким кламмером для современных съемных аппаратов является съемный фикса­тор Adams⁴. Этот кламмер, модификация стреловидного кламмера Schwartz, предназначен для установки в медиально-щечных и дистально-щечных прорезях отдельных задних зубов. Значительным преимуществом данного кламмера перед стреловидным кламмером является то, что он не разделяет зубы и обладает прекрасными фик­сирующими свойствами.

Кламмер Adams изготавливается из проволоки 28 мил (0,7 мм), а на клыках устанавливаются кламмера из проволоки 24 мил (0,6 мм). Первый этап в изготовлении кламмера Adams, установка расстояния между фиксирующими точками, крайне важен, по­скольку не существует способа компенсации при возникновении серьезных ошибок. Полуготовые кламмера с различной длиной мо­ста и фиксирующими точками доступны в свободной продаже, но далее кламмер необходимо формировать индивидуально для каждого случая.

Фиксирующие точки кламмера должны хорошо подходить к прорезям для нормальной фиксации. Если такой кламмер ис­пользуется у детей, может потребоваться слегка углубить точки в десневую борозду. Этот шаг осуществляется при помощи среза­ния камня между контактными поверхностями на лабораторном слепке, так чтобы кламмер прочно устанавливался на зуб. Этапы изготовления кламмера Adams показаны на рисунке 11 -27.

Рис. 11 -27. Этапы изготовления кламмера Adams. A — изгибание на модели, образование медиально-щечного и дистально-щечного выреза, куда устанавливаются фиксирующие точки. Это крайне важный этап в изготовлении кламмера для маленького ребенка. В — формирование фиксирующей точки из проволоки 28 мил (0,7 мм). Если используются готовые элементы, то этот этап можно опустить. С — изгибание под углом фиксирующих точек, которые должны располагаться под углом 45° к отрезку клам­мера, соединяющему фиксирующие точки. Данная настройка требуется при использовании готовых элементов. D — частично сформированный кламмер с установленными на место фиксирующими точками и перекладиной между точками на расстоянии 1 мм от щечной поверхности. E — изгибание кламмера по контуру. Важно, чтобы проволока была изогнута по контуру как можно ближе к окклюзионной поверхности зубов для сведения к минимуму окклюзионных помех. F — готовый кламмер с интервалом между перекладиной и щечной поверхностью зуба, а также с изогнутой по контуру зуба частью крепления с лингвальной сторо­ны контактной точки. Если проволока кламмера не будет изогнута под острым углом в лингвальный межзубный промежуток, то несовпадение со щечными бугорками нижних зубов почти неизбежно. Также обратите внимание на то, что концы проволоки изо­гнуты к небу, с небольшим запасом проволоки для установки в акриле основания.

Когда из лаборатории получают новый съемный аппарат или когда пациент приходит для осуществления настроек, часто необ­ходимо затянуть кламмера. В большинстве случаев такая настройка производится, как показано на рисунке 11-28, А, посредством обычного загибания кламмера в десневом направлении от точки присоединения. Также возможно подогнуть фиксирующие точки вовнутрь для обеспечения лучшего контакта в области прорезей (рис. 11-28, В), что обычно требуется при недостатках лабораторно­го изготовления кламмеров.

Рис. 11-28. Клиническая коррекция кламмера Adams. A — затягивание кламме­ра посредством его изгибания в десневом направлении в месте выхода из пластины основания. Это обычная регулировка кламмера после того, как его крепление стало непрочным в результате многократ­ного снятия и установки аппарата. В — ре­гулировка кламмера посредством загиба фиксирующих точек внутрь. Этот альтер­нативный метод настройки натяжения ис­пользуется при начальной подгонке аппа­рата.

В основном, чем более активным должен быть съемный аппа­рат и чем сильнее прилагаемое в ходе его использования усилие, тем сильнее должна быть его фиксация в месте установки. Воз­можна модификация кламмера Adams посредством припаивания насадки к щечному мосту, что позволяет установить дополни­тельную фиксирующую точку в следующем межзубном проме­жутке. Это особенно эффективно у более взрослых пациентов как средство обеспечения фиксации на втором, так же как и на пер­вом моляре. Тот же подход может быть использован для фикса­ции на обоих премолярах, если это необходимо. Однако кламмер Adams так эффективен, что три или четыре фиксирующих точки с каждой стороны способны обеспечить поддержу практически любого перемещения посредством съемного аппарата (см. рис. 11-19).

Рис. 11 -29. Другие варианты кламмеров для съемных аппаратов. А и В — круглый кламмер, проходящий по медиально-щеч­ной поверхности моляра. С - пуговчатый кламмер, проходящий по межзубному про­межутку. D — кламмер с лингвальным от­ростком, изготавливаемый из тонкой про­волоки (обычно 16 мил), проходящий по межзубному промежутку.

Из десятков других кламмеров три заслуживают краткого опи­сания:

Круглый кламмер (рис. 11-29, А и В). Круглый кламмер осо­бенно эффективен для вторых моляров и иногда для клыков. Глав­ным преимуществом этого кламмера является то, что его легче ог­радить от окклюзионного контакта, чем кламмер Adams. Однако по своим фиксирующим качествам он не сравним с кламмером Adams и может рассматриваться лишь как поддерживающий, а не действительно фиксирующий элемент. В практических целях огибающий кламмер может служить заменой фиксатору, но не актив­ному съемному аппарату.

Пуговчатый кламмер (рис. 11-29, С). Пуговчатый кламмер, как и запирающий кламмер Adams, проходит по межзубному проме­жутку и использует прорези на щечной поверхности. Эти кламмера просты в изготовлении, что является их основным преимуществом, но из-за их относительно малой длины они относительно жесткие и не способны глубоко заходить в прорези, как кламмера Adams. Пуговчатые кламмера используются лишь в случаях не очень боль­шой сложности.

Кламмер с лингвальным отростком (рис. 11-29, D). Любая пе­ресекающая окклюзионную поверхность проволока способна пре­пятствовать окклюзии, так что идеальным был бы кламмер, дей­ствующий только с лингвальной стороны. Теоретически установка пружинного элемента в межзубном промежутке должна обеспечи­вать фиксацию, но на самом деле сложно разработать и применить кламмер такого типа. Короткая петля из проволоки 16 мил (0,4 мм) может быть установлена у большинства пациентов в первом проме­жутке между первым моляром и вторым премолярами с лингваль­ной стороны и способна обеспечить достаточную для верхнечелю­стного съемного фиксатора фиксацию.

Несмотря на то, что в этом случае окклюзионная поверхность не пересекается проволоками, эти кламмера имеют несколько недо­статков: их сложно или невозможно настроить, они легко ломают­ся, могут вызвать раздражение и способны разделить зубы при слишком активном воздействии. Они эффективны как фиксаторы, но на съемных аппаратах используются только в необычных обсто­ятельствах.

Клиническая коррекция

Фиксация любого съемного аппарата зависит от стабильности его каркаса или базиса. По этой причине верхнечелюстные съемные аппараты лучше переносятся пациентами и более эффективны, чем нижнечелюстные. Нижнечелюстные аппараты в форме подковы довольно гибкие, что делает их менее стабильными и менее ком­фортабельными. Это часто усугубляется наличием лингвальных прорезей в области нижних моляров, так что аппарат должен под­пиливаться таким образом, чтобы обеспечить фиксацию — ведь очень важно, чтобы пациент мог спокойно снимать и устанавли­вать аппарат самостоятельно.

В процессе лечения при нормальном использовании активного съемного аппарата необходимы три настройки: затяжка кламмеров при их ослаблении, активация пружин и удаление материала с ос­нования. Кламмера Adams требуют небольшой регулировки при каждом посещении, описанной выше (см. рис. 11-28).

Активация пружин съемного аппарата должна производиться аккуратно, не более 1 мм за один раз. Чем более активирована пру­жина, тем сложнее удержать ее в нужном положении. При слишком сильной активации обычно происходит смещение пружины или всего аппарата.

Часто для завершения активации пружины требуется снять не­которое количество материала базиса. Материал основания не должен удаляться рядом с кламмером, поскольку в этом случае мо­жет произойти перемещение опорного зуба, а фиксация аппарата будет потеряна. С другой стороны, материал основания должен удаляться с пути перемещаемого зуба, что означает необходимость подпиливания основания для всех лингвальных и большинства медиально-дистальных перемещений (рис. 11-30). Ненадлежащее снятие материала основания рядом с пружиной является частой ошибкой.

 

Рис. 11 -30. Снятие материала базиса аппарата необходимо для обеспече­ния лингвального перемещения зубов, как в данном верхнечелюстном съемном аппарате для лингвального наклона резцов. А — отшлифовывание акрила со стороны режущего края. В — снятие пластмассы базиса над режу­щим краем для аккомодации требуемого типпинга зубов. С — аппарат пос­ле отшлифовывания 1 мм материала базиса.

 

Пациент, носящий съемный активный аппарат, должен показы­ваться врачу с интервалом 4—6 нед. Пружина должна настраиваться для обеспечения перемещения зубов приблизительно на 1 мм (что может потребовать немного большей активации), а базис должен стачиваться для обеспечения запаса такой же величины. Во время следующего посещения производится повторная активация, а ба­зис аппарата снова стачивается на ту же величину. Подтачивание базиса только на величину перемещения зуба между двумя посеще­ниями обеспечивает нормальную установку аппарата, а также ис­ключает поломку, если пациент не попадет на прием к врачу в на­значенное время. Активная пружина, воздействие которой не про­веряется, может привести к избыточной реакции.

Предотвращение избыточной реакции посредством ограниче­ния ослабления базиса возможно только при лингвальном, но не лабиальном зубном перемещении. Однако тот же самый эффект для страховки от поломок может быть достигнут посредством уста­новки лабиальной или щечной фиксирующей проволоки. Напри­мер, хорошей идеей может быть установка в аппарате для лабиаль­ного перемещения отдельного зуба как лингвальной пружины, так и фиксирующей проволоки. Пружина активируется для обеспече­ния зубного перемещения, а фиксирующая проволока настраивает­ся на предотвращение избыточного перемещения в случае дефор­мации пружины (см. рис. 11-26). Таким образом может обеспечи­ваться безопасность аппаратов с разделенной пластинкой, но по­скольку пациенту необходимо активировать винт, а скорость акти­вации весьма небольшая, такие аппараты менее подвержены опас­ности избыточной реакции.