Клиническая работа с функциональными аппаратами

Слепки. Слепки для изготовления функциональных аппаратов несколько отличаются от диагностических по двум важным на­правлениям:

1. Области, где элементы аппарата соприкасаются с мягкими тканями, должны быть четко просняты. Большинство аппара­тов используют контакт с лингвальной слизистой оболочкой для стимуляции смещения челюсти вперед, поэтому эти обла­сти очень важны. Слепок должен включать альвеолярный от­росток под нижними молярами, если в конструкции аппарата предполагается наличие длинных лингвальных щитов.

2. Слепок не должен растягивать и чрезмерно смещать мягкие ткани в области контакта с аппаратом. Это крайне важно при планировании губных подкладок и щечных перегородок. Слишком большое расширение слепка повлечет за собой из­готовление слишком длинных подкладок и перегородок, ко­торые будут вызывать раздражение и образование язв на мяг­кой ткани при ношении аппарата.

Регистрация прикуса. Конструктивный прикус для изготов­ления функционального аппарата для коррекции класса II переме­щает нижнюю челюсть вперед таким образом, что мыщелки выхо­дят из ямок, и создает некоторое разобщение челюстей. Теоретиче­ски, небольшое выдвижение нижней челюсти вперед дает больший скелетный эффект по сравнению с зубным эффектом при сведении к минимуму давления на зубы. По этой причине Frankel был стой­ким приверженцем малых продвижений и минимального верти­кального разделения челюстей². Однако в клинической практике степень выдвижения нижней челюсти не играет большой роли, ес­ли оно находится в пределах 7—8 мм³. Более сильное выдвижение может вызвать ощущение дискомфорта у пациента и отразиться на его согласии носить данный аппарат. Для большинства пациентов мы рекомендуем ограничивать начальное выдвижение челюсти до 4—6 мм.

Вертикальное разобщение зависит от конструкции и назначе­ния аппарата. Минимальное разобщение, обычно присущее аппа­ратам Frankel, составляет 3—4 мм. Такое разобщение необходимо для размещения коннекторов между лицевым и лингвальным эле­ментами аппарата. При наличии межокклюзионных стопоров или бороздок для направления прорезывания необходимо 4—5 мм, а ес­ли планируется установка накусочных блоков для ограничения прорезывания боковых зубов, необходимо разобщение 5—6 мм.

Для регистрации прикуса лучше всего подходит воск, который затвердевает при охлаждении. Шпатели, установленные в воске, могут использоваться для контроля вертикального разделения и служить индикатором степени продвижения (рис. 11-17), если да­же один шпатель не будет обеспечивать достаточного разобщения.

Рис. 11-17. Конструктивный прикус для функционального аппарата обычно вынуждает пациента перемещать нижнюю челюсть вперед от началь­ного оккчюзионного соотношения (А) на 4-6 мм к молярному соотношению класса I (В). Одним из удобных способов контроля вертикального разобще­ния челюстей в конструктивном прикусе является использование одного или нескольких шпателей, так что когда пациент закрывает рот до тех пор, пока позволяют шпатели, моляры остаются разобщенными на желаемое расстоя­ние. Выемка в шпателе может также способствовать определению величины выдвижения челюсти для пациента. Например, для пациента, изображенно­го на рисунке, с таким глубоким прикусом будет использоваться один шпа­тель, чтобы ограничить вертикальное разобщение до 4 мм.

 

Рис. 11-18. Аппараты Frankel и Herbst могут быть отрегулированы на увеличение степени выдвижения ниж­ней челюсти. Аппарат Frankel разрезается, как показано на фотографии (А), губной бампер и лингвальная дуга выдвигаются вперед (В), поддерживаемые проволокой, установленной внутри аппарата при изготовлении. Ап­парат Herbst (С) выдвигается вперед при помощи втулки (D и E), которая устанавливается на стержень, соеди­няющий верхнюю и нижнюю части аппарата.

Выбор конструкции аппарата. Элементный подход предпо­лагает, что не может существовать идеального аппарата для исполь­зования во всех случаях, а также нет необходимости в едином опти­мальном дизайне аппарата для определенной аномалии окклюзии. Каким образом элементы должны собираться вместе, определяется двумя факторами:

1) четкими требованиями лечения;

2) практиче­скими соображениями относительно стоимости, сложности и при­емлемости аппарата для пациента.

Обычно лучше всего при осу­ществлении переднего перемещения нижней челюсти использо­вать контактные или лингвальные пелоты для мягких тканей, а не давление на зубы. Причина этого довольно проста: давление на зу­бы приводит к камуфляжному зубному перемещению, которое обычно нежелательно. По той же причине активные элементы вну­три функционального аппарата должны обладать потенциалом уменьшения, а не усиления модификации роста, ожидаемой в ре­зультате лечения.

В основном, простые и прочные функциональные аппараты об­ладают большей эффективностью, чем сложные и хрупкие. Дети доподросткового возраста не отличаются бережным обращением с аппаратами, и если что-то может быть легко сломано, то это будет сломано. С этой точки зрения оригинальные активаторы имеют значительное преимущество.

Вертикальный контроль всегда является ключевым элементом, и одним из преимуществ функциональных аппаратов является предоставляемый ими контроль прорезывания. Блокировка проре­зывания некоторых зубов и непрепятствование прорезыванию дру­гих являются основными факторами коррекции глубокого или от­крытого прикуса. Основным показанием к применению внеротовых тяг вместе с функциональным аппаратом является серьезная проблема открытого прикуса при длинной лицевой модели (см. главы 8 и 15).

В конце концов, очень важна сговорчивость пациента. Если ре­бенка не удается уговорить носить аппарат все время, то модифика­ция роста вряд ли произойдет. То, что один ребенок воспринимает с охотой, другому может не понравиться; иногда ребенок, плохо ре­агирующий на назубный аппарат, сможет носить натканевой аппа­рат, и наоборот. Одним из немаловажных факторов сговорчивости является степень нарушения речи, которая может сделать постоян­ное ношение аппарата невозможным. Оригинальные активаторы действительно затрудняют речь; удаление пластмассового базиса аппарата с неба и облегчение аппарата может помочь решить эту проблему (однако при этом аппарат станет более хрупким). С этой точки зрения предпочтительна конструкция бионаторов. «Twin block» и регуляторы функции Frankel еще меньше нарушают речь и вполне могут использоваться постоянно.

Коррекция аппаратов. Клиническая коррекция функцио­нального аппарата зависит от его элементов и назначения. Обыч­ная коррекция включает:

1) вырезание межокклюзионных элемен­тов для прорезывания зубов там, где это необходимо (часто нижние моляры должны прорезываться для выравнивания нижней дуги и обеспечения коррекции класса II, а другие зубы задерживаются в прорезывании (см. рис. 11-2 и 11-4);

2) активацию вестибулярных элементов для расширения зубного ряда;

3) регулировку вестибу­лярной дуги почти всегда в целях сокращения ее контакта с пере­дними зубами, а не для его увеличения.

В зависимости от выбранного метода выдвижения челюсти мо­жет потребоваться клиническая коррекция аппарата. Наилучшим способом обеспечения дальнейшего выдвижения челюсти является использование лингвальных отростков, изготовление нового кон­структивного прикуса и нового аппарата. Аппарат Frankel может быть разрезан таким образом, что его лингвальная дуга выдвигает­ся вперед, а промежуток заполняется пластмассой (рис. 11-18), но при этом может быть нарушено прилегание аппарата, и врач мо­жет предпочесть изготовить новый аппарат, если еще требуется большее выдвижение челюсти. В аппарате Herbst дополнительное выдвижение нижней челюсти может быть обеспечено посредством установки разделителей в механизме скользящего штифта и трубки.