кесте. Аутоиммунды полигландулярлы синдромдар

АПС-l	АПС-2
Басты компоненттері	%	Басты компоненттері	%
Гипопаратиреоз	76-96	Аддисон ауруы	80-100
Шырышты-тері кандидозы	17-100	Аутоиммунды тиреоидит немесе Грейвс ауруы	67-97
Аддисон ауруы	72-100	қант диабетінің І типі	35-52
Біріншілік гипогонадизм	26-45	Витилиго	5-50
Алопеция		Біріншілік гипогонадизм	3,5-16
Мальабсорбция		Пернициозды анемия
Пернициозды анемия
Аутоиммунды гепатит
Аутоиммунды тиреоидит немесе Грейвс ауруы
Витилиго
қант диабетінің І типі	2-5

 

10.1.1. Аутоиммунды полигландулярлы синдромның 1 типі

Аутоиммунды полигландулярлы синдромның 1-ші типі (АПС-l, кандидополиэндокринді синдром, APECED — autoimmune polyendocrinopathy, candidiasis, ectodermal-dystrophy; MEDAC — multiple endocrine deficiency autoimmune candidiasis) — сирек дамитын сырқат, Дж.Уайткер суреттеген классикалық үштік тән: шырышты-тері кандидозы, гипопаратиреоз, біріншілік созылмалы бүйрек үсті безі жеткіліксіздігі (Аддисон ауруы) (10.3 кесте). Классикалық үштік біріншілік гипогонадизм, сирек біріншілік гипотиреоз, қантты диабеттің 1 типімен ұштасады (10.1 және 10.2 кесте).

 

Этиологиясы

АПС-l моногенді аутосомды-рецессивті түрде дамитын сырқат. АПС-l дамуына әкелетін мутацияланған ген 21 (21q22.3) хромосомада орналасқан. Бұл ген AIRE (autoimmune regulator — аутоиммунды реттеуші) атауына ие болады, AIRE нәруызын кодтайды, бұл транскрипция реттеушісі болуы мүмкін.

 

Патогенезі

Патогенезі негізінде эндокринді бездердің аутоиммунды деструкциясы жатыр. АПС-l кезінде бүйрек үсті безі стероидогенезі ферменттеріне P450scc (20,22-десмолаза), Р450с17 (17-гидроксилаза), Р450с21 (21.-гидроксилаза) қарсыденелер, ұйқыбездің β-жасушаларына (глутаматациддекарбоксилазаға және L-аминоациддекарбоксилазаға) және де басқа тіндерге қарсыденелер синтезделеді.

 

10.2 кесте. Аутоиммунды полигландулярлы синдромдардың салыстырмалы диагностикасы

 

АПС-1	АПС-2
Толық пенетранттылықпен моногенді, аутосомды-рецессивті ауру	Тұқымқуалаушылық бейімділігі бар аурулар (полигенді)
Отбасылық түрлері сибстарда кездеседі	Отбасылық түрлерінде бірнеше ұрпақта дамуы мүмкін
21q22.3 хромасомасында AIRE генінің мутациясы, НLА-мен ассоциацияның болмауы	НLА -В8, -Dw3, -DrЗ, -Dr4 –мен ассоциация
Манифестация шыңы 12жас	Манифестация шыңы 30 жас
Гипопаратиреоз, шырыш-тері кандидозы, аутоиммунды гепатит, мальабсорбция; қалқанша бездің аутоиммунды ауруларының сиректігі	Көрсетілген сырқаттар дамымайды
Қантты диабеттің 1 типі — 2–5 %	Қантты диабеттің 1 типі -52 %
Ер адамдар-әйелдер= 1,4: 1	Ер адамдар-әйелдер = 1: 10

 

Эпидемиологиясы

АПС-l казуистикалық сирек патология болғанымен, жиі фин популяциясында, ирандық еврейлер мен сардинділіктер арасында кездеседі, бұны бұл ұлттардың ұзақ уақыт бойы шектелген күйде болуымен түсіндіріледі. Жаңа жағдайлар жиілігі Финляндияда жылына 1:25000 құрайды.

 

Клиникалық көріністері

АПС-l балалық шақта басталып, жиі ер адамдарда дамиды. Көптеген жағдайларда оның алғашқы белгісі бала өмірінің бастапқы 10 жылында шырыш-тері кандидозымен көрінеді. Бұл кезде ауыз қуысы, жыныс мүшелері, тері, тырнақ шырышты қабықтары зақымданады. Шырыш-тері кандидозы көрінісінде науқастардың басым бөлігінде гипопаратиреоз дамиды (8.5 бөлімді қараңыз). Шамамен алғанда гипопаратиреоз басталғаннан 2 жылдан кейін біріншілік созылмалы бүйрек үсті безі жеткіліксіздігі көрініс береді (4.5 бөлімді қараңыз),ол латентті түрде, айқын емес тері және шырышты қабықтардың гиперпигментациясымен сипатталады. АПС-l-мен сипатталған әйелдердің 10–20%-да аналық бездердің аутоиммунды деструкциясы нәтижесінде біріншілік гипогонадизм (аутоиммунды оофарит) дамиды, клиникалық ол біріншілік және екіншілік аменореямен көрінеді. Жиі клиникалық көріністің алғашқы орнына аутоиммунды эндокринді емес аурулар шығады (бауыр циррозына айналатын аутоиммунды гепатит).

 

Диагностикасы

· Бірнеше эндокринді аурулардың ұйқаса ұштасуы.

· АПС-1 диагнозын растағанда — синдромның басқа компоненттерін ерте анықтау мақсатында периодты түрде науқасты зерттеу (гипогонадизм, қантты диабет және т.б.).

 

Салыстырмалы диагностикасы

Синдром компонеттері болып табылатын шектелген спорадикалық эндокринопатиялар.

 

Емі

Бірнеше эндокринді бездер қызметінің жеткіліксіздігі кезінде орынбасушы терапия тағайындалады. Глюкокортикоидтармен орынбасушы терапияны тағайындау кезінде оның шектен тыс мөлшері гипопаратиреоз декомпенсациясын дамытып, гипокальциемияны шақыратынын естен шығармаған жөн.

 

Болжамы

Жеке науқастарда аутоиммунды аурулардың бірігуіне қарай анықталады.

 

10.1.2. Аутоиммунды полигландулярлы синдромның 2 типі

АПС-2 бүйрек үсті безі (Аддисон ауруы), қалқанша безі (аутоммунды тиреоидит (АИТ) немесе Грейвс ауруы) және қант диабетінің 1типі (ҚД-1) секілді аутоиммунды патологиялардың түрлерінің басын біріктіреді (кесте 10.1. и 10.2). Сонымен қатар, оған ілесе басқа аутоиммунды эндокринді (оофарит) және эндокринді емес (витилиго, пернициозды анемия) аурулар дамуы мүмкін. АПС-2-нің жиі, типті дамитын түрлері Шмидт синдромы (АИТ соңында біріншілік гипокортицизммен және гипотиреоздың ұштасуы) және Карпентер синдромы (ҚД-1 мен АИТ) болып табылады.

 

Этиологиясы

Қазіргі таңда АПС-2 шеңберінде және аутоиммунды эндокринопатиялардың иммуногенетикалық, серологиялық және морфологиялық тұрғыдан ерекшеліктері жөнінде мәліметтер жоқ. АПС-2 шеңберінде дамитын көптеген аурулар HLA-B8, -RЗ, -DR4, -DR5 гаплотиптерімен ассоцирленген. Жиі АПС-2 спорадикалық кездеседі, дегенмен бірнеше ұрпақтарда түрлі отбасы мүшелерінде дамыған жағдайлар суреттелген.

 

Патогенезі

Бірнеше эндокринді бездер қызметінің жеткіліксіздігімен аутоиммунды деструкциясы.

 

Эпидемиологиясы

АПС-2 әйел адамдарда шамамен 8 есе жиі кездеседі, 20 -50 жас аралығында манифестацияланады, бұл кезде оның жеке компоненттерінің көрініс беру дебютінің 20 жылға созылуы мүмкін (орташа 7 жыл). Шектелген біріншілік гипокортицизммен сырқаттанған науқастардың 40–50%-да ертелі кеш басқа аутоиммунды эндокринопатия көрініс береді (4.5 бөлімді қараңыз).

 

Клиникалық көрінісі

Бірнеше эндокринді бездердің клиникалық көріністерінің ұштасуы.

 

Диагностикасы

· Шектелген эндокринопатиялардың диагностикалау қағидаларынан диагностикасы ерекшелінбейді.

· Аутоиммунды эндокринопатиялармен сырқаттанған науқастарды периодты түрде зерттеу басқа сырқаттың дамуын бақылауға мүмкіндік береді (ҚД-1-мен және Аддисон ауруымен сырқаттанған науқаста ТТГ деңгейі гипотиреоздың ерте диагностикасы мақсатында қолданылады).

 

Салыстырмалы диагностикасы

1. Шектелген аутоиммунды эндокринопатиялар.

2. Типті қателік біріншілік гипотиреоз көрінісі ретінде бүйрек үсті безі жеткіліксіздігінің декомпенсациясы фазасында ТТГ-ның сәл жоғарылауын талдау болып табылады.

3. Грейвс ауруында ауыр тиреотоксикоз кезінде науқаста салыстырмалы бүйрек үсті безі жеткіліксіздігі дамуы мүмкін (жеңіл гиперпигментация, гипотония және т.б.), оны шынайы бүйрек үсті безі жеткіліксіздігінен салыстырмалы диагностикалау қажет (1-24АКТГ-мен сынама).

 

Емі

Бірнеше эндокринді бездердің жеткіліксіздігі кезінде кешенді орынбасушы терапия тағайындалады.

 

Болжамы

Жеке науқастарда аутоиммунды аурулардың тікесуіне қарай болжамы анықталады.

 

10.2. КӨПТЕГЕН ЭНДОКРИНДІ НЕОПЛАЗИЯ

СИНДРОМЫ

Көптеген эндокринді неоплазия синдромы (КЭН) — эмбриональды шығу тегі бірдей бірнеше ішкі секреция бездері қатерлі ісіктерінің дамуымен сипатталатын, аутосомды-доминатты тұқым қуалайтын аурулар тобы (10.3 кесте).

 

10.3 кесте. Көптеген эндокринді неоплазия синдромы

 

КЭН-1 (Вермер синдромы)	КЭН-2
КЭН-2А (Сипл синдромы)	КЭН-2В (Горлин синдромы)
Қалқанша маңы бездерінің гиперплазиясы немесе/және ісіктері	Қалқанша бездің медуллярлы обыры	Қалқанша бездің медуллярлы обыры
Аралшықты-жасушалы ісіктер (инсулинома, гастринома, глюкагонома)	Феохромацитома	Феохромоцитома
Гипофиз ісіктері (пролактинома, соматотропинома)	Гиперпаратиреоз	Гиперпаратиреоз
Шырышты қабықтардың невриномасы, марфан тәрізді сырт келбет, нейропатиялар

 

10.2.1. Көптеген эндокринді неоплазия синдромының 1-ші типі

КЭН-1 (Вермер синдромы) — аралшықты-жасушалық ісіктер (инсулинома, гастринома) мен гипофиз аденомаларының ұштасуымен сипатталатын аутосомды-доминантты тұқымқуалайтын синдром (10.4 кесте). Синдромның құрамдас бөліктері тіпті бір обтасының ішінде әртүрлі болады. Басым жағдайда екі эндокринді ісік ілеспелі дамиды. Диагнозды қою барысында барлық жағдайлардың үштен бірінде ғана барлық үш құрамдас бөлікте көрініс береді.

 

10.4 кесте. КЭН-1 синдромы

 

Этиологиясы мен патогенезі	11 (регион 11q13) хромосомада орналасқан ісіктердің өсуін тежейтін аутосомды-доминантты тұқым қуалайтын ген инактивациясы
Эпидемиологиясы	Сирек дамитын эндокринді патология: 100 мың халыққа таралу жиілігі 1–10 жағдай
Басты клиникалық көрінісі	Біріншілік гиперпаратиреоз (97 %), аралшықты-жасушалық ісіктер (80 %), (гастринома және инсулинома), аденогипофиз ісіктері (54 %) (пролактинома, соматоропинома)
Диагностикасы	Спорадикалық ісіктер диагностикасы, отбасылық скрининг (калий, гастрин, пролактин, өсу гормоны, гликемия деңгейі)
Салыстырмалы диагностикасы	Спородикалық ісіктер секілді
Емі	Спородикалық ісіктер секілді
Болжамы	Жеке науқастарда ісіктердің ұштасуымен анықталады

 

Этиологиясы мен патогенезі

11 (регион 11q13) хромосомада орналасқан ісіктердің өсуін тежейтін ген инактивациясы. Ісіктің даму инактивтеуші геннің екі аллелінің белсенсізденуі дамығанда ғана көрініс береді. 11q13аймағының гетерозиготалығының жоғалуы науқастардың басым көпшілігінде және КЭН-1 синдромының спорадикалық кездесетін түрлерінде байқалады.

 

Эпидемиологиясы

Сирек дамитын эндокринді патология: 100 мың халыққа таралу жиілігі 1–10 жағдай.

 

Клиникалық көріністері

1. КЭН кезінде дамитын біріншілік гиперпаратиреоз (97 %) (8.3 бөлімді қараңыз) спорадикалық түрлерінен еш ерекшелегі жоқ (8.3бөлімді қараңыз). Ерекшелігі субтотальды паратиреодэктомиядан кейін дамитын жоғарғы жиіліктегі рецидивтің болуы. Қалқанша маңы бездерінің төртеуінде гиперплазияның анықталуы КЭН-1 мен КЭН-2 анықтауды талап етеді. МЭН кезінде дамитын біріншілік гиперпаратиреоз барлық гиперпаратиреоз жағдайларының 10–15 %-ын иемденеді.

2. Аралшықты-жасушалық ісіктер (80 %) (9 бөлімді қараңыз); жиі гастринома (барлық гастриномалардың 25–60 %-ы МЭН-1 кезінде анықталады) және инсулинома дамиды. Сирек жағдайда ВИПома, глюкагономалар және функционалды белсенді емес эндокринді ісіктер немесе карциноидтар көрініс береді.

3. Аденогипофиз ісіктері (54%) (2 бөлімді қараңыз) науқастардың жартысында дамиды. Жиі пролактиномалар, сирек соматотропиномалар немесе гормональды белсенді емес ісіктер, өте сирек — кортикотропиномалар көрініс береді.

 

Диагностикасы

· Спорадикалық ісіктерді диагностикалау қағидаларына негізделеді.

· КЭН-1 кезінде отбасылық скриниг жүргізіледі (калий, гастрин, өсу гормоны, гликемия деңгейі анықталады). Скринигке 15-65 жас аралығындағы бірінші және екінші тармақтағы барлық науқастар екі жылда бір рет қатысады.

 

Салыстырмалы диагностикасы

Спорадикалық ісіктерді салыстырмалы диагностикалау қағидаларына негізделеді.

 

Емі

Спорадикалық ісіктерді емдеу қағидаларына негізделеді. Гиперпаратиреоз гастриномамен ілеспелі дамығанда алғашында протон помпаларының ингибиторлары арқылы асқазан секрециясын төмендетеді, кейін субтотальды және тотальды паратиреоидэктомия жүргізіледі. Ал басқа ісіктердің қосарласып дамуы кезінде жүргізілетін ем шарасы жеке науқас жағдайын тәуелді орындалады.

 

Болжамы

Науқастарда ұштасқан ісіктер санымен анықталады.

 

10.2.2. Көптеген эндокринді неоплазия синдромының

Ші типі

КЭН-2А (Сиппл синдромы) — қалқанша бездің медуллярлы обырының, феохромоцитоманың және гиперпаратиреоздың аутосомды-доминантты тұқым қуалайтын түрімен тіркесіп дамуымен сипатталатын синдром. КЭН-2В синдромы кезінде аталған құрамдас бөліктеріне шырышты қабықтардың невриномасы, қаңқа бұлшықеттері мен сұйектерінің патологиясы (марфан тәрізді сырт әлпет), нейропатиялар қосылады (10.5 кесте).

 

10.5 кесте. КЭН-2 синдромы

 

Этиологиясы мен патогенезі	10р11.2 хромосомада орналасқан RET-протоонкогенінің мутациясының аутосомды-доминантты тұқымқуалауы
Эпидемиологиясы	100 мың халыққа таралу жиілігі 1–10 жағдай
Басты клиникалық көрінісі	Қалқанша бездің медуллярлы обыры, феохромоцитома, гиперпаратиреоз. КЭН-2В синдромында осыдан басқа, марфантәрізді сырт келбет, шырышты қабық невриномасы
Диагностикасы	Диагностикасы спорадикалық ісіктердегідей, отбасылық және генетикалық скрининг
Салыстырмалы диагностикасы	Спородикалық ісіктер секілді
Емі	Емдік шара феохромоцитоманы алып тастаумен басталады; қалғаны спорадикалық ісіктегідей жүргізіледі
Болжамы	Болжамы қалқанша бездің медуллярлы обыры және феохромоцитомамен анықталады. МЭН-2В болжамы нашар

 

Этиологиясы мен патогенезі

КЭН-2 синдромының дамуы 10 (регион 10р11.2) хромосомада орналасқан RET-протоонкогенінің мутациясымен байланысты және ол тирозинкиназа рецепторларына жататын беткейлік мембраналық гликопротеидті кодтайды. RET-протоонкогенінің мутациясы науқастардың 90 %-да көрініс берген. КЭН-2А кезінде дамитын қалқанша бездің медуллярлы обырының отбасылық түрінде кодтайтын ақуыздың экстрацеллюлярлы домені аймағында миссенс-мутация дамиды. КЭН-2В кезінде үнемі 16-шы экзонның 918-ші кодонында мутация көрініс береді. RET-протоонкогенінің мутациясы жасушалық өсуді белсендіріп, ісіктік трансформацияның дамуына жол ашады.

 

Эпидемиологиясы

Сирек дамитын эндокринді патология: 100 мың халыққа таралу жиілігі 1–10 жағдай.

 

Клиникалық көрінісі

1. Қалқанша бездің медуллярлы обыры (ҚБМО) – кальцитонин өндіретін, қалқанша бездің парафолликулярлы жасушаларының ісігі (кальцитонин өндіретін, қалқанша бездің парафолликулярлы жасушаларының ісігі (3.11 бөлім). ҚБМО клиникалық көрінісі өте аз немесе мүлдем болмайды, кейде (1/3 жағдайда) кеш сатыларында диарея және/немесе карциноидты синдроммен көрінеді (9.7 бөлімді қараңыз), себебі ҚБМО вазобелсенді пептидтер (простогландин, серотонин,гистамин) өндіре алады. Өте сирек ҚБМО Кушинг синдромына әкелетін АКТГ өндіреді (4.4 бөлімді қараңыз). Жиі ҚБМО диагнозы түйінді жемсауды зерттеу кезінде кездейсоқ анықталады (3.8 бөлімді қараңыз).

 

2.Феохромоцитома (4.8 бөлімді қараңыз) жиі ҚБМО манифестациясынан кейін, науқастардың жартысында анықталады. Көп жағдайда ісік екі жақты (70%). Спорадикалық феохромоцитомаға қарағанда, эктраадреналды және қатерлі түрлерінің жиілігі төмендеу.

 

3.Біріншілік гиперпаратиреоз (8.3 бөлімді қараңыз).

 

4.КЭН-2В синдромы кезінде тірек-қимыл аппаратының патологиясы дамиды (марфаноидты сырт келбет, омыртқа мен кеуде қуысының қисаюы, жылқы табаны, ұршық буынының шығып кетуі, арахнодактилия), шырышты қабық невриномасы (ауыз қуысы, ұрт, тілде, тіпті барлық АІЖ-да ақшыл-қызғылт түсті түйіндер, ауыру сезімінсіз, диаметрі 1–3 мм), прогнатизм белгілерімен бетінің ұзаруы, еріннің қалыңдауы.

 

Диагностикасы

1. Жеке құрамдас бөліктерінің диагностикасы жоғарыда көрсетілген бөлімдерде сипатталған (3.11, 4.8, 8.3 бөлімдерді қараңыз).

2. Отбасылық скрининг:

· Пентагастринмен сынақ (немесе кальций глюконатымен сынақ) (3.11 бөлімді қараңыз), кальций және метанефриндер (4.8 бөлімді қараңыз) деңгейі 6-50 жас аралығындағы бірінші және екінші тармақтағы туыстарда жыл сайын анықтау жүргізіледі;

· ҚБМО ерте диагностикалау мақсатында генетикалық скрининг жүргізіледі: RET-протоонкогенінің мутациясы байқалған немесе жоқ науқастарды үш топқа бөлуге болады:

— шеткі қандағы лейкоциттерде RET-протоонкогенінің мутациясы ҚБМО-нің КЭН-2 шеңберінде дамып, отбасылық сипат тән екендігін көрсетеді;

— шеткі лейкоциттерде RET-протоонкогенінің болмауы және ісіктің өзінің анықталуы соматикалық мутацияны, яғни ҚБМО-ның спорадикалық түрін көрсетеді;

— ісікте және лекоциттерде мутацияның дамымауы ешқандай қорытынды жасауға мүмкіндік бермейді.

1-топқа жататын науқас туыстарында потенциалды қауіптің орнауына тәуелді, профилактикалық мақсатта қалқанша без экстирпацисы жөнінде сұрақ қойылады. 2-топқа жататын науқастарда феохромоцитома және гиперпаратиреоз белгілері болмаса, туыстарын зерттеу қажетсіз. 3-топқа жататын науқастарды міндетті түрде зерттеу керек.

 

Салыстырмалы диагностикасы

Спорадикалық ісіктерді диагностикалау қағидаларына негізделеді.

 

Емі

Емдік шара феохромоцитоманы алып тастаумен басталады. ҚБМО кез келген түрінде мойын лимфа түйіндері мен шелмай қабытымен бірге қалқанша безі экстирпациясы жасалады. Радикальды орындалған операциядан кейін науқасты өмір бойы бақылайды және кальцитонин деңгейін анықтап, пентагастринді немесе кальций глюконатымен сынақ жүргізіп отырады.

 

Болжамы

КЭН-2 синдромы кезінде болжамы басқа КЭН-мен салыстырғанда нашар, себебі синдром қалқанша бездің медуллярлы обырымен және феохромоцитомамен көрінеді. ҚБМО кезінде бесжылдық өмір сүру көрсеткіші 40-80%-ды құрайды. МЭН-2В көрінісінде дамитын ҚБМО болжамы нашар.

 

11 БӨЛІМ

ТАМАҚТАНУ ТӘРТІБІНІҢ БҰЗЫЛУЫ

 

МАЙ ТІНІ

Май тіні — көптеген мүшелер мен дене бөліктерінде орналасатын май жасушаларының жиналуы. Қалыпты жағдайда ер адамдарда май тіні шамамен дене массасының 15–20%-ын, әйел адамдарда — 25–30%-ын құрайды. Май тінін ақ және қоңыр деп ажыратуға болады. Соңғысы жасуша құрамында цитохром және басқа тотықтырғыш пигменттердің болуына байланысты қоңыр май деп аталады. Егер ақ май адам ағзасында кеңінен тараса, қоңыр май көбінесе нәрестелерде болады. Адамда май тінінің таралуы тері астылық және висцералды деп жіктеледі. Ақ май тіні тері астында, әсіресе құрсақтың төменгі бөлігінде, бөксе мен санда орналасып, шарбыда, шажырқайда және ретроперитонеалды аймақта тері асты май қабатын түзеді. Май тіні борпылдақ талшықты тін қабаттарымен түрлі көлемдегі бөліктерге бөлінеді, май жасушалары арасында барлық бағытта жіңішке коллаген талшықтары таралады. Қантамырлар мен лимфа капиллярлары борпылдақ талшықты дәнекер тіні мен май жасушалары арасында орналасып, май жасушалары тобын қармайды. Адипоциттер көлемі әр адамдарда әртүрлі, сонымен қатар тері асты май жасушалары саны мен висцералды май жасушаларының саны да бір-бірінен ерекшеленеді. Семіздік кезінде май жасушаларының гиперплазиясы да, гипертрофиясы да дамып, жоғары типті семіру (абдоминальды) көрініс береді.

Май тіні ағзада өте маңызды энергетикалық қор болып табылады, ал май тінінің энергияны май ретінде жинап тұруы энергияның түсуі шектелген кезде маңызды екенін көрсетеді. Май тінінде энергияның жиналуы есебінен қалыпты дене салмағы бар адам 2 ай бойы ашыға алады. Май тінінде май қышқылдарының, көмірсудың алмасуы жүріп, көмірсулардан май түзіледі. Май тіні ыдырағанда көп мөлшерде су бөлінетіндіктен, май тіні су қоры да болып табылады.

Май тіні мен тері фосфор-кальцийдің алмасуында (D дәрумені түзілуінің бастапқы сатылары) және жыныс стероидтардың метаболизмінде (май жасушаларының ароматазасы бүйрек үсті безі андрогендерін эстрогендерге айналдырады) маңызды қызмет атқарады.

Май тіні инсулин әсер ететін негізгі орын болып табылады, сондықтан басқа тіндермен салыстырғанда май тінінің инсулинге сезімталдығы ерекше жоғары. Инсулин май тінінде гормонға сезімтал липазаның белсенділігін тежеп, нәтижесінде бос май қышқылдары мен глицериннің босап шығуы төмендеп, қандағы деңгейі азаяды. Инсулин липогенезді, ацилглицеролдардың биосинтезін, пентозофосфатты жол арқылы глюкоза тотығуын жоғарылатады. Адреналин, норадреналин, глюкагон, АКТГ, меланинынталандырушы гормон, өсу гормоны, вазопрессин секілді гормондар май тінінің бос май қышқылдарының бөлінуін жылдамдатып, қан сарысуында олардың концентрациясын жоғарылатады, триацилглицеролдардың липолиздену жылдамдығын арттырады. Көрсетілген гормондардың көпшілігі гормон сезімтал липазаның белсендірушісі болып табылады. Тиреоидты гормондар мен глюкокортикоидтар липолизге тура әсер көрсетпейді, басқа гормондар әсеріне пермиссивті әсер етеді.

Қоңыр май тіні көптеген зерттеушілер пікіріне қарағанда жаңа туылған нәрестелерде басты термогенез көзі болып табылады. Сау адамдарда қоңыр майдың аз ғана мөлшері тағам қабылдаумен индуцирленген термогенезді іске асырады. Семіздікке шалдыққан адамдарда қоңыр май тіні мүлдем болмауы да мүмкін. Мұндай термогенез қосымша энергия жұмсалуымен сипатталып, тағам қабылдағанда белсеніп, май тінінің шектен тыс жиналуына жол бермейді. Көмірсулардың артық болуы немесе аралас тағам қабылдау бос Т3 деңгейін жоғарылатып, қан сарысуында реверсивті Т3 (рТ3) деңгейін төмендетеді. Қоңыр май жасушалары глюкоза мен май қышқылдарын қиындықсыз тотықтырады. Осы жасушалардың митохондрияларында тотығу мен фосфорлану сабақтасып жүрмейді. Сонымен, тотығу нәтижесінде көп мөлшерде жылу бөлінеді, тек аз мөлшерде ғана АТФ түрінде сақталады.

Ақ май тіні лептин синтезделетін басты орын болып табылады. Лептин- табиғаты пептидті гормон. Лептин әсерінен науқас тәбеті төмендеп, ағзаның энергетикалық шығыны артады. Қанда лептин концентрациясы май тінінің мөлшері мен таралуына тікелей тәуелді. Семіздікке шалдыққан адамдарда ол жоғарылайды. Лептин рецепторлары көптеген мүшелерде анықталған: бас миы, жүрек, өкпе, бүйрек, бауыр, ұйқыбез, көкбауыр, тимус, простата, аналық без, аш және тоқ ішек. Лептиннен басқа тәбетті реттеуге адипоциттер өндіретін басқа гуморальды түрткілер қатысады (адипонектин, грелин, β-эндорфин және т.б.).

 

11.2. СЕМІЗДІК ЖӘНЕ МЕТАБОЛИКАЛЫҚ

СИНДРОМ

Семіздік —организмде майлардың артық жиналуымен сипатталатын, жиі энергияны қабылдау мен энергия шығыны арасындағы тепе-теңдіктің бұзылуына әкелетін, генетикалық бейімдігі бар адамдарға тән гетерогенді созылмалы жүйелік ауру (11.1 кесте).

 

11.1 кесте. Семіздік және метаболикалық синдром

Этиологиясы	Алиментарлы-конституционалды (төменгі тип, абдоминалды, айқын тамақтану тәртібі бұзылысымен, пубертатты-жасөспірімдік), симптоматикалық
Патогенезі	Генетикалық бейімділік, тағамның жоғарғы құндылығы, тамақтану тәртібінің бұзылуы, физикалық белсенділіктің жеткіліксіздігі
Эпидемиологиясы	Семіздіктің таралу жиілігі шамамен жалпы халықтың 30%-ын, метаболикалық синдром 15–25 %-ын құрайды, висцеральды семіздік 95%-ды алады
Басты клиникалық көрінісі	Артериялық гипертензия, ЖИА, дислипидемия, гиперкоагуляция, қант диабетінің 2 типі және оның кеш асқынулары, көмірсуларға толеранттылықтың бұзылуы, ұйқы кезіндегі апноэ синдромы, өкпелік жүрек, өт-тас ауруы, поликистозды аналық без синдромы, несеп-тас ауруы, тізе және ұршық буындарының остеоартрозы, апатия, ұйқышылдық, тез шаршағыштық, депрессия, әлеуметтік дезадаптация
Диагностикасы	1. Жалпы қарау, салмақты өлшеу, дене массасының индексін анықтау (ДМИ), саниметрлік лента арқылы бел мен бөксе айналымын өлшеу, олардың арақатынасын анықтау 2. Метаболикалық синдром висцералды семіздіктің келесі өзгерістердің біреуімен ұштасқанда диагностикаланады: триглицеридтер↑, ЖТЛП↓, АҚҚ↑, гипергликемия немесе қант диабетінің 2 типі 3. Тамақтану мен физикалық белсенділігін мұқият зерттеу 4. Метаболикалық синдром асқынулары мен компоненттерін диагностикалау
Салыстырмалы диагностикасы	Симптоматикалық семіздік
Емі	1. Гипокалориялық емдәм, физикалық жүктемені арттыру 2. Орлистат, сибутрамин 3. Липидті спектрді реттеу 4. Гипотензивті терапия 5. Қант диабетінің 2 типі мен көмірсуларға толеранттылықтың бұзылуын емдеу 6. Хирургиялық ем: кіші асқазанды қалыптастыру (гастропластика), асқазанды шунттау, аш ішектің бір бөлігін резекциялау және т.б.
Болжамы	25–30 жас аралығында дамитын морбидті семіздік әсерінен дамитын өлім көрсеткіші дене салмағы қалыпты адамдармен салыстырғанда 12 есе жоғары. 10%-ға немесе одан да көп арықтағанда науқастағы өлім көрсеткіші 20 %-ға төмендейді

 

Май тінінің таралу сипатына қарай гиноидты (әйел типті, алмұрт пішіні тәрізді) және андроидты (еркек типті, алма пішіні тәрізді, висцеральды) семіздікті ажыратуға болады. Семіздік (ең алдымен висцеральды) метаболикалық синдромның (МС) басты компоненті болып табылады. Соңғысы семіздікпен, оның асқынуларымен және метаболикалық бұзылыстармен тіркеседі. МС терминінің бірнеше синонимдері белгілі:

Х синдромы, инсулинрезистенттілік синдромы. Сонымен қатар, ЖИА-ның дамуына әкелетін басты түрткілер қатарына кіретіндіктен (семіздік жоғарғы типі, көмірсуларға толеранттылықтың бұзылуы, гиперлипидемия, артериялық гипертензия) оны «өлім квартеті» деп те атайды. МС компоненттері түрлі жіктемелердің болуына орай ауытқиды. Басты құрамдас бөліктеріне висцеральды семіздік, гиперинсулинемия, глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы, қант диабетінің 2 типі, атерогенді дислипидемия, артериялық гипертензия, әйел адамдардағы гиперандрогения жатады.

 

Этиологиясы

Семіздік алиментарлы-конституционалды және симптоматикалық (11.2 кесте) болып жіктеледі.

 

11.2 кесте. Семіздіктің жіктелуі

1. Алиментарлы-конституциональды (экзогенді-конституциональды) 1.1. Гиноидты (төменгі тип, сан-бөкселік) 1.2. Андроидты (жоғарғы тип, абдоминальды, висцеральды) 1.2.1. Метаболикалық синдромның жеке компоненттерімен 1.2.2. Айқын метаболикалық синдром симптоматикасымен 1.2.3. Пиквик синдромымен (ұйқы кезіндегі апноэ) 1.3. Тамақтану тәртібінің айқын бұзылыстарымен 1.3.1. Түнгі тамақ синдромы 1.3.2. Стресске гиперфагиялық реакция ретіндегі дамитын мерзімдік аффектілік толқындар 1.4. Пубертатты-жасөспірімдік семіздік

2. Cимптоматикалық семіздік 2.1. Орныққан генетикалық ақаумен 2.1.1. Белгілі генетикалық синдромдар құрамында 2.1.2. Май алмасу реттелуі құрылымының генетикалық ақаулары 2.2. Церебральды (адипозогенитальды дистрофия, Бабинский-Пехкранц-Фрелих синдромы) 2.2.1. Бас миы мен басқа церебральды құрылымдардың ісіктері 2.2.2. Жүйелік зақымданулардың диссеминациясы, инфекциялық аурулар 2.2.3. Гормональды-белсенді емес гипофиз ісіктері, «бос» түрік ершігі синдромы, «жалған ісік» синдромы» 2.3. Психикалық аурулар көрінісінде 2.4. Эндокринді аурулар (гипотиреоз, гипогонадизм, Кушинг синдромы және т.б.).

 

Патогенезі

1. Генетикалық бейімділіктің маңыздылығы 25–70%-ды құрайды. Бейімділік МС бірнеше компоненттеріне және қант диабетінің 2 типінде тұқым қуалайды (7.6 бөлімді қараңыз).

2. Алиментарлы түрткілер: тағамның жоғары құндылығы (майлы, алкоголь), кешкі уақытта көп мөлшерде тағам қабылдау. Көптеген үлт өкілдерінде дәстүрлі тамақтанудың индустриальды тамақтануға (батыс) ауысқанда дамиды.

3. Тамақтану тәртібі бұзылғанда. Бұл кезде ұрпақтан ұрпаққа берілетін отбасылық және тамақтанудың дәстүрлік стереотиптері маңызды орын алады. Себебі тамақтану тәртібі психикалық белсенділікпен тығыз байланысты, сондықтан тамақтану тәрітібінде дамитын өзгерістер серотонин мен эндорфин рецепцияларының бұзылуымен байланысты болуы мүмкін. Көмірсуларды қабылдау допинг секілді әсер береді, ал семіздік алкоголизм, наркомания секілді аурулармен ұқсастығы бар. Көптеген адамдар өмірдің қиын кездерінде тағамды өздерін тыныштандыру үшін қабылдайды (стресске гиперфагиялық реакция).

4. Физикалық белсенділіктің жеткіліксіздігі.

5. Метаболикалық синдром кезінде басты патогенетикалық түрткісі болып, инсулинорезистенттіліктің маркері абдоминальді семіздік пен атерогенді дислипидемия болып табылады. Басқа компоненттерінің өзара қарым/қатынасы қантты диабеттің 2 типіне ұқсас (7.6 бөлімді қараңыз).

 

Эпидемиологиясы

Семіздіктің таралуы 1960-2000 жылдар аралығында батыс мемлекеттерінде 12%-дан 30%-ға дейін жоғарылады. РФ халқының 30% артық салмақ, 25% семіздік бар. Висцеральды семіздік дамыған науқастардың 95 %-да жүрек-қантамыр аурулары дамуына әкелетін жоғарғы қауіп түрткісі болып табылады. МС жалпы популяцияда таралу жиілігі 15 % -25 %. АҚШ-та 20–29 жас аралығында 7 % жағдайда, 60–69 жас аралығында — 43,5 % жағдайда, 70 жас және одан жоғары — 42 % жағдайда тіркелген.

 

Клиникалық көріністері

· Жүрек-қантамыр жүйесі: артериялық гипертензия, ЖИА және оның асқынулары, атерогенді дислипидемия, гиперкоагуляция, жүрек шамасыздығы.

· Қант диабетінің 2 типі (7.6 бөлімді қараңыз) және оның кеш асқынулары (7.8 бөлімді қараңыз) және көмірсуларға толеранттылықтың бұзылуы.

· Ұйқы кезіндегі апноэ синдромы (Пиквик синдромы), өкпелік жүрек.

· Асқорыту жүйесі: өт-тас ауруы,асқазанның төмен түсуі, созылмалы іш қатулар.

· Жыныс жүйесі: аналық без поликистозы синдромының қалыптасуы тән (5.5 бөлімді қараңыз).

· Несеп шығару жүйесі: гиперурикемия, несеп-тас ауруы.

· Аяқтық трофикалық ойық жаралары, ұршық (жамбас), тізе, тобық буындарының остеоартрозы.

· Жүйке жүйесі: апатия, ұйқышылдық, тез шаршағыштық. Семіздік жиі депрессиялық бұзылыстармен, қорқынышпен, әлеуметтік мәселелермен ұштасады. Қоғамда семіздікке ұшыраған адам түрлі дәрежедегі дискриминацияға тап болады, әсіресе бұл жасөспірімдерге қатысты. Науқастың өзін-өзі бағалауы төмендеп, әлеуметтік және жеке дамудың арасындағы табиғи тепе-теңдігі бұзылады.

· Онкологиялық патологияның жоғарғы даму қаупі (әйел адамдарда сүт безі мен эндометридің қатерлі ісіктері, ер адамдарда тоқ ішектің қатерлі ісіктері).

 

Диагностикасы