Цитокин-индуцирлеген тиреоидит

АИТ-тің бұл түрі аутоиммунды агрессиямен байланысты дамитын ҚБ-гі өзгерістердің сатыларын біріктіреді: типті даму ағымы кезінде деструктивті тиреотоксикоз кезеңі транзиторлы гипотиреоз кезеңімен ауысады, содан кейін басым жағдайларда ҚБ қызметінің қайта қалпына келеді (3.17 кесте). Солардың ішінде терең зерттелгені босанудан кейінгі тиреоидит және ол жиі кездеседі.

 

Этиологиясы

Деструктивті АИТ-тің барлық түрлері ТПО-АД тасымалдаушыларында дамығандықтан этиологиясы созылмалы АИТ-пен ұқсас, ал ҚБ лимфоцитарлы инфильтрация мен лимфоидты фолликулалардың түзілуі дамиды. Босанудан кейінгі тиреоидиттің себебі ретінде табиғи гестациялы иммуносупрессиядан (рикошет феномені) кейін дамитын иммунды жүйенің шектен тыс реактивациясы қарастырылады, ал ол осыған бейім адамдарда (ТПО-АД тасымалдаушылары) деструктивті АИТ тудырады. Ауыру сезімінсіз дамитын тиреоидиттің («үнсіз») дамуына әкелетін түрткілер әлі күнге дейін белгісіз. Бұл деструктивті тиреоидиттің түрі босанудан кейінгі тиреоидиттің толық аналогы болып табылады, бірақ ерекшелігі жүктіліктен тыс дамиды. Цитокин-индуцирлеген тиреоидиттің дамуына түрлі аурулар кезінде (Гепатит С, қан аурулары) интерферон препараттарын қабылдау әкеледі, дегенмен тиреоидиттің дамуы мен интерферон терапиясының ұзақтығы арасындағы нақты уақыттық байланыс анықталмаған: тиреоидит емнің басында да, айлардан кейін де көрініс беруі мүмкін.

 

3.24 сурет. Деструктивті тиреотоксикоздың табиғи ағымы

3.24 сурет Транзиторный гипотиреоз- Транзиторлы гипотиреоз Деструктивный тиреотоксикоз- Деструктивті тиреотоксикоз Гипотиреоз- Гипотиреоз Тиреотоксикоз- Тиреотоксикоз Время- Уақыт Эутиреоз- Эутиреоз Функция щитовидной железы- Қалқанша бездің қызметі Восстановление эутиреоза- Эутиреоздың қалпына келуі

 

Патогенезі

Деструктивті АИТ-тың барлық түрлерінде бірнеше кезеңдер болады (3.24 сурет). Тиреотоксикалық кезең тироцитке антиденетәуелді комплемент шабуы нәтижесінде қан арнасына тиреоидты гормондардың бөлінуімен сипатталады. ҚБ деструкциясы айқын дамыса, екінші кезең орнайды- бір жылдам астам уақытқа созылатын гипотиреоидты кезең. Уақыт өте ҚБ қызметі қалыптаса бастайды, бірақ бірқатар жағдайларда гипотиреоз тұрақтылық танытады. Деструктивті АИТ-тің барлық үш түрінде үрдіс монофазалық сипатта өту мүмкін (тек тиреотоксикалық немесе тек гипотиреоидты кезең).

 

Эпидемиологиясы

Босанудан кейінгі тиреоидит босанудан кейінгі кезеңде әйелдердің 5–9%-да дамиды және бұл кезде ол қатаң түрде ТПО-АД тасымалдаушылығымен ассоцирленген. Босанудан кейінгі тиреоидит ТПО-АД тасымалдаушыларының 50%-да көрініс береді және жоғарыда көрсетілгендей жалпы әйелдер ішінде ТПО-АД тасымалдаушыларының таралу жиілігі 10%-ды құрайды. Босанудан кейінгі тиреодит қант диабетінің 1 түрімен сырқаттанған науқастардың 25% көрініс береді.

 

3.17 кесте. Босанудан кейінгі, ауырсынусыз және цитокин-индуцирлеген тиреоидит

 

Этиологиясы	Созылмалы АИТ-ке ұқсас. Босанудан кейінгі тиреоидитте— гестациялы супрессиядан кейінгі иммунды жүйенің реактивациясы; цитокин-индуцирлеген тиреоидитте - интерферон препараттарымен терапия
Патогенезі	Антидене тәуелді тироциттерге қарсы комплемент шабуы нәтижесінде деструктивті тиреотоксикозбен сипатталатын олардың бұзылуы дамиды да, бұдан кейін транзиторды гипотиреоидты фаза көрініс береді.
Эпидемиологиясы	Босанудан кейінгі тиреоидит барлық әйелдердің 5%-да және ТПО-АД тасымалдаушыларының 50%-да көрініс береді. Цитокин-индуцирлеген тиреоидит интерферонмен терапия қабылдайтын ТПО-АД тасымалдаушыларының 20%-да анықталады
Басты клиникалық көріністері	Тиреотоксикоз бен гипотиреоз кезінде бейспецификалық щағымдар дамиды, сирек- ҚБ қызметі бұзылыстарының айқын ашылған клиникалық көрінісі. Босанудан кейінгі тиреоидитте- босанудан 14 аптадан кейін деструктивті тиреоидит дамиды; транзиторлы гипотиреоз- босанудан 19 аптадан кейін анықталады
Диагностикасы	Жақын аралықтаңы босану (түсіктер), интерферон препараттарымен терапия. ҚБ қызметінің бұзылуы. Тиреотоксикалық фазада ҚБ сцинтиграфиясы мәліметтері бойынша 99mTc қармауы төмендейді
Салыстырмалы диагностикасы	Тиреотоксикалық кезеңде — Грейвс ауруы; ал гипотиреоидты кезеңде — созылмалы АИТ соңында дамитын тұрақты гипотиреоз
Емі	Тиреотоксикалық кезеңде- β-дреноблокаторлар, ал гипотиреоидты кезеңде — L-T4-пен орынбасушы терапия, бір жылдан кейін қабылдауды тоқтатады
Болжамы	Қайта босанудан кейінгі тиреоидиттің даму қаупі — 70 %; босанудан кейінгі тиреоидитпен сырқаттанған науқастардың 30%-да тұрақты гипотиреозға айналатын созылмалы АИТ көрініс береді

 

Ауырсынусыз («үнсіз») тиреоидиттің таралуы жөнінде мәліметтер белгісіз. Босанудан кейінгі тиреоидит секілді ол ТПО-АД тасымалдаушылығымен ассоцирленген, ағымы қатерсіз болғандықтан жиі анықталмайды. Цитокин-индуцирлеген тиреоидит жоғарыда айтылғандай жиі әйел адамдарда дамиды (4 есе жоғары) және ТПО-АД тасымалдаушылығымен ассоцирленеді. Интерферон препараттарын қабылдайтын ТПО-АД тасымалдаушыларында оның даму қаупі 20%-ды құрайды. Қабылдай бастаған уақыт, ұзақтығы мен интерферонмен емдеу схемасының арасындағы тәуелділік анықталмаған. Соған қарағанда цитокин индуцирлеген тиреоидиттің ағымына интерферонмен терапияны тоқтату еш әсер етпейді.

 

Клиникалық көріністері

Деструктивті АИТ-тің барлық үш түрінде ҚБ қызметі бұзылысының симптоматикасы әлсіз немесе мүлдем болмайды. ҚБ-і бұған дейін дамыған жемсау көрінісінде болмаса ұлғаймайды, пальпациялағанда ауырмайды. Эндокринді офтальмопатия ешқашан дамымайды. Босанудан кейінгі тиреоидит босанудан 14 аптадан кейін жеңіл тиреотоксикозбен манифестацияланады. Басым жағдайда жалпы әлсіздік, шаршағыштық, дене салмағының төмендеуі секілді бейспецификалық белгілерді бұған дейінгі босанумен байланыстырады. Жеке жағдайларда ғана тиреотоксикоз айқын дамып, Грейвс ауруымен салыстырмалы диагностикалауды талап етеді. Гипотиреоидты фаза шамамен босанудан 19 аптадан кейін дамиды, бірақ ауыр гипотиреоз көрініс бермейді. Бірқатар жағдайларда босанудан кейінгі тиреоидиттің гипотиреоидты фазасы босанудан кейінгі депрессиямен ассоцирленеді.

Ауырсынусыз (үнсіз) тиреоидит жеңіл, жиі субклиникалық тиреотоксикоз кезінде кездейсоқ диагностикаланады. Ауырсынусыз тиреоидиттің гипотиреоидты кезеңінің диагнозы, яғни ҚБ қызметінің қалыптасуымен сипатталатын субклиникалық гипотиреозбен сырқаттанған науқастарды динамикалық бақылау барысында ретроспективті қойылады.

Цитокин-индуцирлеген тиреоидит әдетте ауыр тиреотоксикоз немесе гипотиреозбен ұштасады, жиі жоспарлы гормональды зерттеу нәтижесінде диагностикаланады, себебі бұл зерттеу интерферон препаратын қабылдайтын науқастарды зерттеу алгоритімі ішіне кіреді.

 

Диагностикасы

Диагностика негізінде жақын аралықта болған босанулар (түсіктер) секілді анамнездік мәліметтер немесе интерферон препараттарымен терапия қабылдағаны жатады. Жоғарыда көрсетілген жағдайларда ҚБ қызметінің бұзылысы жиі босанудан кейін және цитокин-индуцирлеген тиреоидиттің дамуымен тығыз байланысты. Ауырсынусыз тиреоидитке жеңіл, жиі субклиникалық тиреотоксикозбен сырқаттанған, бірақ клиникалық көрінісі және эндокринді офтальмопатия белгілері жоқ науқастарға күмәндануға болады. Аталған үш тиреоидиттің тиреотоксикалық кезеңіне ҚБ сцинтиграфиясының мәліметтері бойынша радиофармпрепараттарды сіңіруінің төмендеуі тән. УДЗ кезінде барлық аутоиммунды ауруларға тән емес без паренхимасы эхогендігінің төмендеуі анықталады.

 

Салыстырмалы диагностикасы

Аталған үш тиреоидиттің тиреотоксикалық кезеңдерін Грейвс ауруымен салыстырмалы диагностикалау қажет. Соңғысының үнемі босанудан кейінгі кезеңде жиі басталатынын (рецидив беретінін) және интерферон препараттарын қабылдаудан индуцирленуін ескеру қажет. Грейвс ауруы мен деструктивті АИТ-тің үш түрінің тиреотоксикалық кезеңін салыстырмалы диагностикалауда қолданылатын әдістің бірі ҚБ сцинтиграфиясы болып табылады, мұнда Грейвс ауруы кезінде- 99mTc сіңірілуінің диффузды ұлғаюы, ал деструктивті тиреоидиттерде — сіңірілудің төмендеуі немесе мүлдем жоғалуы анықталады (3.25 сурет).

Грейвс ауруы мен емізулі әйелдердегі босанудан кейінгі тиреоидитті салыстырмалы диагностикалау айтарлықтай қиындықтар тудырады, себебі емізетін әйелдерге ҚБ сцинтиграфиясы қарсы көрсетілім болып табылады. Бұл жағдайда науқасты динамикалық бақылау аса маңызды, себебі босанудан кейінгі тиреоидит кезінде қанда тиреоидты гормондар біртіндеп төмендейді. Деструктивті тиреоидиттердің гипотиреоидты кезеңін созылмалы АИТ соңында дамитын тұрақты гипотиреоздан салыстырмалы диагностикалау қажет. Бұл кезде анамез мәліметтері (босану, интерферонмен терапия) және орынбасушы терапияны тоқтатып динамикалық бақылау жүргізу көмек береді.

 

Емі

Тиреотоксикалық кезеңде тиростатиктерді (тиамазол) тағайындау көрсетілмеген, себебі деструктивті тиреотоксикоз кезінде ҚБ гиперфункциясы дамымайды.

3.25 сурет. Босанудан кейінгі тиреоидит кезіндегі қалқанша без сцинтиграфиясы: 99mTc сіңірілуінің кенет төмендеуі, керісінше сілекей бездерімен сіңірілуінің жоғарылауымен ұштасуы

 

Айқын жүрек-қантамырлық симптоматика кезінде β-адреноблокаторлар тағайындалады. Гипотиреоидты кезеңде левотироксинмен орынбасушы терапия тағайындалады. Бір жылдан кейін бұл препаратты қабылдауды тоқтатады: егер гипотиреоз транзиторлы болса, науқастар эутиреоз сақталады, ал тұрақты гипотиреоз кезінде ТТГ деңгейі артып, Т4 деңгейі төмендейді.

 

Болжамы

Босанудан кейінгі тиреоидиттің қайталау қаупі келесі жүктілікте — 70 %; босанудан кейінгі тиреоидитпен сырқаттанған науқастардың 25- 30%-да тұрақты гипотиреозға айналатын созылмалы АИТ дамиды.

 

Жеделдеу тиреоидит

Жеделдеу тиреоидит (Де Кервен тиреоидиті, гранулематозды тиреоидит) — деструктивті тиреотоксикоздың жедел инфекциялық аурудың симптоматикасы мен мойын аймағындағы ауыру сезімі синдромының тіркесімделуімен сипатталатын, вирусты этиологиялы ҚБ-дің қабыну ауруы (3.18 кесте).

 

Этиологиясы

Вирусты этиологиялы, себебі сырқат кезінде науқастардың басым көпшілігінде тұмау, эпидемиялық паротит, аденовирустарға қарсы антидене титрі жоғарылауы байқалады. Сонымен қатар, жеделдеу тиреоидит жоғары тыныс жолдары инфекциясы, тұмау, эпидемиялық паротит, қызамықтан кейін дамиды. Сырқаттың дамуына генетикалық бейімділіктің әсер етуі дәлелденген. Жеделдеу тиреоидитпен сырқаттанған науқастардың ішінде НLА-Bw35 антигенінің тасымалдаушылары 30 есе жиі кездеседі.

 

3.18 кесте. Жеделдеу тиреоидит

 

Этиологиясы	Вирустарға қатысты
Патогенезі	Фолликулярлы эпителий бұзылыстарының дамитын деструктивті тиреотоксикоздың ҚБ-дің қабынулық өзгерістерімен бірге ұштасуы
Эпидемиологиясы	Таралу жиілігі белгісіз. Әдетте, жиі әйелдерде 30–60 жас аралығында дамиды. Жас балаларда — казуистика
Басты клиникалық белгілері	Желкеге, құлаққа, төменгі жаққа беріледі, басты бұрғанда және безді пальпациялағанда күшейетін мойын аймағындағы қатты ауыру сезімі. Тиреотоксикоз симптомдары, субфебрилитет
Диагностикасы	ЭТЖ жоғарылауы (жиі айқын емес), лейкоцитоздың болмауы, тиреотоксикоз (жиі жеңіл), УДЗ бойынша «бұлт тәрізді» гипоэхогенді аймақтар, сцинтиграфия мәліметтері бойынша 99mTc сіңірілуінің төмендеуі немесе болмауы, оң нәтижелі Крайл тесті (преднизолонмен терапияның айқын және жылдам әсері)
Салыстырмалы диагностикасы	Грейвс ауруы, көптүйінді уытты жемсау, жедел іріңді тиреоидит, ҚБ-дің инфильтративті аурулары
Емі	Жеңіл түрлерінде-аспирин (300–600 мг әрбір 6 сағат сайын), айқын ауыру сезімі мен интоксикация синдромында — преднизолон 30 мг/тәу. 1–3 ай бойы
Болжамы	Әдетте науқас толығымен сауығады; сырқат қандай да бір емдік шара жүргізілмесе де, өздігінен ремиссияға ұшырайды

 

Патогенезі

Егер жеделдеу тиреоидит патогенезінің вирусты теориясына сүйенетін болсақ, вирус тироцитке еніп, оны бұзып, фолликула ішіндегі сұйықтықтың қанайналымға түсуіне (деструктивті тиреотоксикоз) әкеледі. Вирус енуіне қарсы тіндік реакция гистологиялық гистиоциттермен және гигант тәрізді жасушалармен фокальді гранулематозды инфильтрациямен көрінеді. Вирусты инфекция аяқталғаннан кейін жиі қысқа гипотиреоидты кезеңнен кейін ҚБ қызметі қалпына келеді.

 

Эпидемиологиясы

Сырқат 30 және 60 жас аралығындағы адамдарда дамиды, әйелдер ер адамдармен салыстырғанда 5 есе жиі ауырады; жас балаларды жеделдеу тиреоидит казуистикалық сирек көрініс береді. Тиреотоксикозбен өтететін сырқаттар құрылымында жеделдеу тиреоидит Грейвс аурымен салыстырғанда 10–20 есе сирек дамиды. Жеделдеу тиреоидитке жеңіл ағым тән және ол басқа патологияны жамылып (баспа, ЖРВА) кейін ремиссияға тез ауысуы мүмкін, осыған орай жеделдеу тиреоидитпен сырқаттану көрсеткіші жоғарыда көрсеткенмен салыстырғанда сәл көптеу болуы мүмкін.

 

Клиникалық көрінісі

Клиникалық көрінісі үш симптом тобымен көрінеді: мойын аймағындағы ауыру сезімі, тиреотоксикоз (жеңіл және орташа) және жедел инфекциялық сырқаттың симптоматикасы (интоксикация, тершеңдік, субфебрилитет). Жеделдеу тиреоидитке мойын аймағында кенеттен дамитын диффузды ауыру сезімі тән. Мойынды қозғалту, жұтыну, түрлі ҚБ аймағындағы тітіркенулер науқасқа жағымсыз әсер етеді және қатты ауырады. Ауыру сезімі жиі желкеге, құлаққа және төменгі жаққа беріледі. ҚБ пальпациялағанда ауырады, тығыз, аздап ұлғайған; ауыру сезімі бездің қабыну үрдісіне ілігу дәрежесіне байланысты жергілікті немесе жайылған болады. Ауыру сезіміне бірде күшею мен бездің бір бөлігінен екінші бөлігіне өтетін ауыспалы (кезбе) сипат тән. Сонымен қатар, тахикардия, астенизация, дене салмағының азаюы секілді жалпы белгілер мазалайды.

Дене қызуының жоғарылауы (субфебрилитет немесе жеңіл қызба) науқастардың 40%-да көрініс береді. Жиі мойын аймағындағы ауырсыну сезімі жеделдеу тиреоидиттің жалғыз клиникалық көрінісі болып табылады, ал тиреотоксикоз науқастарда мүлдем болмауы мүмкін.

 

Диагностикасы

ЭТЖ жоғарылауы — жеделдеу тиреодитке тән көріністердің бірі, кейде сәл ғана жоғарылауы мүмкін (50–70 мм/сағ.). Бактериялық инфекцияға тән лейкоцитоз анықталмайды, орташа лимфоцитоз көрініс беруі мүмкін. Деструктивті тиреотоксикозбен өтетін барлық сырқаттар секілді тиреоидты гормондардың мөлшері аздап жоғарылайды, жиі субклиникалық тиреотоксикоз, сирек - аурудың эутиреоидты ағымы дамиды.

УДЗ мәліметтері бойынша жеделдеу тиреоидитке айқын шектелмеген гипоэхогенді ошақтар, сирек жағдайда диффузды гипоэхогендік тән. Сцинтиграфия нәтижесі 99mTc сіңірілуінің төмендегенін көрсетеді.

Преднизолонмен емдеу нәтижесін аса диагностикалық маңызды деп айтады (ex juvantibus диагностикасы), яғни бастапқы сатысы Крайль сынағы деп аталады. Крайль сынағы, егер науқасқа 30 мг/тәу преднизолонды тағайындағаннан кейінгі алғашқы 12–48 сағатта мойын аймағындағы ауырсыну сезімі азайып немесе жоғалса, жалпы жағдайы жақсарса, ЭТЖ мөлшері төмендеуге бет бұрса аталған сынақ оң нәтижелі деп саналады.

 

Салыстырмалы диагностикасы

ҚБ гиперфункциясы нәтижесінде тиреотоксикоз туындаған сырқаттармен салыстырмалы диагностика жүргізіледі (Грейвс ауруы, көптүйінді уытты жемсау); жеделдеу тиреоидит кезінде сцинтиграфия мәліметтері бойынша 99mTc сіңірілуі төмендейді, эндокринді офтальмопатия болмайды. Өте сирек кездесетін жедел іріңді тиреоидит кезінде мойындағы ауырсыну сезімімен бірге лейкоцитоз анықталып, тиреотоксикоз болмайды, УДЗ мәліметтері бойынша сұйыққа толы қуыс (абсцесс) анықталады, пункциялы биопсия орындалғанда іріңді сұйықтық алынады. Крайль сынағы тәжірибе жүзінде тек жеделдеу тиреоидит кезінде ғана оң нәтижелі болып табылады.

 

Емі

Жеделдеу тиреоидиттің жеңіл түрінде мойын аймағында ауырсыну сезімі шамалы, интоксикация болмайды, сондықтан емдік шаралар жүргізілмесе де ауру өздігінен жазылады. Аздаған ауырсыну сезімі синдромы кезінде стероидты емес қабынуға қарсы дәрілерді тағайындауға болады (аспирин — 300–600 мг әрбір 6 сағат сайын). Айқын ауырсыну сезімі болғанда тәуліктік мөлшері 30 мг преднизолон тағайындалады, сырқаттың ауырлығына байланысты 2–3 ай көлемінде біртіндеп азайтып, тоқтатады. Кейде емдік шаралар аяқталғаннан кейін немесе бірнеше айлардан кейін ауру қайталануы мүмкін. Емі жоғарыда көрсетілгендей жүргізіледі. Өте сирек жағдайда көрініс беретін транзиторлы гипотиреозбен сипатталатын жеделдеу тиреоидит кезінде уақытша левотироксинмен орынбасушы терапия қолданылады.

 

Болжамы

Жалпы алғанда жеделдеу тиреоидит өздігінен жазылады, тіпті бір себеппен ем жүргізілмей қалса да жеделдеу тиреоидит біртіндеп толық сауығумен аяқталады. Көптеген жағдайларда жеделдеу тиреоидит қайталанбайды және толық сауығумен аяқталады.