Сирек кездесетін тиреоидиттер

Сирек кездесетін тиреоидиттерге жедел іріңді тиреоидит, фиброздаушы Ридель тиреоидиті, сонымен бірге спецификалық тиреоидиттер (туберкулезді, сифилисті, саңырауқұлақты, актиномикозды және т.б.) жатады. Олардың ішінде кейбір түрлері казуистикалық сирек кездеседі (3.19 кесте).

 

3.19 кесте. Сиреккездесетін тиреоидиттер

 

Тиреоидиттер	Клиникалық көріністерінің, диагностикасының және емінің ерекшеліктері
Жедел іріңді тиреоидит	Себебі басқа инфекция ошақтарынан гематогенді немесе лимфогенді жолмен (жақ-бет аймағы, өкпе) немесе операциядан кейінгі жарадан инфицирлену болып табылады. Жиі алтынды стафилококк және ішек инфекциясы қоздырады. Клиникалық көрінісі: жергілікті көріністермен (ҚБ аймағындағы ауыру сезімі, абсцесстің түзілуі) жедел бактериялы инфекция симптомдарымен (қызба, ЭТЖ мен лейкоциттердің жоғарылауы) ұштасады. Ауыр асқынуларына іріңді медиастенит жатады. Емі: антибиотикпен терапия, абсцессті дренаждау
Фиброздаушы Ридель тиреоидиті	Себебі белгісіз, бұрын оны АИТ немесе фиброздаушы аурудың (Ормонд синдромы) түрі ретінде қарастырған, өйткені оның медиастенальды және ретроперитонеальды фиброзбен тіркескен жағдайлары сипатталған. Морфологиялық ірі талшықты дәнекер тінінің без капсуласынан мойын бұлшықеттеріне дейін өтуімен сипатталатын ҚБ-дің жайылмалы фиброзы анықталады. Пальпациялағанда- ҚБ ағаш сияқты қатты, көрші ағза мен тіндерді жаншуы мүмкін. Емі: компрессионды синдром кезінде- хирургиялық (жиі ҚБ қатерлі ісігіне күмән туғанда орындалады; хиругиялық емнен кейін ремиссия дамуы мүмкін
Спецификалық тиреоидиттер (туберкулезді, сифилисті, саңырауқұлақты, актиномикозды және т.б.)	Диагноз негізгі ауру белгілері мен пункциялы биопсия мәліметтеріне негізделіп қойылады. Әдетте, басты сырқатты емдеу спецификалық тиреоидитті жоюға әкеледі. Гумма, туберкулома, актиномикотикалық жыланкөздер дамығанда зақымданған ҚБ бөлігін алып тастау жөніндегі сұрақ қойылады

 

3.8. ТҮЙІНДІ ЖӘНЕ КӨПТҮЙІНДІ

ЭУТИРЕОИДТЫ ЖЕМСАУ

Түйінді жемсау — пальпация және аспаптық зерттеу әдістері (УДЗ) арқылы анықталатын, ҚБ түрлі морфологиялық көлемді түзілістерін біріктіретін жалпылама клиникалық ұғым. «Көптүйінді жемсау» терминін ҚБ екі немесе одан да көп түйінді түзілістерді анықтау барысында қолданады. «Түйінді (көптүйінді) жемсау» клиникалық ұғымы жиі келесі нозологиялық (морфологиялық) түрлерді біріктіреді:

— түрлі дәрежеде пролифирлеуші түйінді коллоидты жемсау;

— фолликулярлы аденомалар;

— ҚБ-дің қатерлі ісіктері (3.11 бөлімді қараңыз).

 

Сонымен қатар, жалған түйіндердің (қабынулық инфильтрат және басқа түйін тәрізді өзгерістер) түзілуі созылмалы АИТ, жеделдеу тиреоидит және ҚБ-дің бірқатар ауруларында болады. Түйін түзілумен өтетін көптеген ҚБ ауруларында кистозды түзілімдер анықталуы мүмкін, ал ҚБ шынайы кисталары күнделікті тәжірибеде мүлдем кездеспейді. Көптүйінді жемсау морфологиясы бойынша түрліше ҚБ ауруларында көрініс беруі мүмкін, мысалы бір түйінді — аденома, басқа — коллоидты жемсау. Түйінді (көптүйінді) жемсау ҚБ-дің кең таралған патологиясына жатады, соның ішінде жиі ҚБ түйінді түзілісі (шамамен 90%) түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсау түрінде кездеседі, ол ҚБ ісігі болып табылмайды (3.20кесте).

 

Этиологиясы

ҚБ ісіктерінің этиологиясы әлі күнге дейін белгісіз. Жиі уытты аденомалар ТТГ рецепторларына және аденилатциклаза каскадының G-ақуызының α-субъбірлігіне жауапты ген мутациясымен түсіндіріледі (3.9.2.2 бөлімді қараңыз). Бірқатар тұқымқуалаушы және соматикалық мутациялар ҚБ ісігі кезінде, соның ішінде медуллярлы ракта жиі анықталады (3.11 бөлімді қараңыз). Түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсаудың даму себебі белгісіз. Оның жас шамасына қарай таралуын ескерер болсақ, яғни егде жастағы науқастарда аутопсия мәліметтері бойынша 40–60% ие болады, сондықтан түйінді коллоидты жемсау ҚБ жасқа байланысты трансформациясы ретінде қарастырылады. Коллоидты жемсаудың дамуына йод тапшылығы әкелуі мүмкін, бірақ оған қарамастан ол қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақтарда да таралады. Коллоидты пролифирлеуші жемсау ҚБ-ді түшел қамтитын патология болып табылады, өйткені солитарлы түйіндер бұрын да анықталған науқастарда жаңа түйіндердің дамуы 50–80%-ды құрайды. Йод тапшы аймақтарда түйінді (көптүйінді) жемсау кезінде тиреотоксикоз дамып, ҚБ-дің функциональды автономиясы қалыптасуы мүмкін (3.9.2.2 бөлімді қараңыз).

 

3.20 кесте. Түйінді және көптүйінді эутиреоидты жемсау

Этиологиясы	ҚБ ісіктерінің этиологиясы белгісіз; коллоидты пролиферациялаушы жемсаудың дамуына бейімдеуші фактор йод тапшылығы болып табылады
Патогенезі	Ісіктер кезінде — ҚБ-де түйін түзетін ісік жасушаларының белсенді пролиферациясы; түйінді коллоидты жемсауда — артық мөлшерде коллоидтың жиналуымен ұштасатын тироциттер пролиферациясы
Эпидемиологиясы	Пальпация барысында жалпы популяцияның 5%-да анықталады, УДЗ бойынша түйінді жемсаудың халық арасында таралуы 50%-ға жетеді. Жас ұлғая таралу жиілігі арта бастайды; әйел адамдарда 5 есе немесе одан да артық. Пальпацияланатын жаңа түйінді анықтау жағдайлары жылына популяцияда шамамен 0,1%-ды құрайды. Түйінді жемсаудың құрылымда: коллоидты пролифирлеуші жемсау — 85–90%, ҚБ аденомалары — 5–8 %; қатерлі ісіктер — 1–5%
Басты клиникалық көрінісі	Басым жағдайларда болмайды. Ірі түйінді түзілістер кезінде косметикалық дефект, компрессионды синдром дамуы мүмкін. Йод тапшы аймақтарда түйінді (көптүйінді) жемсау кезінде тиреотоксикоздың дамуымен ҚБ-дің функциональды автономиясы қалыптасуы мүмкін
Диагностикасы	Пальпацияланғанда және/немесе УДЗ кезінде анықталған диаметрі 1 см болатын түйіндер жіңішке инелі аспирационды биопсияны орындауға көрсеткіш болып табылады (ЖИАБ). ҚБ сцинтиграфиясы функционалды автономды түйіндерді анықтауға мүмкіндік береді («ыстық» түйіндер)
Салыстырмалы диагностикасы	Түйінді жемсаумен өтетін аурулар. Цитологиялық зерттеумен бірге орындалатын ЖИАБ фолликулярлы аденома мен жоғары сараланған ҚБ-дің қатерлі ісігін ажыратуға мүмкіндік бермейді
Емі	Ісіктер кезінде — оперативті (жоғары сараланған қатерлі ісік кезінде — ^131I терапиясымен ұштасқанда). Коллоидты пролифирлеуші жемсауда — динамикалық бақылау (ТТГ, УДЗ); операцияға көрсеткіш косметикалық ақаумен немесе компрессиялы синдроммен айтарлықтай көлемдегі жемсаумен шектеледі, бұл кезде альтернативті емдеу әдісі ^131I терапия болып табылады
Болжамы	Жиі түйінді коллоидты жемсау ешқандай патологиялық маңыздылыққа ие болмайды; компрессиялы синдромның даму қаупі төмен, йод тапшы аймақтарда болжам ҚБ функционалдық автономиясының қалыптасуы нәтижесінде тиреотоксикоздың дамуымен анықталады. ҚБ-дің қатерлі ісіктері кезінде сырқат болжамы олардың морфологиясына тәуелді анықталады

 

Патогенезі

ҚБ-дің қатерлі ісіктері кезінде түйінді түзетін ісік жасушаларының белсенді пролиферациясы дамиды. Фолликулярлы аденома жиі А-жасушаларынан дамитын, фолиикулярлы эпителийдің қатерсіз ісігі. Фолликулярлы аденома трабекулярлы (эмбриональды), микрофолликулярлы (фетальды), макрофолликулярлы (қарапайым). Аденома жиі В-жасушалардан дамиды (онкоцитома). Фолликулярлы аденоманың үлкен көлемдерге дейін өсуі компрессиоялы синдромның дамуына әкеледі. Ол қатерлі ісікке айналып кетуі мүмкін, оның оперативті емдеуге көрсеткіші ҚБ-дің жоғары сараланған ҚБ рагымен салыстырмалы диагностикасының қиындығымен айнықталады.

Жиі дамитын түйінді коллоидты түрлі дәрежеде пролифирлеуші жемсау ісікті үрдіс болып табылады. Цитологиялық зерттеу бойынша ол құрылымы жағынан диффузды эутиреоидты (эндемиялық) жемсаудан ерекшеленбейді (3.9.2.1 б. қараңыз); ал гистологиялық зерттеу мәліметтері бойынша оның ерекшелігі капсуласының болуында. Оның патогенезінің басты тармағы фолликулалар қуысында коллоидтың жиналуы, тироциттер пролиферациясы болып табылады. Соңғысына полифокальды сипат тән, нәтижесінде жемсаулық өзгерістер түйін сыртында дамуы мүмкін, бұл ҚБ-бен сырқаттанған науқастарда солитарлы жаңа түйіндердің даму мүмкіндігін жоғарылатады. Түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсаудың патологиялық маңыздылығы анықталады:

• көрші мүшелерді жаншуға немесе косметикалық ақаудың дамуына әкелетін ҚБ көлемінің едәуір ұлғаюының салыстырмалы түрде жоғары емес қаупі;

• йод тапшы аймақтарда ҚБ-дің функциональды автономиясы және тиреотоксикоздың даму қаупінің жоғары болуымен (3.9.2.2 бөлімді қараңыз).

 

Эпидемиологиясы

Пальпация барысында жалпы популяцияның 5%-да анықталады, УДЗ бойынша түйінді жемсаудың халық арасында таралуы 50%-ға жетеді. Жас ұлғая таралу жиілігі арта бастайды; әйел адамдарда 5 есе немесе одан да артық. Пальпацияланатын жаңа түйінді анықтау жағдайлары жылына популяцияда шамамен 0,1%-ды құрайды. Түйінді жемсаудың құрылымда: коллоидты пролиферациялаушы жемсау — 85–90%, ҚД аденомалары — 5–8 %; қатерлі ісіктер — 1–5%.

 

Клиникалық көрінісі

Басым жағдайларда болмайды. Ірі түйінді түзілістер кезінде мойындағы косметикалық ақауы, трахеяның жаншылуымен компрессиялы синдром дамуы мүмкін. Йод тапшы аймақтарда түйінді (көптүйінді) жемсау кезінде тиреотоксикоздың дамуымен ҚД-дің функциональды автономиясы қалыптасуы мүмкін.

 

Диагностикасы

Түйінді жемсауды біріншілік диагностикалау әдісі ҚБ пальпациясы болып табылады. Науқаста түйінді түзіліс анықталғанда ҚБ УДЗ-сі тағайындалады, ол түйіннің өлшемі мен ҚБ көлемін нақты анықтауға мүмкіндік береді. Түйінді жемсаумен өтетін түрлі ауруларға бірқатар ультрасонографиялық белгілер тән, бірақ олардың диагностикалық сезімталдығы мен спецификалығы жоғары емес. Пальпациялағанда және/немесе УДЗ кезінде анықталған диаметрі 1 см болатын түйіндер жіңішке инелі аспирациялы биопсияны орындауға көрсеткіш болып табылады (ЖИАБ). ҚБ сцинтиграфиясы функционалды автономды түйіндерді анықтауға мүмкіндік береді («ыстық» түйіндер). Кездейсоқ анықталған кіші көлемдегі түзілістердің ЖИАБ-сын жүргізу тек УДЗ мәліметтері бойынша ҚБ-дің қатерлі ісіктеріне күмән туғанда ғана орындалады. ЖИАБ-ны УДЗ бақылауы бойынша жүргізу әсіресе, кистозды компоненті бар түйінді түзілістерді анықтауда аса ақпаратты, себебі ультрадыбысты бақылау кистозды түйіннің қабырғалық солидты компонентін локальды пункция жасауға мүмкіндік береді. ҚД-дің түйінді түзілісінің пунктатын цитологиялық зерттеу қорытындылары төмендегі 3.21 кестеде келтірілгендей қорытындылар беруі мүмкін.

 

3.21 кесте. ҚБ-дің түйінді түзілістерінің пунктатын цитологиялық зерттеу қорытындылары

 

Ісікті емес аурулар	1. Коллоидты түрлі дәрежеде пролифирлеуші жемсау 2. Аутоиммунды тиреоидит 3. Жеделдеу (гранулематозды) тиреоидит
Қатерлі ісіктер	1. Папиллярлы карцинома 2. Медуллярлы карцинома 3. Анапластикалық карцинома 4. Лимфома 5. ҚД-ге экстратиреоидты ісіктердің метастазы
Қатерлі ісікке қауіп (мүмкін немесе аралық)	1. Фолликулярлы неоплазия 2. Гюртле-Ашкенази жасушаларының неоплазиясы

 

Цитологиялық зерттеу фолиикулярлы аденома мен жоғары сараланған фолликулярлы обырдан (Гюртле-Ашкенази жасушасынан дамитын аденома) ажырату мүмкін емес. Мұны тек алынып тасталған ҚБ-ді гистологиялық зерттеу кезінде ғана орындауға болады, яғни фолликулярлы обыр ісік инвазиясының капсула мен қантамырларға өтуімен ерекшелінеді.

ҚД-дің қызметін бағалау мақсатында ТТГ деңгейі анықталады. ҚБ сцинтиграфиясы түйінді түзілістің функционалдық белсенділігін сипаттауға мүмкіндік береді («ыстық», «суық») және ҚБ функционалды автономиясын диагностикалаудың басты әдісі болып табылады (3.9.2.2 бөлімді қараңыз). Ірі, әсіресе көкірек артында орналасқан жемсаудың кеңірдекті компрессиялау немесе ығыстыру қаупін диагностикалау мақсатында өңешті бариймен контрастаумен кеуде қуысының рентгенографиясы жүргізіледі (3.26 сурет). Көкірек артында орналасқан жемсаудың көлемін, көрші ағзалармен қарым-қатынасын нақты топикалық диагностикалау мақсатында МРТ орындалады.

 

3.26 сурет. Өңешті бариймен контрастау арқылы кеуде қуысының рентгенографиясы. Үлкен көлемдегі төс артында орналасқан жемсау нәтижесінде дамитын өңештің айқын девиациясы мен

компрессиясы анықталады

 

Салыстырмалы диагностикасы

Түйінді жемсаумен көрінетін аурулар арасында жүргізіледі. Оның негізінде ЖИАБ, УДЗ мәліметтері, сцинтиграфия мен гормональды зерттеулер жатыр.

 

Емі

Көп жағдайда ҚБ қызметінің бұзылмаған коллоидты пролифирлеуші түйінді жемсаудың көлемі кіші болып, компрессия мен косметикалық мәселелерді тудырмайды. Олардың ағза үшін патологиялық маңызы күмән туғызады. Әсіресе бұл көлемі кіші түйіндерге қатысты. Сонымен, түйінді (көптүйінді) пролифирлеуші жемсауды анықтағанда белсенді медикаментозды, тіпті инвазивті араласулар (операция, склеротерапия және т.б.) көптеген жағдайларда тағайындалмайды. Мұндай науқастарды динамикалық бақылау ҚБ-дің қызметі мен УДЗ бойынша периодты түрде жүргізіледі (1–2 жылда бір рет). Операцияға көрсеткіш косметикалық ақау немесе компрессиялы синдромға әкелетін едәуір көлемдегі жемсаумен шектеледі, бұл кезде альтернативті емдеу әдісі ¹³¹I терапия болып табылады. Кистозды компоненті бар түйінді коллоидты пролифирлеуші жемсауда ЖИАБ емдік манипуляция ретінде қарастырылады, себебі ол киста ішіндегі сұйықтықты эвакуациялауға мүмкіндік береді.

ҚД ісіктерін емдеу әдісі — оперативті, ал жоғары сараланған ҚД рагы кезінде тиреоидэктомия жүргізілгеннен соң ¹³¹I-пен терапия тағайындалады (3.11 бөлімді қараңыз). Егер ЖИАБ мәліметтері бойынша науқасқа солитарлы түйінді түзілістің дамуымен фолликулярлы неоплазия диагнозы қойылса, қылтаны қосып алып тастаумен сипатталатын гемитиреоидэктомия жүргізіледі. Егер түзіліс аденома болып шықса, емдеу шаралары осымен шектеледі, ал ҚБ фолликулярлы обыры болса - ¹³¹I-пен терапия жөніндегі сұрақ талқыланады.

 

Болжамы

Жиі түйінді коллоидты жемсау ешқандай патологиялық маңыздылыққа ие болмайды; компрессиялы синдромның даму қаупі төмен, йод тапшы аймақтардағы болжам ҚБ функционалдық автономиясының қалыптасуы нәтижесінде тиреотоксикоздың дамуымен анықталады. ҚБ-дің қатерлі ісіктері кезінде сырқат болжамы оларлың морфологиясына тәуелді анықталады.

 

3.9. ЙОД ТАПШЫЛЫҚ АУРУЛАР

Йод тапшылық ауруларына (ЙТА) йод қабылдауды қалыптастырғаннан кейін қалпына келетін, йод жетіспеушілігі нәтижесінде популяцияда дамитын барлық патологиялық жағдайларды жатқызады (3.22 кесте). Бұл термин ҚБ ауруларының йод тапшылығынан дамыған жалғыз және ең ауыр зардабы еместігін көрсетеді. Минимальды физиологиялық йодқа деген сұраныс науқастың жасы мен ағзаның физиологиялық жағдайына тәуелді (3.23 кесте).

 

3.9.1. Йод тапшылық аурулардың эпидемиологиясы

Йод тапшылығы табиғи экологиялық феномен болып табылады, себебі құнарлы топырақ пен жануар және өсімдік текті тамақ құрамында да бұл микроэлементтің мөлшері өте аз. Осыған орай, ЙТА әлемнің түрлі мемлекеттерінің денсаулық сақтау саласындағы басты маңызды мәселелерінің бірі болып табылады. БДДҰ мәліметтері бойынша шамамен 1570 млн. адамда (жер шары халқының 30%-ы) ЙТА-ның даму қаупі бар, сонымен қатар 500 млн. адам ауыр йод жетіспеушілігі мен эндемиялық жемсау жиі таралған аймақтарда тұрады.

 

3.22 кесте. Йод тапшылығы патологиясының спектрі

 

Құрсақішілік кезең	Түсіктер Өлі туылу Туа біткен ақаулар Перинатальді өлімнің өсуі Балалар өлімінің өсуі Неврологиялық кретинизм: — ойлау қабілетінің бұзылуы — саңыраулық, мылқаулық — қитарлық Микседематозды кретинизм (гипотиреоз, ергежейлік): — есте сақтау қабілетінің төмендеуі — ергежейлік — гипотиреоз Психомоторлы бұзылыстар
Нәрестелер	Неонатальды гипотиреоз
Балалар және жасөспірімдер	Ақыл-ой мен физикалық жетілудің бұзылысы.
Ересектер	Жемсау және оның асқынулары Йодиндуцирлеген жемсау
Барлық жастағылар	Жемсау Гипотиреоз Когнитивті қызметтің бұзылуы Ядролық апаттарда радиоактивті йодты сіңірудің жоғарылауы

3.23 кесте. Йод қабылдаудың нормалары (БДДҰ, 2005)

 

Адамдар тобы	Йодқа деген сұраныс мкг/тәу
Мектеп жасына дейінгі балалар (0-59 ай)
Мектеп жасындағы балалар (6-12 жас аралығы)
Ересектер (12 жастан жоғары)
Жүкті және емізетін әйелдер

 

Популяцияда йод тапшылығының басты көрсеткіші қандайда да бір аймақта тұратын репрезентативті топтағы халықта несеппен шығатын йод деңгейі болып табылады. Репрезентативті топқа кіші мектеп жасындағы жас балаларды жатқызуға болады (7–12 жас) және зерттеу мектепте орындалады, себебі бұл таңдаудың кездейсоқ екендігін және репрезентативтігін көрсетеді. Жеке несеп порцияларында йод экскрециясы деңгейі анықталғаннан кейін интегральді көрсеткіш есептеледі — йодурия медианасы (3.24 кесте). Йод тапшылығының жанама және сенімді көрсеткіші осы топ балаларында ҚБ-дің ұлғаюы (жемсау) болып табылады.

 

3.24 кесте. Несептегі йод мөлшеріне байланысты йод тапшылығының ауырлық дәрежесін бағалаудың эпидемиологиялық нышандары (критерийлері)

 

Йод тапшылығының айқындылығы	Репрезентативті топта несепте йод концентрациясының медианасы (мкг/л)
Йод тапшылығы жоқ	100-ден астам
Жеңіл йод тапшылығы	50-99
Орташа йод тапшылығы	20-29
Ауыр йод тапшылығы

 

Осы нышандарға сай 2006 жылғы мәліметтерге сүйенсек, жиі жеңіл, сирек орташа дәрежедегі йод тапшылығы барлық Ресей Федерациясы территориясында, Украина, Батыс және Шығыс Европа елдерінде (Франция, Испания, Бельгия, Италия) анықталды. ЙТА-ның спектрі түрлі айқындылықтағы йод тапшылығы орнаған аймақтарда ауыр дәрежеде психиканың бұзылуынан эутиреоидты жемсаудың таралуының үлкеюіне дейін ауытқиды (3.25кесте).

 

Кесте. 3.25. Түрлі айқындылықтағы йод тапшылығы кезінде дамитын ЙТА спектрі

 

Йод тапшылығы	Йодурия медианасы	Аурулар спектрі
Ауыр	< 25 мкг/л	Жүйке жүйесінің даму ақаулары Репродуктивті бұзылыстар Балалар арасында өлімнің жоғарылауы Жемсау Гипотиреоз
Орташа	25–60 мкг/л	Орташа және ересек жас топтарындағы тиреотоксикоз
Жеңіл	60–120 мкг/л	Ересектердегі тиреотоксикоз

 

Жалпылама йодтау профилактикасы арқасында Польшада, Ұлыбритания, Германия, Скандинавия мемлекеттерінде, Қытайда, Түркмения, Армения, Оңтүстік Америкада йод тапшылығы жойылған. Йодтау профилактикасын жүргізудің басты әдісі тағамға қолданатын тұзды йодтау болса, йод тапшылығын жоюдың басты нышаны йодталған тұзды үй тұрмысында жиі қабылдау болып табылады. Йод тапшылығын жойылды деп, егер оның мөлшері 90%-дан асқан кезде ғана айта аламыз.

 

3.9.2.Қалқанша бездің йод тапшылық аурулары