Жайылмалы эутиреоидты жемсау

Этиологиясы

ҚБ ұлғаюына (жемсау) әкелетін бірден-бір себеп - йод тапшылығы. Йод жетіспейтін аймақтарда дамитын жемсау - эндемиялық, ал қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақта дамитын жемсау - спорадикалық деп аталады. Сирек жағдайда ғана эндемиялық жемсау йод тапшылығымен байланысты болмай, басқа зобогенді түрткілер әсерінен дамиды (флавоноидтар, тиоцианаттер). Спорадикалық жемсаудың этиологиясы белгісіз, яғни гетерогенді. Бірқатар жағдайларда ол тиреоидты гормондардың синтезіне қатысатын ферменттер жүйесінің туа біткен ақауларымен байланысты көрініс береді.

 

3.27 сурет. Йод тапшылық жемсаудың патогенезі

3.27 сурет Стимуляция- Стимуляция Подавление- Басу Гиперплазия тироциов, увеличение щитовидной железы- Тироциттер гиперплазиясы, қалқанша бездің үлкеюі Аутокринные местные тканевые факторы роста ИРФ-1, ЭРФ, ФРФ - Аутокринді жергілікті тіндік өсу факторлары ИӨФ-1, ЭӨФ, ФӨФ Йод- Йод Йодированные липиды (йодлактон)- Йодталған липидтер (йодлактон) ТТГ- ТТГ Синтез тиреоидных гормонов, гипертрофия тироцитов- Тиреоидты гормондардың синтезі, тироциттердің гипертрофиясы

 

Патогенезі

Йод тапшылығынан дамыған жемсаудың патогенезі жақсы зерттелген (3.27 сурет). ҚБ жасушаларында йод мөлшері азайғанда, йодлактон секілді йодталған липидтердің мөлшері төмендейді (3.26 кесте).

Бұл қосылыстар жергілікті тіндік өсу факторларының өндірілуіне тосқауылдаушы әсер көрсетеді (эпидермальді және инсулинтәрізді өсу факторы 1, фибробластардың өсу факторы). Йод тапшылығы нәтижесінде осы заттардың тироциттермен өндірілуі қарқынды жүреді де, нәтижесінде гиперплазия дамиды. Қосымша ҚБ-дің ұлғаюына ТТГ-ның ынталандырушы әсері ықпал етеді, бұл өз кезегінде қан құрамыда індік өсун тиреоидты гормондар мөлшері төмендегенде біршама артады.

Кіші көлемді жайылмалы эутиреоидты жемсауды барлық жағдайда нағыз патология немесе агрессивті емдік әрекетті қажет ететін жағдай деп қарастыруға болмайды. Бұл әсіресе жас балалардағ ҚБ көлемі өлшемдерінің, әлі де талқылау үстінде екендігімен байланысты.

 

Эпидемиологиясы

Таралуы йод тапшылығының айқындылығына тәуелді. Мысалы, жеңіл дәрежедегі йод тапшылығы орнаған аймақтарда эутиреоидты жемсаудың халық арасында таралу жиілігі 10% болса, ал ауыр дәрежедегі йод тапшылығы көрініс берген аймақтарда бұл көрсеткіш 100%-ға жетеді. Кейбір аймақтарда жанама түрде бірқатар зобогенді түрткілер айтарлықтай маңыздылыққа ие болады (африка мемлекеттерінде тағамға қосу мақсатында пайдаланатын құрамында тапиока және маниока бар тиоционаттар).

 

Клиникалық көрінісі

Сирек дамиды, тек ұлғайған ҚБ-і әсерінен дамыған компрессиялы синдроммен көрінеді. Кейде науқастар мойнын аймағындағы жағымсыз сезімге шағымданады, бір жағынан мұндай шағымдар ҚБ-дің патологиясымен сирек жағдайларда ғана байланысты болады. Көзге көрінетін жемсау косметикалық мәселеге айналуына байланысты, науқастар жиі эндокринологқа қаралады.

 

Диагностикасы

Пальпациялағанда жемсау анықталған науқастарға ҚБ көлемін анықтау мақсатында УДЗ, сонымен қатар ҚБ қызметінің бұзылысын жоққа шығару мақсатында ТТГ деңгейін анықтау тағайындалады. Қалыпты жағдайда әйел адамдарда ҚБ көлемі 18 мл-ден аспайды, ал ер адамдарда— 25 мл. Жайылмалы эутиреоидты жемсауда без екі жақ бөлігінің ұлғаюы есебінен үлкейеді, бірақ науқаста ТТГ мөлшері қалыпты болады.

 

3.26 кесте. Жайылмалы эутиреоидты жемсау

 

Этиологиясы	Жиі себебі — йод тапшылығы, сирек басқадай сыртқы ортадағы зобогенді түрткілер (флавоноидтар, тиоцианаттар)
Патогенезі	Йодтың интратиреоидты қосылыстарының тежеуші әсерінің төмендеуі нәтижесінде тіндік өсу факторлары синтезінің қарқындауы әсерінен дамитын тироциттер гиперплазиясы
Эпидемиологиясы	Таралу жиілігі йод тапшылығының айқындылығына тәуелді: жеңіл йод тапшылығы дамыған аймақтарда халықтың 5–10%-да, ауыр йод тапшылығында 100%
Басты клиникалық көрінісі	Көрініс бермейді, сирек жағдайда без көлемінің ұлғаюы нәтижесінде компрессиялы синдром болады
Диагностикасы	ҚБ пальпациясы, УДЗ-сі, ТТГ деңгейін анықтау.
Салыстырмалы диагностикасы	Аутоиммунды тиреоидит (ТПО-АД деңгейінің жоғарылауы, УДЗ мәліметтері бойынша ҚБ гипоэхогенділігі, гипотиреоз); Грейвс ауруы (тиреотоксикоз, ЭОП); зобогенді түрткілердің әсері (тиреостатиктер, литий препараттарын қабылдау)
Емі	Йод препараттары (100–200 мкг калий йодиді), левотироксин препараттарымен супрессивті терапия, калий йодидпен және левотироксинмен кешенді терапия
Болжамы	Қолайлы, көптүйінді жемсау және ҚБ-дің функционалды автономиясы дамуы мүмкін (3.9.2.2 бөлімді қараңыз).

 

Салыстырмалы диагностикасы

Созылмалы АИТ ҚБ көлемінің ұлғаюымен өтеді (Хашимото жемсауы), бұл кезде УДЗ бездің сырқатына тән эхогендігінің өзгерісін көрсетеді,қан сарысуында ТПО-АД анықталады, ал гормональді зерттеу ҚБ гипофункциясын көрсетеді. Соңғысы маңызды белгілердің бірі болып табылмайды, бірақ диагностика үшін өте бағалы. ҚБ көлемінің ұлғаюымен дамитын көптеген аурулар оның қызметінің бұзылысымен ұштасады (Грейвс ауруы). Бірқатар жағдайларда ҚБ-дің ұлғаюы зобогенді препараттарды қабылдаудан дамиды (литий препараттары, амиодарон, тиреостатиктер).

 

Емі

Егде жастағы науқастарда қызметінің бұзылуынсыз ҚБ ұлғаюы барлық жағдайда терапияны қажет етпейді. Белсенді емдік шара жас науқастарға тағайындалады. Эндемиялық аймақтардағы науқастарда ең алдымен физиологиялық мөлшерлерде йод препараттары тағайындалады (күніне 100–200 мкг), нәтижесінде ҚБ көлемін динамикалық түрде бағалау жүргізіледі. Әдетте жарты жыл көлемінде ҚБ көлемі кішірейіп, қалыптасады. Егер қалпына келмеген жағдайда, левотироксин препараттарымен супрессивті терапия тағайындалады, кейде калий йодиді препараттарымен ұштастыруға болады. Бұл емнің басты мақсаты төмендеген ТТГ деңгейін ұстап тұру болып табылады, сондықтан препарат тәулігіне 75–150 мкг мөлшерде беріледі (3.28 сурет).

Осындай терапия көрінісінде науқастардың көпшілігінде ҚБ көлемі кішірейеді. Осыдан кейін науқасты калий йодиді препаратымен монотерапияға көшіру жөнінде сұрақ қозғалады, себебі супрессивті терапияның L-T4 ұзаққа созылуы күмәнді.

 

3.28 сурет. Жайылмалы эутиреоидты жемсауды емдеу

3.28сурет Диффузный эутиреоидный зоб- Жайылмалы эутиреоидты жемсау Йодид калия- Калий йодиді УЗИ ЩЖ через 6 мес- Қалқанша бездің УДЗ 6 айдан кейін Уменьшение или нормализация объема ЩЖ- ҚБ көлемінің кішіреюі немесе қалпына келуі Отсутствие уменьшения или дальнейшее увеличение объема железы- Бездің көлемінің кішіреймеуі немесе одан әрі үлкеюі Йодид калия+ L-T4 или монотерапия L-T4- Калий йодиді + L-T4 немесе L-T4 монотерапия

 

Болжамы

Қолайлы, көптеген жағдайларда көрсетілген емдік шаралардан кейін ҚБ көлемі қалпына келеді. Жеңіл йод жетіспейтін аймақтарда жайылмалы эутиреоидты жемсауды емдемеген күнде де үлкейіп, компрессиялы синдромға әкелуі екіталай; ал науқастардың кейбірінде түйіндер пайда болады, кейін ҚБ-дің функциональды автономиясы дамуы мүмкін (3.9.2.2 бөлімді қараңыз).

 

3.9.2.2. Қалқанша бездің функциональды автономиясы

ҚБ-дің функциональды автономиясы ҚБ (ФА)— сыртқы түрткілер болмай-ақ гипофиздің реттеуші әсерлеріне тәуелсіз тиреоидты гормондардың өндірілуі.

 

Этиологиясы

ФА даму себебіне жеңіл және орташа ауырлықтағы йод тапшылығы жағдайында ҚБ-дің созылмалы гиперстимуляциясы жатады. ФА дамуының басты этиологиялық себебі пролиферативті потенциалы бойынша ерекшелінетін тироциттердің микрогетерогенділігі болып табылады (3.27 кесте).

 

3.27 кесте. Қалқанша бездің функциональды автономиясы

 

Этиологиясы	Жеңіл және орташа йод тапшылығы кезінде тироциттердің пролиферативті микрогетерогенділігі көрінісінде дамитын ҚБ-дің созылмалы гиперстимуляциясы
Патогенезі	Тироциттердің автономды функционирленуі әкелетін белсендіруші мутациялар (ТТГ рецепторларының, аденилатциклаза каскадының α-субъбірлігінің)
Эпидемиологиясы	Йод тапшылығы бар аймақтарда тиреотоксикозбен таралу бойынша Грейвс ауруы бәсекеге түседі және егде адамдарда тиреотоксикоздың дамуына әкелетін басты себеп болып табылады. Қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақ тұрғындарында сирек көрініс береді
Басты клиникалық көрінісі	Тиреотоксикоздың симптоматикасы мен асқынулары; Ұзаққа созылған субклиникалық олигосимптомдыө ағым тән
Диагностикасы	ТТГ↓; Т4 және/немесе Т3 ↑; түйінді немесе көптүйінді жемсау; сцинтиграфиядағы «ыстық» түйіндер; ТТГ рецепторларына қарсы антиденелердің болмауы, эндокринді офтальмопатияның дамуы
Салыстырмалы диагностикасы	Грейвс ауруы, сирек жағдайда тиреотоксикозбен дамитын басқа да аурулар
Емі	^131I-пен терапия, хирургиялық ем (треоидэктомия).
Болжамы	Салыстырмалы кеш диагностикалау мен ұзақ субклиникалық ағымда сырқаттың өтуіне байланысты науқастарда диагнозды алдын ала растайтн асқынулар дамиды (жүрекшелер фибрилляциясы, стеопороз)

 

Патогенезі

ҚБ ФА патогенезінің сатылары төмендегі суретте 3.29. көрсетілген. Жеңіл және орташа йод тапшылығы жағдайында ҚБ үнемі созылмалы гиперстимуляция жағдайында болады, себебі ол гормондардың синтезіне қажетті субстраттың сыртқы ортадан жеткіліксіз мөлшерде түсуіне қарамастан ағзаны тиреоидты гормондармен қамтамасыз етеді. Осының нәтижесінде 1-сатыда тироциттердің гипертрофиясы әсерінен (3.27сурет) ҚБ-дің диффузды ұлғаюы көрініс береді (жайылмалы эутиреоидты жемсау). Тироциттердің түрлі пролиферативті потенциалға ие болуына байланысты, олардың бір бөлігі белсенді түрде бөліне бастайды да, түйіндердің түзілуіне әкеледі (көптүйінді эутиреоидты жемсау). Келесі сатыда ҚБ жасушаларының бір бөлігі (түйінді түзілістерді түзілетіндерден басқасы) автономды қызмет атқару қызметіне ие болып, қандайда бір реттеуші ықпалдардың әсерінсіз тиреоидты гормондарды өндіре бастайды. Мұның себебінің негізінде генетикалық аппарата репаративті үрдістер кешігуінен, бөлінуші жасушалардың соматикалық мутациясының белсенуі жатыр деп есептелінеді. Белсенді мутациялардың ішінде қазіргі таңда ТТГ рецепторлары генінің мутациясы сипатталған, бұл мутацияның нәтижесінде рецепторлардың конформациялық өзгеруінен олар тұрақты белсенді күйге ауысады. Сонымен қатар пострецепторлы аденилатциклаза каскадының α-субъбірлігін белсенді жағдайға әкелетін мутацияға да сипаттама берілген. Аталған екі мутацияның нәтижесінде де өзгерген тиреоциттерден тиреоидты гормондар өндірілуінің тұрақты белсенділігі дамиды.

 

3.29 сурет. Қалқанша бездің функциональды автономиясының патогенезі (йод тапшылықты жемсау ағымының сатылары)

3.29 сурет Основные этапы- Негізгі сатылары Заболевания- Ауру Норма- Норма Диффузный эутиреоидный зоб- Жайылмалы эутиреоидты жемсау Многоузловой эутиреоидный зоб- Көптүйінді эутиреоидты жемсау Многоузловой эутиреоидный зоб (горячие узлы)- Көптүйінді эутиреоидты жемсау («ыстық» түйіндер) Многоузловой токсический зоб- Көп түйінді уытты жемсау

 

Аталған үрдістердің нәтижесінде ҚБ-де алдымен «ыстық түйіндер» дамиды, кейін автономды жасушалардың саны белгілі бір табалдырық деңгейінен асқанда алғашында субклиникалық, сосын манифесті тиреотоксикоз барлық өзінің симптоматикасымен көрініс береді.

ФА толық қалыптасу үрдісі көптеген жылдар, яғни онжылдар бойы дамиды, осыған орай ол жасы 60-тан жоғары егде науқастарда басталады. ГА-мен салыстырғанда функциональды автономия кезіндегі тиреотоксикоздың патогенетикалық ерекшелігі оның ұзақ субклиникалық ағымды болуы мен нағыз тиреотоксикоздың олигосимптомды басталуында.

 

Эпидемиологиясы

Йод тапшылығы бар аймақтарда ФА тиреотоксикоздың таралу себебі бойынша Грейвс ауруымен бәсекеге түседі. Қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақ тұрғындарында сирек көрініс береді. ФА-ның патогенезінің ерекшелігі - оның егде жастағы науқастарда дамуы. Егде адамдар арасында йод тапшылықты аймақтарда ФА тиреотоксикоздың дамуына әкелетін негізгі клиникалық себеп болып табылады.

 

Клиникалық көрінісі

Тиреотоксикоз синдромы мен оның асқынуларымен анықталады. Жалпы алғанда симптоматикасы Грейвс ауруымен ұқсас. Басты ерекшелігі эндокринді офтальмопатияның болмауы, сонымен егде жастағыларда олиго- немесе моносимптомды ағымда өтуі болып табылады. Науқастардың басым көпшілігі бұрын қызметі бұзылмаған ҚБ-інде түйінді түзілістердің болғанын айтады. Алдынғы орынға тәбеттің төмендеуі, арықтау, бұлшықет әлсіздігі, субфебрилитет секілді симптомдар шығады. Кейде ФА жүрек ырғағының бұзылуымен басталады, бұл патогенетикалық тұрғыда онжылдар бойы субклиникалық түрде өткен тиретоксикозға байланысты болса керек.

 

Диагностикасы

Гормональды зерттеу нәтижесінде субклиникалық немесе манифесті тиреотоксикоз, ҚБ УДЗ-сі жиі көптүйінді, сирек түйінді жемсау анықталады. ҚБ сцинтиграфиясы нәтижесі бойынша функциональды автономияның үш түрін ажыратуға болады: унифокальды (түйінді уытты жемсау; 3.9 в сурет), мультифокальды (көптүйінді уытты жемсау; 3.30 а сурет) және диссеминирленген (3.30 б сурет).

Бірінші және екінші варианты «ыстық» түйіндердің санымен ерекшеленеді. Соңғысы, салыстырмалы сирек дамиды, ҚБ-де клиникалық маңызды түйіндер анықталмайды, гипераккумуляция аймағы 99mTc УДЗ-мен анықталған түйінді түзілістерге сай келмейді. ФА-ның бұл түрін Грейвс ауруымен салыстырмалы диагностикалау өте қиын.

 

3.30 сурет. Функциональды автономия кезіндегі ҚБ сцинтиграфиясы: а) мультифокальды автономия (көптүйінді уытты жемсау); б) диссеминирленген автономия

 

Салыстырмалы диагностикасы

Жиі ФА мен Грейвс (ГА) ауруымен салыстырмалы даигностика жүргізіледі, себебі деструктивті тиреотоксикозбен көрініс беретін сырқаттарды ҚБ сцинтиграфиясы мәліметтері бойынша тез ажыратуға болады. ФА мен ГА-ның салыстырмалы диагностикасының қағидалары төмендегі 3.28 кестеде көрсетілген.

 

3.28 кесте. Қалқанша бездің функциональды автономиясы мен Грейвс ауруының салыстырмалы диагностикасы

 

Грейвс ауруы	ҚБ-дің функционалды автономиясы
Аутоиммунды ауру	Йод тапшылығы аурулар
Жайылмалы жемсау	Көптүйінді жемсау
Жас жас шамасы	Егде жас шамасы
Қысқа анамнез	Анамнезінде эутиреоидты жемсау
Эндокринді офтальмопатия	Дамымайды
Манифестті клиника	Олиго- немесе моносимптомды ағым
ТТГ рецепторларына қарсы антиденелер	Анықталмайды
99mTc диффузды қармау	«Ыстық» түйіндер
Науқастардың 15–30 %-да тиреостатикалық терапия курсынан кейін ремиссия дамиды	Консервативті терапия преспективті емес

 

Емі

Егде жастағы науқастарда функциональды автономия компенсация кезеңінде болса (қалыпты ТТГ деңгейінде дамитын «ыстық» түйіндер) белсенді түрде бақылау әдісі тиімді. Манифестацияланған тиреотоксикоз кезінде тиреостатикалық терапия ҚБ-дің уақытша тосқауылы мен эутиреозға қол жеткізу мақсатында ғана тағайындалады, себебі тиреостатиктерді қабылдауды тоқтату қабылдау ұзақтығына қарамастан тиреотоксикоздың қайталауына әкеледі. ФА-ны емдеудің таңдамалы түрі ¹³¹I-пен терапия болып табылады. Альтернатива ретінде тиреостатиктерді (тиамазол, пропилтиоурацил) қабылдап, эутиреозға қол жеткізгеннен соң тиреоидэктомияны орындау болып табылады.

 

3.1 сурет. Ана мен ұрықтың қалқанша безінде тироксин өндіруі мен орталық жүйке жүйесі дамуының негізгі сатылары

 

3.31 сурет Недели внутриутробного развития- Құрсақ ішінде даму апталары Роды- Босану Глаза- Көз Мозолистое тело- Мүйізгек дене Субарахноидальные пути- Мидың жұқа қабығы астындағы жолдар Полосатое тело-Жолақ дене Кора головного мозга- Ми қыртысы Улитка- Құлақ ішіндегі иірім Т4 матери- Анасының Т4 Т4 плода- Ұрықтың Т4 Миелинизация- Миелиндену Мозжечок- Мишық Зубчатый гипокамп- Тісті гипокамп

 

Болжамы

Ұзақ уақытқа созылған субклиникалық ағымдағы ФА-мен сырқаттанған науқастарда диагностика барысында остеопороз, жүрекшелер фибрилляциясы секілді асқынулар анықталуы мүмкін. Радикалды емдеуден кейін (¹³¹I-мен терапия) тиреоидты гормондармен орын басушы терапия көмегімен тұрақты эутиреоз сақталса науқастардың өмір сүру сапасы аздап қана зардап шегеді.

 

3.9.3. Йод тапшылығына байланысты психикалық және физикалық дамудың бұзылыстары

Этиологиясы

Тиреоидты гормондар орталық жүйке жүйесінің көптеген құрылымдарының адекватты дамуы үшін өте маңызды, ал ОЖЖ қалыптасуындағы бастапқы сатыларында оның жетіспешілігі тапшылық дәрежесіне байланысты ауыр психикалық ретардацияға (неврологиялық кретинизм) және басқада бұзылыстарға (интелектің шамалы төмендеуі) әкеледі (3.29кесте).

 

Патогенезі

Ұрықтың ҚБ Т4 гормонын құрсақ ішіндегі дамудың 15–18 аптасында ғана өндіре бастайды, ал бұл уақытқа дейін ұрықтың жүйке жүйесінің жетілуі анасының тиреоидты гормондарымен қамтамасыз етіледі (3.31сурет). Сондықтан жүкті әйелдерде Т4 өндірілуі жүктіліктің алғашқы аптасынан бастап шамамен 40%-ға артады.

Ауыр йод тапшылығы кезінде әйелдерде Т4 деңгейі жүктіліктің дамуына дейін де төмен болуы мүмкін, ал осы кезде жүктіліктің басталуы Т4 тапшылығын одан әрі ауырлатып, неврологиялық кретинизм деп аталатын ауыр бұзылыстарға әкеледі. Бұл кездегі психикалық бұзылыстар ұрықта өз Т4 гормонының жеткіліксіз өндірілуінен емес, жүктіліктің бірінші жартысында гормонның ауыр тапшылығына байланысты. Микседематозды кретинизм кезінде ұрықтың ҚБ-нің дамуында бұзылыстар болады және постнатальды дамиды, ал неврологиялық кретинизм кезінде нәрестенің ҚБ-нің қызметі бұзылмайды (3.6.2 бөлімді қараңыз). Неврологиялық кретинизм кезінде туа біткен гипотиреоздан айырмашылығы тиреоидты гормон препараттарымен жүргізілетін терапияның нәтижесі болмайды, себебі эмбриогенездің бастапқы сатыларында дамыған неврологиялық өзгерістер қайтымсыз.

Жеңіл йод тапшылығы кезінде әйелдерде тиреоидты гормондардың деңгейі жүктіліктен болмағанда ҚБ-дің жақсы компенсациясына байланысты қалыпты мөлшерде болады. Бірақ жүктілік кезінде тиреоидты гормондарға деген сұраныс артып, Т4 өндірілуі қажетті мөлшерге жетіңкіремей, дегенмен референсті көрсеткіштер шекарасынан шықпайды. Бұл феномен салыстырмалы гестациоялы гипотироксинемия терминімен сипатталады. Оның нәтижесінде нәрестеде ауыр олигофренияға жетпейтін шекаралық интеллектуалді дамудың бұзылыстары дамуы мүмкін.

 

Кесте 3.29. Йод тапшылығына байланысты дамитын психикалық және физикалық дамудың бұзылыстары

 

Этиологиясы	Ұрықтың жүйке жүйесінің қалыптасу сатысында ана тиреоидты гормондарының тапшылығы.
Патогенезі	Жүкті әйелде ауыр йод тапшылығы неврологяилық кретинизмнің дамуына әкеледі; жеңіл йод тапшылығы кезінде жүкті әйелде Т4 деңгейі қажетті көрсеткіштерге дейін жоғарыламауына (салыстырмалы гестационды гипотироксинемия) байланысты нәрестеде интеллектуалды дамуының төмендеу қаупі туады
Эпидемиологиясы	Әлемде шамамен 20 млн. адамда йод тапшылығы әсерінен ойлау қабілеті төмендеген
Басты клиникалық көріністері	Неврологиялық кретинизм: олигофрения, саңыраулық, қитарлық, спастикалық диплегия. Гипотиреоз дамымайды
Профилактикасы	Тағамға қолданылатын тұзды йодтау
Болжамы	Йод тапшылығы әсерінен дамыған неврологиялық және психикалық бұзылыстар қайтымсыз

 

Эпидемиологиясы

Әлемде шамамен 20 млн. адамда йод тапшылығы әсерінен ойлау қабілеті төмендеген. Жеңіл йод тапшылығының халықтың ойлау қабілетіне әсерін бағалау әрине қиындықтар тудырады, дегенмен жеңіл және орташа йод тапшылығы бар аймақтардағы балалар мен жасөспірімдердің интеллектуалды даму индексі (IQ) қалыпты мөлшерде йод қабылдайтын аймақтағы балалармен салыстырғанда 10%-ға төмен.

 

Клиникалық көріністері

Неврологиялық кретинизмнің басты көріністеріне олигофрения, саңыраулық, спастикалық диплегия немесе тетраплегия, қитарлық жатады. Гипотиреоз дамымайды. Науқас йод тапшы аймақта әрі қарай тұрақтайтына орай жемсау көрініс береді.

 

Диагностикасы

Неврологиялық кретинизм ауыр йод тапшылығы дамыған аймақтарда тұратын және туылған науқастарда көрініс беретін типті белгілергі негізделе диагностикаланады.

 

Салыстырмалы диагностикасы

Басқадай себептерден дамыған олигофрения көрініс берген неврологиялық кретинизммен жүргізіледі.

 

Профилактикасы

БДДҰ ұсынғандай, өз әсерлігін көрсеткен жалпылама йод тапшылығының профилактикасы болып тағамға қосатын тұзды йодтау табылады. Жүкті және емізтін әйелдерде жеке йод профилактикасы ретінде физиологиялық мөлшерде қосымша йодты (калий йодит 150–200 мкг/тәу.) қабылдау тағайындалады.

 

Болжамы

Йод тапшылығы әсерінен дамыған неврологиялық және психикалық бұзылыстар қайтымсыз.

 

АМИОДАРОН-ИНДУЦИРЛЕГЕН

ТИРЕОПАТИЯЛАР

Амиодарон (кордарон) кең көлемді аритмияға қарсы нәтижесі жақсы дәрі ретінде, кейде таңдау дәрісі ретінде қолданылатын, осыған қарамастан ҚБ патологиясы мен тиреоидты гормондардың метаболизмінде бірқатар өзгерістер туғызатын дәрілік зат (3.30 кесте).

 

Этиологиясы

Амиодарон құрамында үлкен мөлшерде йоды (жалпы салмағының 39%-ы) бар, құрылымы бойынша Т4 молекуласына ұқсас бензофуран туындысы. Амиодаронды қабылдау кезінде ағзаға күн сайын 7–21 г йод түседі (йодқа деген физиологиялық сұраныс шамамен 200 мкг). Амиодарон көп мөлшерде май тіндері мен бауырда жиналады, оның ағзадан жартылай шығару уақыты оршама алғанда 53 күннен артық, осыған орай амиодарон-индуцирлеген тиреопатиялар препарат қабылдауды тоқтатқаннан көп уақыттан кейін дамуы мүмкін.

 

Патогенезі

Амиодарон барлық деңгейде тиреоидты гормондардың алмасуы мен реттелуіне қатысады. 2 типті дейодиназа жұмысын бәсеңдетіп, ол гипофиз тиротропоциттерінде Т4-тің Т3-ке конверсиясын бұзады, нәтижесінде тиреоидты гормондарға гипофиздің сезімталдылығы төмендейді. Осыған орай, амидарон қабылдайтын науқастарда терапияның бастапқы кезеңінде қалыпты тиреоидты гормондардың (эутиреоидты гипертиротропинемия) деңгейіне қарамастан ТТГ мөлшері жоғары болады. Амиодарон-индуцирлеген тиреотоксикоз үлкен клиникалық мәселе болып табылады және бұл патологияның екі түрін ажыратады.

 

3.30 кесте. Амиодарон-индуцирлеген тиреопатиялар

 

Этиологиясы	Амидарон құрамында көп мөлшерде йод бар және ол құрылысы бойынша тироксин молекуласына өте ұқсас
Патогенезі	Йод-индуцирлеген тиреотоксикоз, препараттың тура тироциттерге уытты әсер етуі, АИТ үдемелі түрде өршітеді
Эпидемиологиясы	Амиодарон қабылдайтын науқастардың 30–50%-да дамиды
Басты клиникалық көрінісі	Тиреотоксикоз немесе гипотиреоз симптоматикасы, жиі симптомсыз ағым тән
Диагностикасы	ҚБ қызметін бағалау, ҚБ сцинтиграфиясы
Салыстырмалы диагностикасы	Эутиреоидты гипертиротропинемия vs., шынайы гипотиреоз; 1 vs. 2 типті тиреотоксикоз, тиреотоксикозбен өтетін басқа аурулар
Емі	Амиодарон қабылдау көрінісінде қалыпты Т4 мөлшерінде ТТГ деңгейінің жоғарылауы емді қажет етпейді; гипотиреоз кезінде орынбасушы терапия тағайындалады. Тиреотоксикоздың 1 типі — тиреостатиктер, ^131I-пен терапия немесе эутиреозға қол жеткізгеннен кейін тиреоидэктомия; тиреотоксикоздың 2 типі— глюкокортикоидтар, әсері ұзақ уақыт бойы болмағанда және рецидив кезінде — тиреоидэктомия
Болжамы	Қолайлы

 

Амиодарон-индуцирлеген тиреотоксикоздың 1 типі (АмИТ-1) ағаза көп мөлшерде йод түскеннен дамиды, яғни йод-индуцирлеген тиреотоксикоз жөнінде сөз қозғалып отыр. Ол көптүйінді жемсау және ҚБ-дің функциональды автономиясы көрінісінде дамиды немесе ГА манифестациясын индукциялау нәтижесінде көрініс береді.

Амиодарон-индуцирлеген тиреотоксикоздың 2 типі (АмИТ-2) жиі кездеседі және амиодаронның тироциттерге тура уытты әсер етуінен дамиды, нәтижесінде сатылы ағымды деструктивті тиреотоксикозбен спецификалық тиреоидит анықталады. Амиодаронды қабылдау нәтижесінде гипотиреоз дамуы мүмкін, себебі ТПО-АД тасымалдаушысы болып табылатын әйелдерде жиі көрініс береді, яғни йод артықшылығынан АИТ үдемелі дамиды.

 

Эпидемиологиясы

ҚБ жағынан қандайда бір өзгерістер амиодарон қабылдайтын науқастардың 30–50%-да дамиды. Жиі белсенді емдік шараларлы қажет етпейтін эутиреоидты гипертиротропинемия жөнінде сөз қозғалады. Қалыпты немесе йодты шектен тыс артық қабылдайтын аймақтарда жиі амиодарон-индуцирлеген гипотиреоз, ал йод тапшы аймақтарда жиі — амиодарон-индуцирлеген тиреотоксикоз дамиды.

 

Клиникалық көріністері

ҚБ-дің функционалдық жағдайымен анықталады. Әдетте гипотиреоз ешқандай спецификалық клиникалық көріністерге ие болмайды және амиодаронды қабылдау көрінісінде ҚБ қызметін динамикалық бақылау үрдісі барысында анықталады. АмИТ-2 жиі клиникалық көрінісі солғын болады, осыған орай амиодаронды қабылдау көрінісінде тиреотоксикоздың жүрек-қантамырлық симптоматикасы жойылады. Бұл кезде алғашқы орынға дене салмағының азаюы, бұлшықеттік әлсіздік шығады. Амиодарон қабылдайтын науқастардың 80%-да ҚБ қызметіне тәуелсіз тәбет төмендейді. Сирек дамитын АмИТ-1 клиникалық көрінісі айқын.

 

Диагностикасы

Амиодарон қабылдайтын науқастарда ҚБ қызметін бағалау әрбір 6 ай сайын жүргізіледі, нәтижесінде ҚБ қызметінің өзгерістері дамиды. Амиодарон-индуцирлеген тиреопатия препаратты қабылдауды тоқтанқаннан бірнеше жылдардан кейін дамуы мүмкін, сондықтан тиреотоксикозбен науқастардың барлығынан анамнезді мұқият жинау қажет. Ерекше назарға жүрек аритмиясы көрініс берген егде жастағы науқастар ие болады. Науқаста тиреотоксикоз анықталғаннан кейін ҚБ сцинтиграфиясы жүргізіледі, бұл АмИТ-1 мен АмИТ-2 салыстырмалы диагностикалауға мүмкіндік береді (кесте 3.29). Парадоксальды солғын клиникалық көрініс кезінде соңғысына бос Т4 деңгейінің 60–80 пмоль/л (қалыпты жағдайда 11–21 пмоль/л) дейін жоғарылауы тән. Бұл кезде бос Т3 деңгейі Т4-тен оның конверсиясының бұзылуы нәтижесінде жоғарылайды.

Салыстырмалы диагностикасы

Амиодаронды қабылдау барысында жиі эутиреоидты гипертиротропинемия дамиды, оған қалыпты Т4 деңгейінде ТТГ мөлшерінің жоғарылауы тән. Амиодаронмен индуцирленген гипотиреоз кезінде орынбасушы терапияның тағайындалуын талап ететін Т4 мөлшерінің төмендеуі анықталады. АмИТ-1 мен АмИТ-2 салыстырмалы диагностикасы ҚБ сцинтиграфиясы мәліметтеріне негізделеді (3.31 кесте).

 

3.31 кесте. Амиодарон-индуцирлеген тиреотоксикоз түрлерінің салыстырмалы диагностикасы

 

	АмИТ-1	АмИТ-2
Патогенезі	Йод-индуцирлеген	Деструктивті
Клиникалық көрінісі	Жиі айқын	Жиі солғын
Жемсау	Жиі көптүйінді	Анықталмайды
99mTc қармау	Жоғарылаған	Төмендеген
Тиреоглобулин	Қалыпты мөлшерде немесе сәл жоғарылаған	Сәл жоғарылаған
Доплерография мәліметтері бойынша қанайналым	Жоғарылаған	Төмендеген

 

Емі

Эутиреоидты гипертиротропинемия емді қажет етпейді. Манифестті гипотиреоз (ТТГ↑, Т4↓) кезінде L-T4 орынбасушы терапия тағайындалады. Амиодарон қабылдауды доғарту қажет. Бірақ бірқатар жағдайларда мұны орындау мүмкін емес, себебі препаратты қабылдауды тоқтату қарыншалық аритмияның дамуына әкелуі мүмкін. Сондықтан бұл жағдай радикалды шешімді талап етеді (¹³¹I-пен терапия, тиреоидэктомия). Амиодаронды қабылдауды жақын аралықта тоқтату ҚБ ауруының клиникалық ағымына еш әсер етпейді, себебі бұл препараттың ағзадан жартылай шығару уақыты өте ұзақ және ағзада өте көп мөлшерде жиналады (әсіресе, семіздік дамыған науқастарда). АмИТ-1 емдеу әдісі нақты клиникалық жағдайға тәуелді таңдалады, бірақ кез келген жағдайда алғашқы сатыда тиреостатикалық дәрілер (тиамазол 30–40 мг/тәу) тағайындалады, себебі олардың көрінісінде эутиреозға қол жеткізуге болады. Кейінірек науқасқа ¹³¹I-пен терапия немесе тиреоидэктомия тағайындалады. АмИТ-2 емдеу өте қиын мәселе, себебі деструктивті тиреотоксикоз кезінде тиростатикалық терапия әсерсіз және көрсетілмеген. Мөлшерін біртіндеп төмендетумен 8–12 апта бойы глюкокортикоидтар тағайындалады (преднизолон 30–60 мг/тәу per os) және оның көрінісінде ғана эутиреоидты жағдай орнайды. Науқастардың жартысында тиреотоксикоз рецидиві дамуы мүмкін. Егер АмИТ-2 созылмалы рецидивті сипатқа ие болса, тиреотоксикалық кардиомиопатия, переднизолонның жоғары мөлшері көрінісінде медикаментозды Кушинг синдромы дамиды да, науқасқа тиреоидэктомия тағайындалады. Бірақ АмИТ-2-мен сырқаттанған науқастардың жартысында деструктивті тиреоидиттердегідей транзиторлы гипотиреоидты кезең дамып, уақытша L-T4-пен орынбасушы терапияны талап етеді.

 

Болжамы

Басым жағдайда болжамы әсіресе, амиодаронмен емді толығымен тоқтатқанда қолайлы. АмИТ-1 өте сирек дамиды, оның болжамы көптүйінді жемсау мен ГА-нан ешқандай ерекшелігі жоқ. АмИТ-2 жалғыз эпизодпен аяқталады, болжамы созылмалы рецидивінде қолайлы (тиреоидэктомия жүргізу қажеттігі).

 

3.11. ҚАЛҚАНША БЕЗДІҢ ОБЫРЫ

ҚБ қатерлі ісігі тиреоидты эпителий жасушаларынан дамиды (фолликулярлы, парафолликулярлы). Қалқанша бездің обыры (ҚБО) өте сирек сырқат болып табылады. Басым жағдайда сөз жоғары дифференцирленген ҚБО жөнінде айтылады, оның кешенді емі салыстырмалы түрде кеш сатылардың өзінде науқастардың жоғарғы өлім көрсеткіші мен қанағатты өмір сапасын қамтамасыз етеді.

 

Этиологиясы

Басым жағдайда белгісіз. Жиі радиациялы түрткі талқыланады. Сыртқы радиацияның ҚБО тудыруы жөніндегі мәліметтер нақты емес. ¹³¹I-т34 диагностикалық және терапевтік мөлшері ҚБО индуцирлеуі жөніндегі мәліметте